新安医家孙一奎月经病证治探微

郑宏杰，李 赟

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）

孙一奎，安徽休宁县人，字文垣，号东宿，师从汪机弟子黄古谭，是明代著名新安医家，创“三焦相火说”“命门动气说”。其医学理论和临床经验收录于《赤水玄珠》三十卷、《医旨续余》两卷及《孙氏医案》五卷，其著作涉及内科、伤寒、妇科、儿科、外科等多个领域。

月经病是以月经的周期、经期、经量异常为主症，或于经断前后，或伴随月经周期出现明显症状为特征的疾病，是妇科的常见病之一，被列为妇科疾病之首［1］。因其病因病机较为复杂，故对其治疗重在治本调经，并依据标本缓急确定治疗细则。孙一奎对月经病的论述颇具特色，引各家学说，博采众方，于《赤水玄珠》专列调经门详述之。笔者不揣浅陋，就孙一奎著作中经病论治特色分析如下。

1 固本培元

孙氏对于月经病的阐述极重溯源《内经》《难经》之理，擅采众家之长［2］。《难经·三十九难》云：“肾有两脏也，其左为肾，右为命门。命门者……男子以藏精，女子以系胞。其气与肾通。”［3］又《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·奇病论》云“胞络者，系于肾”，均论述了肾的主要生理功能是藏精、施泄精气，是人体生命活动的原动力。月经产生的物质基础是血，故妇人以血为基本，在先天之本肾的主导下，天癸日渐成熟，冲任二脉汇集各脏腑之血聚于胞脏，既孕则血聚胞脏以养胎，未孕则化为月经依时而下。孙氏引《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”于《赤水玄珠·调经门》曰：“然冲为血海，任主胞胎，二脉流通，经血渐盈，应时而下，常以三旬一见，以像月盈则亏也。”［4］434强调月经的产生与肾、天癸、冲任气血的联系，其机制是以肾为主导，肾精肾气充盛，产生天癸，气血充盈，为胞宫的行经提供物质基础，经水才能应月而下。孙氏指出“肾水绝，则木气不荣，而四肢干痿”［4］440，患者“若肾精亏损，阴虚发热，月经不调，或崩漏带下……宜用六味地黄丸”［4］433。因此，治疗上多用甘温之补虚药，温补下元，以助脾肾阳气生发［5］。

孙氏曰“若脾胃虚弱，不能饮食，荣卫不足，月经不行……或带下崩漏。血不流行，则成瘕症”，指出了脾胃虚弱是导致月经病的重要原因。脾胃同属中土，为人体的后天之本，主食物的受盛、消化及水谷精微的吸收与输布，同时肾气的充盛亦有赖于脾胃精气的供养，胃中水谷充盛，气血化源充足，则冲任二脉气血充沛，经血方能适时而下。若脾胃虚弱或受损，气血失去化源，则无血可下，亦或脾气虚弱，摄血无力，经血不固而暴下为崩。由此，孙氏提出了血“皆统摄于脾，补脾和胃，血自生矣”的思想，多次引用李东垣、洁古、薛立斋之言，对脾胃的重视在一定程度上是受到他们的影响［6］。孙氏又指出朱丹溪辨治血证多用滋阴降火的方法，导致血证治疗过用寒凉，而寒凉易损伤身体正气［7］。对于脾胃虚损的患者，孙氏强调应慎用苦寒辛散之剂，饮食亦是如此。笔者认为孙氏重视补土培中可能与时医滥用苦寒之剂有关，可见其补偏救弊之功。

孙氏论治经病多从脾胃出发，配补益脾胃之法，治脾以养血、补血或摄血，方选四物汤、卫生汤、五补丸、调胃承气汤等，常用熟地黄、牛膝、茯苓、当归、白芍、黄芪等药配伍填补精血，曾治一“月事不来者，胞脉闭也……后服局中五补丸，后以卫生汤，治脾养血也”［4］439。于《赤水玄珠·崩》曰：“血脱益气，古人之法也。先补胃气，以助生长，故曰阳生阴长。诸甘药为之先务……故先理胃气，人身之内，内谷为宝。”［4］445孙氏治疗崩漏多用四物汤、益胃升阳汤之类以升阳益气，补脾胃之气以统摄经血，使血循其道，不致妄行。

2 气血同治

月经的主要成分是血，孙氏引《经效产宝》曰“妇人以血为基本，苟能勤于调护，则血气宣行，其神自清，月水为期，血凝成孕”［4］435，又引朱丹溪言“血为气之配，气热即热，气寒即寒，气升则升，气降即降，气凝则凝，气滞则滞，气清则清，气浊即浊”［4］435，阐明气与血之间的关系，即血的运行离不开气的推动，气又有赖于血的滋养，“血气和平则乐有子，和则阴阳不争，月水以时下也”［4］435即是如此，只有血气调和月经才能如期而至［8］。又引汪机言“况人于日用之间，不免劳则气耗，悲则气消，恐则气下，怒则气上，思则气结，喜则气缓。凡此数伤，皆伤气也”，指出妇人平素劳逸失度，易气机耗损或气机错乱，发展成为月经病［8］。孙氏认为冲任虚损，血海不充，或血海虚寒，则经水减少；血虚烦热，迫血妄行，或劳伤血气，血失统摄，则经水过多；经期过后肚腹疼痛，属气血俱虚；月经未至而先腹痛，乃血实之故［4］436。

