Nolla分期对青少年拔牙正畸患者下颌第三磨牙倾斜角的影响

赵转浓 张文忠 王春林 刘从华 刘俊峰

下颌第三磨牙阻生在临床上较常见，有Meta分析综合83 484 例患者得出其阻生概率为25.43%[1]，其中近中倾斜阻生约占60%[2]。不同研究关于拔牙正畸治疗后下颌第三磨牙角度的变化结论不尽相同，部分研究提出拔牙正畸治疗产生的间隙有利于下颌第三磨牙的竖直[3-5]，另一部分研究则认为拔牙正畸治疗后下颌第三磨牙角度基本维持不变[6-9]。多种因素可以影响拔牙正畸治疗后下颌第三磨牙的角度，其中牙齿生长发育阶段的Nolla分期与下颌第三磨牙倾斜角变化密切相关[10]。本研究通过分析拔除4 颗前磨牙的青少年患者在不同Nolla分期进行正畸治疗前后的下颌第三磨牙倾斜角变化规律，为临床预测下颌第三磨牙角度提供参考。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究纳入2014～2020 年在南方医科大学口腔医院正畸科进行拔除前磨牙正畸治疗的青少年患者下颌第三磨牙共120 颗，根据治疗前下颌第三磨牙牙冠Nolla分期阶段，分为4 组(n=30)，A组：牙冠正在形成组，相当于Nolla分期4～5期牙齿；B组：牙冠基本形成组，相当于Nolla分期6期牙齿；C组：牙根形成<1/2组，相当于Nolla分期7期牙齿；D组：牙根形成>1/2组，相当于Nolla分期8-10期牙齿。Nolla分期1～3期由于牙冠形成小于或等于1/3，牙长轴较难判断，故暂不纳入研究。

纳入标准：(1)患者治疗前年龄处于12～18 周岁之间；(2)拔除4 颗前磨牙，左上、右上、左下、右下各1 颗，可为第一前磨牙或者第二前磨牙；(3)完成固定正畸治疗，下牙列为中度支抗或弱支抗；(3)下颌第三磨牙未进行任何正畸治疗；(5)治疗前后放射学资料完整，曲面断层片拍摄清晰，无严重变形或比例失调,第三磨牙牙胚的位置无明显偏颊侧或舌侧且初始第三磨牙胚角度无显著差异，患者皆为均角病例；(6)无明显面部畸形及病变。排除标准：(1)下颌第三磨牙先天缺失或拔除，或者经过正畸治疗竖直；(2)下牙列正畸治疗采用强支抗或绝对支抗；(3)治疗前后拍摄CBCT进行三维重建，未拍摄全景片；(4)存在其他牙齿缺失，或者因严重牙齿问题拔除前磨牙以外的其它牙齿；(5)患者下颌平面角低角型或高角型病例(低角型MP-FH<22°/ MP-SN<29°或高角型MP-FH>32°/MP-SN>40°)；(6)治疗计划采用正畸正颌联合治疗。

1.2 测量方法

所有曲面断层片均由同一医师按照同一标准绘制，在同一个月集中将曲面断层片通过硫酸纸进行描绘，重复3 次取平均。测量工作由同一医师在间隔两周后再次进行，测量过程及指标：连接下颌第三磨牙的面中央点及双根牙根分叉处的连线为下颌第三磨牙牙长轴。牙根尚未形成或单根、多根的第三磨牙，牙长轴参考近中接触点和远中接触点连线的垂线。沿下颌体最下缘作一条切线为下颌平面。测量下颌第三磨牙倾斜角(该牙长轴的延长线近中侧与下颌平面相交的角度α)大小(图 1)。

图 1 下颌第三磨牙倾斜角测量方法

1.3 统计学方法

2 结 果

A组、B组、C组和D组的患者基本情况见表 1，本研究纳入120 颗下颌第三磨牙进行研究，平均年龄(15.13±1.87) 岁，其中男性40 例，女性80 例，左右侧各半。4 组患者在性别，左右侧方面无统计学差异(P>0.05)。A～D组患者年龄逐渐增长(P=0.000)。

