经会阴手术与经腹手术治疗直肠脱垂的疗效分析：一项单中心回顾性研究

鲜振宇，邹齐，胡邦，刘超，苏丹，彭慧，任东林

中山大学附属第六医院肛肠外科 广东广州 510655

在Caddy进行的有关直肠脱垂的描述中，将其定义为直肠壁脱出于肛门外的病理状态[1]。据文献报道，直肠外脱垂在人群中的发病率约为0.5%，好发于50岁以上女性[2-3]。关于直肠脱垂的病因，目前普遍认为与盆腔相关解剖异常有关，包括肛提肌薄弱，深在的直肠膀胱/子宫陷凹，乙状结肠冗长，直肠系膜附着结构缺失及洞状肛门[4]。

手术是唯一能治愈直肠脱垂的手段。手术入路可分为经腹入路与经会阴入路。直肠脱垂患者选择何种手术方式进行治疗，主要由患者的身体状况及手术医师的偏好决定。手术风险低的患者选择经腹手术可有更低的复发风险，手术风险高的患者选择经会阴手术具有更低的手术相关死亡率[5-6]。关于经腹手术，腹腔镜腹侧直肠补片固定术（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）于2004年由比利时的D’Hoore教授首次报道[7]，目前在临床中较为常用。该术式仅游离直肠前壁，减少了对盆腔自主神经的损伤；将补片放置在直肠前壁，可以纠正直肠前突；关闭盆底切口时，抬高了直肠膀胱/子宫陷凹，可以纠正盆底疝；对于有中盆腔器官脱垂的女性患者，由于其补片放置在直肠阴道隔，又可以一并纠正中盆腔器官脱垂。关于经会阴手术，目前常用的术式主要有经会阴直肠乙状结肠部分切除术（Altemeier术）、经会阴直肠黏膜袖状切除术（Delorme术）。本研究旨在分析经会阴手术（Altemeier术、Delorme术）与经腹手术（LVMR）治疗直肠脱垂的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年3月至2019年9月本院收治的108例接受经会阴手术（Altemeier术、Delorme术）或经腹手术（LVMR）治疗的直肠脱垂患者的临床资料。三种术式的手术步骤及操作要点详见既往文献报道[8-10]。患者对手术治疗内容知情同意，本研究获得中山大学附属第六医院伦理委员会批准（2021ZSLYEC-537）。患者术前完善X线排粪造影或动态MRI排粪造影检查，并明确诊断直肠脱垂（参考牛津分级标准）。按照手术入路的不同进行分组，其中经会阴手术组共64例患者，经腹手术组共44例患者。两组术前一般资料比较的结果见表1。

表1 两组术前一般资料比较

1.2 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间，术后住院时间，术后30 d内并发症发生情况，术后30 d内死亡情况。

（2）复发情况：术后主要通过门诊复查及电话联系进行随访，术后2年内每半年随访复查1次，随后每年随访复查1次。结合患者临床表现、排粪造影检查等明确是否复发，记录复发率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以（n）表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。计量资料采用M（QL，QU）表示，组间比较采用非参数检验，缺失值采用中位数替代法补充。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

与经会阴手术组相比，经腹手术组的手术时间更长，术后住院时间更短，术后30 d内总体并发症发生率更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。其中，经会阴手术组术后吻合口相关并发症包括3例吻合口出血、2例吻合口狭窄、2例吻合口漏。两组均无术后30 d内死亡病例。

表2 两组手术相关指标比较

表2（续）

2.2 复发情况

经会阴手术组术后中位随访时间为25.5（13.0，41.8）个月，在按照既定计划进行随访的55例患者中，复发率为45.5%（25/55）；经腹手术组术后中位随访时间为17.5（12.0，27.0）个月，在按照既定计划进行随访的40例患者中，复发率为15%（6/40）。

3 讨论

关于治疗直肠脱垂的术式选择，一般认为术后复发风险高，合并盆腔其他器官脱垂，一般情况能够耐受经腹手术的患者选择经腹手术，而一般情况较差的患者可考虑行经会阴手术[5,11]。在经腹手术方面，目前临床中又以LVMR较为常用。LVMR治疗直肠脱垂具有术后复发率较低，无复发间期较长，可改善患者便秘、肛门失禁症状及保护患者性功能的优势[12-15]。而一般来说，经会阴手术（Altemeier术、Delorme术）则具有手术时间短、术后恢复快、术后并发症发生率低等特点，但术后复发率较高。也有研究结果显示，经腹手术与经会阴手术在术后复发率、并发症发生率方面并无明显差别[16-17]，但这也可能与纳入研究的样本量较小、病例分组随机化不完全等因素有关。