临证之时，孙氏擅用古方治疗气血失调所致月经病。孙氏治患者属于“冲任虚损，月水不调，脐腹绞痛”，选方四物汤，药用当归、川芎、白芍、熟地黄以滋养气血，调理冲任；因“劳伤血气，月水过多，淋沥不断”，方选胶艾汤，药用阿胶、川芎、炙甘草、当归、艾叶、熟地黄、白术之属以温中散寒、补气养血［4］436。孙氏治一妇人，“年逾五十，月汛当止不止，来且甚多，遍身皆疼……”［4］793辨证属气虚血热证，气虚则血失统摄，血热则迫血妄行，故来时量多，投以白芍、当归、人参、蒲黄、五灵脂、侧柏叶（炒黑），四剂诸症悉减，药简效专，收效甚佳。又有一妇人，脉弦而大，形体肥胖，初夏感觉倦怠，行经时月经量多。孙氏认为此患者属体质较差，气不足以摄血，因而行经时量多，药用黄芪、人参、陈皮、白术、炙甘草之类以补气摄血［4］437。

3 调畅情志

孙氏重视情志在月经病发病过程中的重要地位，在《赤水玄珠》中言：“若室女童男，积想在心，思虑过度，多致劳损。男子即神色消散，女子即月水先闭。且心病即不能养脾，故不嗜食。脾虚即金亏，故发嗽。肾水绝，则木气不荣，而四肢干痿，故多怒，鬓发焦，筋骨痿……苟或自能改易心志，用药扶持，庶可保生。”［4］440又因为脾胃主气血之生化，肝脏主藏血，且肝喜条达舒畅，若肝木过旺则反侮脾土，肝脾相兼为病，气血运行不畅而导致月经病。

孙氏告诫妇人，“若遇经行，最宜谨慎”［4］434，应注意调和情志，并指出行经时情志不畅可能产生的疾病：“若经行恼怒劳役，则气血错乱，经脉不行，多致痨瘵等疾；若逆于头面肢体之间，则重痛不宁；若怒气伤肝，则头晕胁痛，呕血，而瘰疬痈疡；若经血内渗，则窍穴淋沥无已。”［4］434因此在临床治疗中，孙氏遇到因思虑过度，脾郁而经血化源不足，月经不能按期来潮的患者，主张采用的治法为“解开而补之”，方选归脾汤，药用白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣之属以滋其化源，则经血自生［4］440；因愤怒伤肝，气机涩滞逆乱，导致气不行则血行不畅而经血过少的患者，主张采用的治法为“和而补之”，方选加味逍遥散，药用炙甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、薄荷、生姜之属以和肝理气，气畅则血自行［4］440。

4 审因论治

孙氏在临证过程中发现患者的病情有时错综复杂，并非一脏一因导致，有时相兼为病，故应做到详查病因病机，审因论治，以免贻误病情。认为妇人经水不来的原因可能与以下几点有关：“或因醉饱入房，或因劳役过度，或因吐血失血，伤损肝脾”“脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰……病中消，胃热善食，渐瘦津液不生”“因劳心，心火上行，月事不来者，胞脉闭也。胸脉者属心而络胞中，今气上迫肺，心气不得下通”［4］439。孙氏认为若为各种原因所致肝脾受损，即应补益肝脾，经水化源充足，才能有血可下；若为脾胃病变引起，即应大补脾胃或泻胃之燥热，补益气血。引洁古言“女子月来不来者，先泻心火，血自下也”［4］439。《素问·阴阳别论篇》云“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，王启玄言“大肠胃热也，心脾受之，心主血，心病即血不流……脾病即味不化，味不化则精不足”［4］439，阐明了心肝脾肺四脏在月经病发病中的相兼性，有时相互影响导致经闭不行。若为肝脾损伤，则应调和肝脾，滋其化源，大补脾胃，方选归脾汤合逍遥散加减；若为胃热导致血海枯竭，则宜泻胃之燥热，补益气血，治以调胃承气汤之类，药用大黄、甘草、芒硝以泻热和胃，使燥热得解，胃气自和；若为心火上炎所致胞脉闭塞，则应安心补血泻火，用黄芩、黄连及“三和”之类，“三和”即四物汤、凉膈散、当归散三方合方，药用熟地黄、当归、白芍、川芎、芒硝、大黄、栀子、连翘、甘草、薄荷、竹叶之属以降心火，后服五补丸以补气养血，药用熟地黄、人参、牛膝、茯苓、地骨皮之属［4］439。

孙氏在痰证辨治上尤其推崇朱丹溪的治痰思想，引丹溪言“过期而淡色者，痰多也，芎归二味入二陈汤……肥人不及日数，而多痰者，乃血虚有热，本方加香附、南星、半夏、黄连、白术”［4］436，治月经后期而痰多的患者，用二陈汤加川芎、当归，治月经先期而血虚有热痰多的患者，用加味四物汤加香附、天南星、半夏、黄连、白术以健脾燥湿化痰，理气养血调经［9］。

5 结语

孙氏对于月经病的论述，极重溯源《内经》《难经》之理，又广引各家学说，其所用方药大都来自各家，但又师古不泥，灵活多变，有自己的发挥。孙氏在辨治过程中极其严谨，强调审因论治，灵活变通，不拘泥于一证一方，尤重脾肾阳气，擅长固本培元；重视气血充足调和对于女性的重要作用，立足妇人之本，做到气血同治；同时亦注重调畅情志，临证每多验效。孙氏作为明代著名医家，又是固本培元派的代表人物，其经病的论治思想在中医学术界有着不可忽视的价值［10］。因此，笔者认为对孙氏论治月经病的学术特色进行探析，能够丰富发展新安医学，亦能更好地指导月经病的诊治。