表 1 4 组患者基本情况比较

A组、B组、C组和D组治疗前患者第三磨牙牙胚角度及下颌平面角无显著差异(P>0.05)，皆为均角(表 2)。

表 2 4 组患者治疗前第三磨牙牙胚倾斜角的比较

A组、B组、C组和D组治疗前后下颌第三磨牙角度的比较及差值见表 3及图 2：C组下颌第三磨牙治疗后角度减少(P=0.000)，A组(P=0.102)、B组(P=0.732)、D组(P=0.133)第三磨牙治疗前后角度变化无统计学意义，其中A组(2.92±9.47)治疗后角度较治疗前增加，B组(-0.77±12.18)、D组(-4.89±17.29)角度较治疗前减少。

4 组患者治疗前后下颌第三磨牙角度的比较显示，治疗前组间无统计学差异(P=0.758)，治疗后组间有统计学差异(P=0.000)，治疗前后差值有统计学差异(P=0.000)(表 3)。

表 3 4 组患者治疗前后下颌第三磨牙角度比较

A组、B组、C组和D组患者治疗前后下颌第三磨牙角度变化的组间两两比较见表 4，C组与A组(P=0.000)，C组与B组(P=0.000)，C组与D组(P=0.003)的下颌第三磨牙角度变化有统计学差异，其余不同组别间差异无明显统计学意义(表 4,图 3)。

表 4 4 组患者下颌第三磨牙角度变化两两比较

图 2 4 组患者下颌第三磨牙治疗前后对比全景片

图 3 C组下颌第三磨牙治疗前后全景片

3 讨 论

下颌第三磨牙的埋伏阻生可能会引起许多不良影响，如下颌第二磨牙远中龋坏[11]、牙周组织缺损[12]、囊肿和肿瘤[13]等。多种因素可以影响正畸治疗后下颌第三磨牙的埋伏阻生，如第三磨牙治疗前角度[10]、磨牙后间隙[14]、萌出速率[10]、Nolla分期[10]等。其中Nolla分期是正畸治疗后下颌第三磨牙角度变化的重要影响因素[10,15]，然而相关研究文献较少，具体影响机制尚不明确。本研究通过测量分析12～18 岁青少年不同Nolla分期患者在拔牙正畸治疗前后下颌第三磨牙角度变化，探讨Nolla分期与下颌第三磨牙角度变化的影响规律。

不同研究对于拔牙正畸治疗是否能使下颌第三磨牙自动竖直目前仍存在较大争议[14,16]。本研究显示，牙冠正在形成组(A组)、牙冠基本形成组(B组)、牙根形成>1/2组(D组)下颌第三磨牙拔牙正畸治疗前后角度变化无统计学意义，该结果与以往部分研究[6-9]结果一致，提示正畸拔牙治疗并不能改善下颌第三磨牙的倾斜角度，增加的磨牙后间隙并不能使第三磨牙自动竖直。大样本(2022颗)的青少年研究显示[17]，下颌第三磨牙正畸治疗前后角度改变(2.1±13.8) 度，变化幅度较小与本研究相符。

以往研究中支持牙齿发育阶段与下颌第三磨牙角度变化密切相关。Baik等[10]研究表明，不同Nolla分期与下颌第三磨牙角度的优势比OR值为4.1，表明Nolla分期越小，治疗后第三磨牙角度越小，Nolla分期每减少1期，治疗后第三磨牙近中倾斜的概率就增加4 倍。De-la-rosa-gay等[15,18]研究表明， Nolla分期越大，正畸治疗后下颌第三磨牙角度越小，即越近中倾斜。另有研究[19]采用第三磨牙牙龄Demirjian 法判定牙齿生长发育情况，表明牙龄越大，越有可能近中倾斜萌出。以上研究所得出的结论不尽相同，可能与患者间个体差异较大或Nolla分期样本筛选不同有关。

