健康中国视角下安徽乡村医疗卫生服务体系高质量发展研究

赵晓芳

（蚌埠医学院，安徽 蚌埠 233000）

习近平总书记提出“没有全民健康，就没有全面小康”[1]，全民健康和全面小康的短板都在乡村地区，而乡村医疗卫生服务体系作为及时满足人们就医需求，守护民众健康的第一道防线，是推动健康中国建设的基础力量。近年来，国家投入巨大人力物力财力，大力推进基层医疗卫生服务体系建设，扭转了乡村医疗卫生服务体系总体较为薄弱的的局面，但是区域之间还存在发展不均衡的状况。安徽作为融入长三角一体化发展的中部地区在乡村医疗卫生服务体系建设上取得了长足的进步，但是依然面临着一些亟待突破的问题。本研究通过资料分析和问卷调查的方式，对近年来安徽省乡村医疗卫生服务体系发展状况进行总体分析，力图全面总结建设成就，深入剖析存在问题，为持续推进安徽省乡村医疗卫生服务体系高质量发展提供政策建议。

1 安徽省乡村医疗卫生服务体系建设基本情况

近年来安徽省坚持以人民为中心的发展思想，将深化医改作为推进健康安徽建设的强大动力，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务和全面脱贫、全面小康战略目标，以公平可及、群众受益为出发点和落脚点，大力推进乡村医疗卫生服务体系建设，在提升基层医疗设施网络，完善医务人员队伍结构、提升群众医疗服务获得感等重点领域和关键环节取得新突破，有效提高了解决基层群众看病难、看病贵问题的能力和水平。

1.1 乡村医疗卫生服务网络更加完善，服务的可及性进一步提高

2019年，安徽省加大财政投入保障力度，通过新建、改建、扩建、合建、设立临时医疗点等方式和手段，全面消除161个村卫生室空白点，并积极改善村卫生室基础设施条件，加强医疗设备和药品器材配备，最终使每个行政村都有1个标准化的卫生室，每个行政村卫生室至少有1名合格村医的全覆盖状态。据统计截至2020年底，安徽省全省1239个乡镇共设1356个乡镇卫生院，床位6.9万张，每千农村人口乡镇卫生院床位由2019年2.14张增加到2020年2.72张；全省共14427个行政村共设15710个村卫生室，与上年比较,村卫生室增加161个。全省乡镇和农村社区医疗卫生服务设施的全面覆盖，使农村居民就近就医成为可能，使得乡村居民接受医疗卫生服务的可及性进一步提高。

1.2 乡村医疗卫生人员队伍进一步壮大，人员结构持续优化

安徽省不断建立创新和完善乡村医疗卫生体系招人用人机制，推进乡村医疗卫生人才一体化管理，推出了乡村医疗卫生人才“县管乡用”和“乡聘村用”的创新机制，逐步建立双向流动机制，多措并举吸引了更多医疗卫生服务人才下沉到乡村地区。到2020年底，全省乡村卫生人员共有6.3万人，村卫生室人员达45245人，其中，执业(助理)医师12454人、注册护士2015人、乡村医生和卫生员30776人。目前，安徽省平均每村卫生室人员为2.9人，每千农村人口乡镇卫生院人员由1.97人增加到2.47人。与此同时，随着近年来新招收的乡村医疗卫生服务人员整体素质的提升和对原有人员的培训教育，乡村医疗卫生工作人员的学历、职称、专业结构也得到了进一步的优化。

1.3 乡村医疗卫生服务内涵和水平进一步丰富和提高，群众的获得感持续提升

近年来，安徽省大力推进村卫生室标准化建设，标准化卫生室要求“六室”齐全，具体包括全科诊室暨中医诊室、观察室、治疗暨准备室、健康宣教室、药房和观察室，同时要求各功能室功能完备，制度健全，环境干净整洁。这些功能室的设立也为乡村医生开展多样化的服务提供了基础，包括家庭医生签约服务、慢性病防治、中医预防服务等新式服务。目前，安徽省全省106个县（市、区）全部实行基本公共卫生服务及家庭医生签约服务“两卡制”，50个县（市、区）完成“智医助理”建设，31个贫困县全部使用电子健康档案代替了纸质健康档案。设施的完善和服务升级丰富了乡村医疗卫生服务的内涵，提升了村卫生室医疗服务能力，有效满足了农村群众“小病不出村”的医疗需求，使群众的医疗服务获得感不断提升。

