钛网围栏技术行牙槽嵴水平骨增量的临床研究

刘毅 李德华

口腔种植技术是缺牙修复的有效治疗手段，在临床中已得到广泛普及，然而牙槽嵴骨量不足仍然是当今治疗所面临的一大难题。自上世纪九十年代起，引导骨再生技术的出现为解决种植骨缺损提供了有效治疗方案，并由此推动了骨增量技术的发展和完善[1]。针对重度骨缺损，常规骨增量方法包括：外置法自体骨移植术、钛支架加强引导骨再生术、钛网技术、牵张成骨等。钛网因其具有良好的空间维持强度，可有效维持成骨所需植骨材料的稳定性，表现出较好的临床应用前景[2]。然而，黏膜开裂、钛网暴露是该方法的常见并发症。钛网一旦发生暴露，轻则导致部分移植物吸收，成骨效果不佳；重则导致植骨区发生感染，植骨失败[3]。课题组在前期工作的基础上，针对现行钛网技术方法的缺陷，进行了技术改进，创立了钛网围栏技术。本研究拟采用前瞻性临床试验方法，评价钛网围栏技术进行牙槽嵴水平骨增量治疗效果。

1 材料与方法

本项研究为前瞻性队列研究，严格遵守《赫尔辛基宣言》相关规定，并经空军军医大学口腔医院伦理委员审查批准(批号：IRB-REV-2014001)。

1.1 病例资料

纳入2015 年3 月～2019 年6 月在空军军医大学第三附属医院种植科诊治、牙缺失需行牙槽嵴水平骨增量延期种植的病例。纳入标准：(1)年龄在18～70 岁之间；(2)全身无系统性疾病；(3)缺牙区为刃状牙槽嵴，呈一壁骨缺损[4]，宽度不足4 mm，无法同期植入种植体；(4)缺牙区拔牙后愈合时间>3 个月。排除标准：(1)重度吸烟(>10 支/d)；(2)未经控制的牙周病；(3)1 年内曾接受头颈部放射治疗；(4)妊娠期和哺乳期。告知患者治疗方案：先期采用钛网围栏技术进行牙槽嵴水平骨增量并植入自体骨、脱蛋白牛骨植骨材料和骨胶原(Bio-Oss,Geistlich，瑞士)的混合物，延期植入种植体，患者同意并签署知情同意书。

共13 例患者纳入本试验，接受钛网围栏植骨术13 例，均为女性患者。平均年龄(48.92±11.45) 岁。

1.2 外科手术

所有植骨手术及种植体植入术均由同一术者完成。

1.2.1 钛网围栏牙槽嵴增宽术 局部浸润麻醉，常规消毒铺巾。在缺牙区牙槽嵴顶切开，并在近中或近远中颊侧做辅助切口，翻开黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴及颊侧骨壁。在生理盐水冲洗冷却下，使用球钻修整牙槽嵴表面，制备滋养孔。采用取骨环钻在缺牙区附近的颊侧骨板钻取皮质骨块，骨磨磨碎后备用。骨缺损区颊侧固定新型钛网(西安中邦公司)，厚度为0.3 mm，钛网固定桩，直径为1.5 mm，长度为10～12 mm，尖端5 mm为自攻螺纹，固定于植骨床，上段5～7 mm为光滑柱状，顶端配中央固定螺丝(西安中邦公司)。钛网塑形时，近远中向长度视骨缺损区范围而定，合龈向高度为7～10 mm。根据水平骨增量设计，用固定桩将塑形后的钛网固定于缺牙区牙槽嵴颊侧，距骨面4～6 mm，形成植骨空间(图 1A)。固定桩位于牙槽嵴顶下方2～3 mm处。将自体骨骨屑和脱蛋白牛骨植骨材料(Bio-Oss)混合后植入牙槽嵴颊侧的骨缺损区(图 1B)，嵴顶植入骨胶原(Bio-Oss Collagen)(图 1C)。植骨区牙槽嵴顶和颊侧均覆盖双层可吸收生物胶原膜(Bio-Gide，Geistlich，瑞士)。软组织充分减张，采用水平褥式缝合和间断缝合，无张力关闭伤口(图 1D)，局部加压止血24 h内冰敷。术后抗感染治疗7 d，地塞米松抗炎治疗2 d，14 d后拆线。骨愈合半年后行种植体植入术。