本研究结果显示，拔除下颌前磨牙后，牙根形成<1/2组(C组)的下颌第三磨牙近中倾斜加重，与其他3 组角度变化差异具有统计学意义。该结果提示当下颌第三磨牙处于Nolla分期7期(牙根形成1/3)时，正畸拔牙治疗会加重近中倾斜度。这与以往研究结果不一致，以往拔除前磨牙的相关研究中，正畸治疗后下颌第三磨牙角度较前改善[3-5]或者基本维持不变[6-9]。而在拔除磨牙的相关研究中，治疗后部分下颌第三磨牙较治疗前近中倾斜[10,18]。此外，本研究中B组、D组下颌第三磨牙治疗前后角度变化虽无统计学意义，但下颌第三磨牙治疗后较治疗前角度减少，即有近中倾斜加重的趋势。因此，对于拔除前磨牙正畸的青少年患者，下颌第三磨牙近中间隙增加可能导致近中倾斜，尤其是当牙根发育<1/2(Nolla分期7期)时，第三磨牙近中倾斜明显(图 3)。

研究表明，下颌第三磨牙的埋伏阻生与磨牙后间隙不足有关，间隙增加主要来源于下颌升支前缘骨吸收及后缘骨生成[20-21]。拔牙治疗是临床上常见的正畸治疗，不同拔牙部位可在牙弓内产生4～11 mm的间隙[22]。因此，拔牙正畸治疗的青少年患者下颌第三磨牙近远中均可产生间隙，且短期内在近中产生大量间隙。正畸患者下颌第三磨牙初始角度可对其拔牙治疗后下颌第三磨牙角度变化产生影响[17,19]，且不同的垂直骨面型对磨牙近中移动的难易程度各异[19,23]，一般认为低角型患者，咀嚼肌肌力较大，下颌角处骨质致密，磨牙不易近中移动，然而高角型患者，咀嚼肌肌力较弱，下颌骨质相对疏松，下颌磨牙更易近中移动。高角型患者相对低角型患者，拔牙后第三磨牙角度更易发生改变[23]。故本研究纳入标准及排除标准力求减小初始第三磨牙牙胚角度的异常或不同的垂直骨面型对研究结果的影响。得到的结果提示，不同Nolla分期近中间隙的大量产生对下颌第三磨牙角度影响不同。当牙冠正在形成时，此时近中产生间隙，第三磨牙角度变化不大或有竖直倾向，可能与此时第三磨牙牙根方向或倾斜度未定，增加的间隙用于第三磨牙牙冠体积膨大有关；当牙根开始形成时，牙齿有主动萌出与调整的趋势[24]，此时下牙列进行弱支抗或中度支抗的正畸治疗时，下颌第二磨牙向近中移动，第二磨牙原牙槽窝内骨质改建活跃，诱导第三磨牙牙冠近中移动[25]；此时牙根形成初始阶段，牙根较短，在近中移动过程中不足以使牙齿直立，出现“头重脚轻”而倾斜现象；当牙根形成处于中后阶段时，牙根比较长，牙轴方向自动调整较少。由此推测，在第三磨牙牙根形成阶段，根冠比可能是影响其角度变化的重要因素，根冠比小，第三磨牙容易发生近中倾斜，根冠比大，第三磨牙倾斜角度变化相对较小。

本研究存在一定的局限性和不足之处。本研究对象为12～18 岁青少年，是寻求正畸矫治的重点群体，后续研究将进一步扩大样本年龄范围，纳入成人患者。本研究为回顾性研究，未能对下颌支抗进行精准控制，不同病例拔除下颌前磨牙后，第三磨牙近中间隙的产生量存在差异，可能会对研究结果造成一定的偏倚。

综上所述，当下颌第三磨牙处于牙根形成<1/2时，青少年患者正畸拔牙治疗后可能会导致第三磨牙近中倾斜加重，当下颌第三磨牙处于牙冠形成阶段，牙根形成>1/2时，第三磨牙角度变化较小。临床中应结合下颌第三磨牙治疗前Nolla分期，判断下颌第三磨牙预后，及时制定干预策略。