1.4 乡村医疗卫生服务制度不断完善，健康守门人的积极性不断增强

安徽省积极推动落实《安徽省村卫生室管理实施办法》《乡村医生从业管理条例》，实现村卫生室人员、业务、财务、药械和绩效考核管理“五统一”。在此基础上，不断强化目标管理制度，建立制度化的季度一考核规章对乡村基本医疗卫生服务进行规范化目标考核，在考核指标设置上坚持质量与效率并重，把服务数量、质量和群众满意度等作为主要指标，把考核结果作为绩效发放的主要依据，坚持奖优罚劣，形成了“劳有所得、多劳多得”的公平公正的工作环境，进一步完善了对乡村医生的激励约束机制，激发了广大乡村医生的工作积极性，使乡村医疗卫生服务体系的作用得到更有效发挥。

同时可以看到，基层医疗卫生健康工作在整体的全局工作中还是短板弱项，与积极应对人口老龄化，全面推进健康中国建设，全面推进乡村振兴等国家战略的新形势新要求，还存在一定的差距，亟需通过体制机制的创新提升其综合服务能力。

2 乡村医生与村民双重视角下的安徽乡村医疗服务体系

2.1 对象与方法

2.1.1 调查对象

2021年暑期我们团队对安徽省内12个市的152位乡村医生，968位乡村居民进行了深入调研。此次调研活动包括问卷调查和个人访谈。

2.1.2 调研方法

我们根据相关政策性文件，在参阅大量文献资料基础上，结合安徽省乡村医生和村民的具体情况分别设计了调查问卷及访谈提纲。团队成员对安徽省内12个市的152位乡村医生、968位乡村居民进行问卷调查和深入访谈，本次调查采取随机抽样调查的方式。乡村医生的调查问卷内容包括学历、技术资质、薪资待遇、具体工作、服务困境、职业规划等内容，村民的调查问卷内容包括年龄、收入情况、看病开销、就医意愿、对服务的满意度等。共发放调查问卷1022份，收回1022份，其中有效问卷1020份。通过对访谈记录和问卷的调查数据进行分析，了解乡村医生和村民眼中乡村医疗卫生体系的真实发展情况和存在问题。

2.2 结果反馈

2.2.1 安徽省乡村医生对乡村医疗卫生体系的信息反馈

通过对此次调查问卷数据的处理分析，我们发现，安徽省内乡村医生学历多为专科及以下学历水平，拥有高学历的村医所占比重较小，在执业资格上仅有6.6%的村医具有执业医师资质，73.7%的村医只有乡村医生上岗证，通过访谈，我们了解到目前大多数安徽省内的村医都在积极准备执业助理医师资格考试，希望进一步提高自身的职业素养。在收入的满意度方面，只有16.4%的安徽省村医表示对收入满意，反映出安徽村医的收入水平还有待提高；在对基层医疗卫生服务环境的满意度上，仅有19.1%的村医对工作环境比较满意，这也从侧面显示出安徽省村医的服务工作环境还不够完善。在是否受到常规化培训以及公共卫生应急防控培训的数据对比中，38.2%的安徽省乡村医生平均每年接受的培训少于一周，说明安徽省对村医的常规化培训以及公共卫生应急防控培训还不太充分。在影响自身工作的主要因素选择上，31.6%的村医认为硬件设备的落后影响了工作效果，19.7%的村医认为自身医术也会影响工作效果，23.0%的村医认为发展空间受限会影响自身工作积极性，25.7%的村医认为薪酬待遇会影响工作的动力。可以看出，在硬件设施、自身医术、发展空间和薪酬待遇方面都存在相应的短板，制约了安徽省乡村医生的工作效果和积极性。