关于直肠脱垂术后复发，Catanzarite等[18]报道直肠脱垂多见于女性，尤其合并盆腔其他器官脱垂的患者，经会阴手术治疗这部分患者的术后复发率高达57.1%；而采用经腹手术治疗的术后复发率为13%，且术后复发间期较经会阴手术长约2倍。虽然该研究中涉及的经腹手术方式不仅为LVMR，但研究结果提示在术后复发方面，采用经腹手术治疗合并盆腔其他器官脱垂的直肠脱垂患者较经会阴手术更具优势。Steele等[19]认为，直肠脱垂复发患者如需采取再次手术治疗，手术方式的选择应与初次手术方式的选择的原则相同。Laubert等[20]报道在再次手术采用经腹手术的患者中，初次手术采用经会阴手术的患者再次手术的术后复发率高于初次手术采用经腹手术的患者；且经会阴手术的术后复发率较高，可能原因在于患者病程较长，术前合并基础疾病较多等。在我们的研究中，经腹手术组的术后复发率为15%，与前述研究报道的结果相近[18]。

手术相关并发症是临床医师重点关注的另一个问题。经腹手术与经会阴手术治疗直肠脱垂的严重并发症发生率均较低，但经腹手术总体并发症发生率较经会阴手术高，尤其是严重并发症，这可能是年老、体弱等一般情况较差的患者选择经会阴手术的原因之一；而经会阴手术的轻微并发症发生率较经腹手术高[21-23]，故并不能低估经会阴手术相关并发症的发生率。在发生术后并发症的影响因素方面，Russell等[24]报道ASA分级为Ⅳ级、经腹手术是发生术后并发症的危险因素，而血清白蛋白水平高于25 g/L是保护因素；此外，ASA分级为Ⅳ级、经腹手术及BMI数值大于25是发生术后感染性并发症的预测因素。另有研究结果显示，具体的手术方式影响患者术后并发症的发生情况，经腹直肠固定术与经会阴手术的术后严重并发症发生率相近，但经会阴手术的术后轻微并发症发生率较经腹直肠固定术高，而经腹肠管切除固定术的术后严重并发症发生率较经腹直肠固定术高，尤其是感染性并发症[23]。本研究中，经会阴手术组术后30 d内总体并发症发生率为17.2%，可能原因在于纳入分析的患者中有大部分接受了Altemeier术，该术式需切除部分肠管及行吻合术，且11例出现术后并发症的患者中有7例出现吻合口相关并发症。此外，本研究结果显示经会阴手术组术后30 d内总体并发症发生率较经腹手术组高，也可能与经会阴手术组术前一般情况较差有关。

排粪功能障碍是严重影响患者生活质量的又一症状。50%～75%的直肠脱垂患者合并大便失禁，25%～50%的直肠脱垂患者合并便秘[2]。直肠脱垂导致的大便失禁可能与肛门外括约肌失神经性改变及脱垂肠管对括约肌的牵拉损伤有关；便秘与直肠脱垂的关系尚不明确。经腹手术与经会阴手术治疗直肠脱垂均可不同程度缓解排粪功能障碍[25]，但也面临着术后新发或加重便秘及大便失禁的风险。此外，LVMR使用补片进行直肠固定，可供选择的补片包括合成补片与生物补片。其中，生物补片较合成补片在减轻盆底疼痛方面更具优势[15]。关于应用补片治疗直肠脱垂的效果，Smart等[26]回顾性分析了2000—2012年关于LVMR治疗直肠脱垂的13篇报道，其中11篇关于合成补片的报道共纳入767例患者，中位随访时间为7～74个月；2篇关于生物补片的报道共纳入99例患者，中位随访时间为12个月；结果显示两者的术后复发率（3.7%vs.4.0%，P=0.78）和补片相关并发症发生率（0.7%vs.0%，P=1.0）相近。

结合本研究认为，经会阴手术（Altemeier术、Delorme术）与经腹手术（LVMR）均是治疗直肠脱垂的有效手段。其中，采用经腹手术治疗的术后短期并发症发生率较低。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。