图 1 钛网围栏技术牙槽嵴水平增宽术

1.2.2 种植体植入术 局部浸润麻醉，常规消毒铺巾，于牙槽嵴顶切开并在近中或近远中颊侧做辅助切口，翻开黏骨膜瓣，暴露钛网围栏和固定桩并取出(图 2B～C)。在生理盐水冲洗冷却下逐级制备种植窝并植入种植体(图 2D)，穿龈或严密缝合。术后口服抗生素7 d。

图 2 延期种植体植入术

1.3 修复治疗

种植体愈合半年后，X线检查种植体骨结合良好后，常规种植固定义齿全瓷修复。

1.4 钛网骨增量术后随访

植骨术后1、14 d、1、3和6 个月复诊时记录患者伤口愈合情况，有无肿胀、积液、伤口裂开、钛网暴露、植骨区感染等。嘱患者出现不适随时就诊。

1.5 水平骨增量效果测量

为保持测量位置的稳定性，采用植骨术中和种植体植入术中采用刻度探针直接测量水平骨增量的宽度，钛网固定桩暴露在原有牙槽嵴外的光滑部分长度为5 mm，以其作为参照，测量原有牙槽嵴宽度W0(图 1A)，植骨术后即刻水平骨增量的宽度W1，骨愈合后水平骨增量的宽度W2。

1.6 影像学检查

于钛网围栏牙槽嵴增宽术前、术后即刻及种植术前分别拍摄牙科CBCT(Sirona，德国)，种植术后即刻拍摄全口曲面断层片，种植体愈合后和完成修复时拍摄根尖片。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 一般临床资料

本研究共纳入13 例钛网围栏牙槽嵴增宽延期种植患者，上颌后牙区2 例，下颌后牙区11 例。1 例患者于植骨术后2 个月失访，失访率为7.7%。其余12 例患者术后平均骨愈合时间(7.50±1.12) 个月(7～11 个月)。无植骨失败病例。共植入28 颗种植体(种植体品牌和尺寸见表 1)，其中23 颗种植体直径大于4 mm，占总数的82.14%。有5 颗种植体在植入的同时，于种植体颊侧进行了再次植骨，再次植骨比例为17.86%。种植体平均愈合时间为(8.37±1.49) 个月(7～11 个月)。根尖片显示种植体均形成良好骨结合。28 颗种植体均已完成修复，共计16 个修复体，修复类型分布如表 2。

表 1 植入28 颗种植体规格

表 2 修复体类型

2.2 骨增量手术并发症

13 例钛网围栏牙槽嵴增宽术后均未发生伤口裂开、钛网暴露、积液、严重肿胀、感染等早期手术并发症，均实现伤口I期愈合，早期并发症发生率为0。1 例患者植骨于术后3 个月复诊，发现钛网近中边缘穿破黏膜，发生黏膜穿孔，嘱患者严密口腔卫生护理。半年后，种植体植入术中取出钛网，未见明显感染，成骨良好，仅有少量骨吸收。种植体植入后颊侧颈部有1 mm暴露，行引导骨再生治疗。

2.3 牙槽嵴水平骨增量的测量结果

13 例钛网围栏牙槽嵴增宽术，共在33 个牙位增宽牙槽嵴。对钛网固定桩邻近的30 个牙位进行测量，术前牙槽嵴的宽度W0为(1.86±0.86) mm(1～3.5 mm)，植骨术中牙槽嵴宽度增加W1为(5.12±0.70) mm(4～6 mm)。排除失访患者，12 例牙槽嵴增宽术共在30 个牙位实现骨愈合，对固定桩邻近的28 个牙位测量后显示：骨愈合后牙槽嵴水平宽度增加W2为(4.76±0.77) mm(3.5～6 mm)。

植骨区28 个牙位成骨比例平均为92.83%±7.38%(66.67%～100%)。其中在13 个牙位实现完全成骨(成骨比例为100%)(W1=W2)，占植骨区域为41.92%；15 个牙位成骨量小于手术增宽量0.5 mm(W1-W2<0.5 mm)宽的植骨材料被软组织所替代，成骨比例为87.5%～91.67%，占植骨区域为50%；1 个牙位小于1 mm(0.5 mm

3 讨 论

本研究设计前瞻性临床研究，采用钛网围栏技术，对缺牙后严重吸收的牙槽嵴进行水平骨增量，通过对成骨宽度的测量，以及植骨手术并发症的统计，探讨此种新型植骨手术的临床效果。