2.2 安徽乡村居民对乡村医疗卫生服务体系的信息反馈

从对安徽乡村居民的调查来看，可以发现安徽乡村居民最常就医方式首选村卫生室，占比47%，其次是乡镇医院占比21.2%；在村医及相关医护人员对居民治疗及用药的方式上，45.4%的居民认为主要是中西医结合，说明乡村地区既保留很多赤脚医生的传统又吸纳了现代医学技术；在对村卫生室的就医环境的满意程度上，65.5%的居民认为比较满意，在对村医诊疗服务的满意程度上，61.5%的居民认为比较满意，这两个数据显示了村级医疗设施环境和村医的服务基本上能获得当地民众的认可。相比于去大医院看病，乡村居民认为在基层看病（村卫生室、乡镇卫生院等）能节省时间（27.2%），医生都认识更安心（47.1%），更加省钱（25.7%），说明乡村医生嵌入熟人社区的独特优势增强了村民对他们的认同，“相对于乡镇卫生院甚至其他医疗机构，村医同村民的诊疗关系中有更多的信任优势”[2]；目前在村里看病难，难在何处的选择上，38.8%的民众认为村医的看病能力一般，42.7%的民众认为医疗设备落后，而对所在村庄的医疗设施、就医情况哪些最需要改善这一问题上，52.6%的民众认为需要提高医护人员专业性，31.1%的民众认为应该增加医疗设施。

表1 152名乡村医生对乡村医疗卫生服务的反馈情况

3 讨论与建议

从医生和民众双重视角的信息反馈中可以看出，村卫生室对乡村居民来说具有更好的可及性，更大的便捷性和更高的经济性，但在目前的条件和资源限制下，安徽省乡村医疗卫生体系还存在不同层次的问题，需要通过针对性的改进措施助推乡村医疗卫生体系更好发挥其优势。

3.1 安徽省乡村医疗卫生体系发展面临的困境

3.1.1 乡村医生队伍的综合素养还有待提升

表2 968名乡村居民对乡村医疗卫生服务的情况反馈

新医改实施后，安徽“乡村医生的素质得到了一定地提高，但仍存在着发展空间”[3]，特别是乡村医生整体的综合素养还有待提升。乡村医生队伍的综合素养包括队伍年龄结构、专业执业资格结构、服务意识和服务能力。目前来看，乡村医生队伍的老龄化程度较高，40岁以下的村医只占29.6%，没有形成老中青均衡的合理梯队。老龄化程度较高也意味着相当一部分的乡村医生的文化知识水平有限，难以考取到相应的执业资格，导致具有专业执业资格的医务人员较少。从群众的反馈来看，还有部分群众对乡村医生的服务不太满意，从侧面印证部分乡村医生的服务意识和服务能力还有所欠缺。综合两方的反馈来看，安徽乡村医生队伍的综合素养还有待强化和提升。

3.1.2 乡村医疗卫生设施水平还存在短板，不能有效满足居民就医需求

乡村医疗卫生设施是影响乡村医疗卫生服务能力的重要物质基础，从医生和居民的反馈来看，目前安徽省乡村医疗卫生设施建设还存在短板，一些预防性检查的医疗设备和一些急救医疗设备在乡村的配备还不是很充分，难以满足民众越来越高的就医需求和紧急医疗情况的处理。因此，需要进一步完善乡村医疗卫生设施配备，加快提升医疗卫生的硬件设施水平。

3.1.3 乡村医疗卫生体系的潜能还未充分发挥，制约了健康安徽的建设发展

乡村医疗卫生体系对乡村居民来说具有重要的治疗和预防控制功能，特别是疾病预防控制的潜在功能还没能有效发挥。相比城市居民来说乡村居民的文化知识相对落后，自我防控能力较差，需要乡村医生较为权威的指导。乡村医生在疾病预防上的重要作用也不断得到科学证明，2022年4月中国医科大学孙英贤教授在 《柳叶刀》发表论文，其研究显示“乡村医生主导的高血压综合干预模式，可显著提高中国农村高血压控制率”[4]。可以看出，通过标准化的专业指导训练，可以广泛发挥乡村医生在慢性病预防控制上的积极作用，推进健康安徽的快速发展。

3.2 推进乡村医疗卫生服务体系高质量发展的政策建议

乡村医疗卫生体系的不完善制约了乡村医生作为基层民众的健康守门人作用的有效发挥，亟需从人才队伍，医疗卫生设施和机制创新方面推动乡村医疗卫生体系更高质量发展。

3.2.1 多措并举加快提升乡村医生队伍综合素质

乡村医疗卫生服务的主体是乡村医生，医生队伍整体素质的高低直接决定了乡村医疗卫生服务能力和水平。目前来看，安徽乡村医生队伍在年龄结构、学历层次、执业资格、发展空间以及人才接续上还存在一些短板和困境，需要多措并举，通过体制机制的创新，打造一支综合素质高，业务能力强的乡村医生队伍。具体而言，一是需要多途径培养乡村医生人才队伍，加大医学院校农村订单定向培养力度，“加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才培养”[5]，特别是要注重“培养中多渠道多途径培育医学生乡村情感，增强其乡村认同”[6]培养一批真正懂农村，爱农民，留得下的乡村医生，从增量上解决乡村医生队伍的老龄化、后继无人和专业能力问题；二是需要强化培养学习，梳理乡村医生在业务能力上的普遍短板，进行针对性和系统性的教育培训，“建立有效的激励机制来促进乡村医生继续教育培训工作帮助乡村医生提高自身从业素质”[7]，切实提升存量医生的专业技术能力；三是拓展乡村医生的发展空间，通过优化乡村医生的薪酬福利和晋升空间，提供与乡村医生专业能力相匹配的福利待遇留住优秀人才。

3.2.2 多方合力提升乡村医疗卫生服务基础设施水平

现代医疗卫生服务需要很多医疗设施的辅助和医疗空间的支持，医疗卫生服务基础设施关系到所能提供的医疗卫生服务的规模和质量。从反馈来看，安徽省乡村地区现有医疗卫生服务基础设施水平还不能满足民众日益增长的就医需求，一方面是村卫生室的空间资源不足，功能布局上还不合理，另一方面是先进医疗设备的较为缺乏。因此，政府及卫生计生行政部门要通过加强顶层设计，合理规划设置，从地理、功能和布局上对村卫生室的医疗资源进行整合[2]，与此同时，也可以通过政策引领激活社会力量参与到卫生室空间资源的提供；在医疗卫生设备方面，一方面要配齐常用的检测和康复治疗设备，另一方面，对使用频率不是很高或者价格较高不宜普及的设施设备，应建立流动医疗卫生服务站点，以机动性及时满足民众对特定医疗卫生服务设施设备的需要。

3.2.3 多维共进全力发挥乡村医疗服务体系的综合潜能

乡村医疗卫生服务体系作为乡村民众的健康守门人，具有对民众进行疾病预防、治疗和康复的多维功能。目前，乡村医疗卫生服务体系偏重于治疗，对于发挥乡村医生的疾病预防和康复功能关注不多，没能发挥出其对健康中国建设的综合助推潜能。健康中国建设要求加强疾病预防和康复，为民众提供体系化的医疗卫生健康服务，在这个过程中乡村医疗卫生服务体系可以发挥基础作用。与此同时“相比城市居民，农村居民健康意识比较薄弱，健康知识体系还不健全，健康管理能力有待提高”[8]，乡村民众的预防保健意识和能力的孱弱需要较为专业的指导帮助，通过对乡村医生在疾病预防保健康复方面的针对性培训，可以有效发挥其贴近基层，深入群众的优势，指导乡村居民建立健康的生活方式，加强对慢性疾病的监测和预防。总之，从战略上重视乡村医疗卫生服务体系对健康中国建设的多维度功能，在政策和实践上促进预防、治疗和康复的多维共进以形成体系化和现代化的健康治理能力。