自Boyne等[5]首次采用钛网进行大面积骨缺损的引导骨再生治疗以来，此项技术在严重牙槽嵴萎缩的临床治疗中获得了一定的成骨效果。然而钛网暴露仍是最容易出现的手术并发症。根据钛网暴露的时间，可分为早期暴露(术后4 周之内)和晚期暴露(术后4 周之后)[6]。发生早期暴露时，植骨区新生骨组织尚未血管化，无法抵御细菌的侵袭，此时出现伤口裂开、植骨材料外露，通常将导致植骨失败。传统的钛网植骨术钛网完全覆盖植骨区，并包绕牙槽嵴顶[7]。因钛网位于牙槽嵴顶黏膜伤口之下，增加了影响伤口愈合的风险，尤其是在重度骨缺损的情况下牙槽嵴黏膜常常伴有萎缩、变薄，该风险势必也会随之增大。针对上述问题，本研究创建了钛网围栏技术，并改进了钛网固定方法，对13 例患者进行牙槽嵴水平骨重建，植骨区平均成骨比例超过90%，未发生伤口裂开、钛网暴露早期并发症，晚期并发症发生率也降低至8.3%，植入28 颗种植体均形成良好的骨结合，完成最终修复，获得良好的骨增量治疗效果。

区别于传统钛网技术包括牙槽嵴顶在内的植骨区完全覆盖钛网，本研究创建的钛网围栏技术，钛网仅覆盖植骨区颊侧，避免了钛网包绕牙槽嵴顶对伤口愈合带来的不利影响。此外，在植骨区牙槽嵴顶植入具有良好组织亲和性的骨胶原，也有利于伤口愈合。本研究结果显示，采用钛网围栏技术进行水平骨增量植骨术后，患者伤口均实现I期愈合，伤口裂开、钛网暴露早期并发症发生率为0%，明显低于常规钛网技术，有报道，使用传统钛网植骨术发生伤口裂开、钛网暴露或术区感染等早期手术并发症的概率高达20%～69.6%[2,8]。有1 例患者因钛网边缘锐利，在术后3 个月时出现钛网暴露，因此钛网设计与边缘处理是防止黏膜穿孔晚期并发症的一个关键环节。该并发症发生于术后晚期，钛网下已有结缔组织保护，可为下方的植骨材料和新生骨组织提供血供[9]。通过加强口腔卫生维护，预防感染，钛网无需提前取出，结果表明成骨良好。

由于骨缺损空间支撑不稳定，受表面黏膜组织瓣压力、咀嚼食物碰撞、有可摘义齿压追等因素的影响，容易造成生物屏障膜塌陷和(或)移动，成为成骨不良的主要原因，因此获得稳定的成骨空间是引导骨再生技术的三大要素之一[1]。对于一壁骨缺损，常规植骨技术难以获得稳定的成骨空间[4]，因此本研究采用钛网围栏技术，将改良的钛网固定于缺损区牙槽嵴颊侧，并通过特制钛网固定桩加强钛网固定，保证成骨空间的稳定维持。Sagheb等[10]报道CAD/CAM钛网技术骨愈合后平均成骨宽度为(5.5±1.9) mm，钛网暴露发生率为33%；Atef等[11]采用传统钛网技术的测量结果为(3.4±1.2) mm，钛网暴露发生率为70%；而本研究中28 个牙位植骨后骨愈合后平均成骨宽度为(4.76±0.77) mm(3.5～6 mm)，与文献报道结果相似，而早期并发症发生率为0，展示出良好的临床治疗效果。本研究发现，采用钛网围栏技术进行水平骨增量，平均成骨比例为92.83%±7.38%，其中有41.92%的植骨区域实现完全成骨(成骨比例100%)，植骨区的30 个牙位中，有28 个牙位成骨比例大于85%。出现黏膜穿孔的病例成骨比例最低(66.67%)，尽管未发生植骨区域感染，但是软组织的炎症还是降低了成骨效果。

本研究中，5 颗种植体在植入的同时进行了再次植骨，其中1 颗种植体植入后颈部颊侧存在1 mm的种植体暴露，其余4 颗种植体颊侧骨壁完整，考虑到新生骨改建活跃，为防止过度吸收，采用引导骨再生技术植骨进行轮廓增量，以增加种植体周围组织的稳定性。

4 结 论

本临床研究初步证明，采用钛网围栏技术对缺牙区严重吸收的牙槽嵴行水平骨增量，成骨效果良好，临床应用可行。