中医药治疗风湿性心脏病的研究进展

陈秋涵，周亚滨，杨建飞，王 贺，池 阔

风湿性心脏病(RHD)是由风湿热累及心脏瓣膜所致，会造成心脏瓣膜关闭不全或狭窄、心脏房室增大等，如治疗不及时，后期会出现其他心脏相关并发症，如感染性心内膜炎、心律失常、心力衰竭等，并且心力衰竭易造成病人死亡，轻者无临床表现，劳累时可出现胸闷、气短、心悸，重者可有活动后气短、胸闷、阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血、声音嘶哑、肢体水肿等。根据风湿性心脏病的临床表现，可将其归属于中医“水肿”“喘证”“心悸”“心痹”等范畴。现将近年来中医药治疗风湿性心脏病的研究进展进行综述。

1 中医病因病机与辨证论治

在《内经·痹论》中提到的“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，由此指出了心痹的病因病机。众多医家对风湿性心脏病多从脏腑辨证的角度出发，提出了分期论治与分型论治。陈慈煦教授从脾胃论治本病，认为本病病机为风寒湿邪由经脉入心，损伤心之阳气，心为火脏，火衰不能生土，继而脾阳受损，久则脾、肺、肾功能失调，水湿内生，其中以脾为主，脾虚则运化水湿功能失调为关键。脾虚水不受制则泛滥肌肤成水肿，肺虚则失其宣降功能，不能通调水道，凌心射肺则发心悸喘咳，病久则气阴耗伤发咳血。治疗上应以治水为主，采用调中健脾利水兼养心安神、除湿化痰等治法，药用党参、白术、麦芽等补脾气之品，从而使枢机调和、水湿自利[1]。钱辉等[2]总结严冬教授论治风湿性心脏病经验，认为本病病因多为邪气入侵，以风湿热邪常见，病机为邪气入侵日久入心，损伤心阴、心阳，终致气虚血瘀水停，应当益气养阴、活血利水，选用黄芪生脉饮合五苓散加减用药，可补气阴、化瘀滞、利水饮。仝小林教授从“脏腑风湿”理论角度出发，认为本病发病的重要外因是风寒湿邪，病机为伏邪盘踞脏腑，治疗应注重透邪外出，采用除湿化痰法、祛风散寒法、温阳利水法等治法，常用方剂为白虎加桂枝汤、麻杏苡甘汤等[3]。王兴[4]总结孙光荣教授治疗风湿性心脏病的临床经验，认为本病以风寒湿邪为外因，正虚为内因，病机属虚实夹杂，本虚标实，虚者以心气虚为主，实者为风寒湿外邪与瘀血痰湿内邪，病久正虚邪存，病势入里，治则当为扶正祛邪，治法以扶正气、调气血为主，化痰、除湿、散瘀等法为辅，孙光荣教授根据临床经验自拟孙氏心痹汤治疗风湿性心脏病，方中西洋参、丹参、黄芪为君，具有益气活血之功效，臣药为连翘、茯神、酸枣仁、五味子及麦冬，发挥益气安神作用，桂枝通阳，薏苡仁利湿，珍珠母缓心悸、安心神，又加路路通、水蛭、菝葜而软坚散结、化瘀通络，甘草调和诸药，全方共奏益气通阳、利水除湿、祛风通络、清心安神之功[4]。薛一涛教授认为风湿性心脏病多由外感毒邪所致，病机为本虚标实，本虚多以气虚为主，标实多以痰湿、血瘀为主，并将本病归纳为5个证型，其中气虚血瘀证用血府逐瘀汤加减；心脾阳虚证用归脾汤加减；虚阳上越证用潜阳封髓丹加减；心肾阳虚证用真武汤加减；阴竭阳脱证用参附汤合生脉散加减，用潜阳封髓丹治疗本病有心悸、潮热、汗出、舌红等虚阳上越证者，方中附子与砂仁共为君药，起到回阳壮君火、宣邪纳肾气的作用[5]。顾仁樾认为风湿性心脏病属中医学“心痹”范畴，病人素体虚弱，感风湿热毒外邪，内舍于心，久则气阴两伤，与心、肾、肺关系密切，血瘀为病机特点且贯穿本病始终，后期尤为重要，治疗应重视病人脾胃功能的调护和瘀血的祛除，加用补脾、化瘀之品。顾仁樾教授认为本病初期风湿热毒入侵，邪气留于关节，而后舍心，中期则心痹，后期则阴阳两虚，瘀、痰、湿相兼为病，将本病归纳为5个证型，其中心脉瘀阻证方用血府逐瘀汤加减；气阴不足证用生脉散加减；心脾两虚证用炙甘草汤加减；心肾阳虚证用真武汤加减；虚阳欲脱证用参附汤加减，同时兼西药治疗。5种证型中以前两型多见，治疗应顾护脾胃，用黄芪、山药等健脾和胃之品，且瘀血常存，应加活血化瘀之药[6]。

2 中医药内治法

2.1 单味中药 单味中药的有效成分及药理作用的研究可为中药的中医功效提供依据，并辅助临床遣方用药，如中药注射液的应用离不开单味中药的药理研究成果。黄芪利水消肿、升阳举陷，且益气固表，卫表固则风寒湿邪无以侵入，更适合于风湿性心脏病的治疗。在《本草备要》中提到黄芪的功效“温分肉、实腠理、泻阴火、解肌热”。对于气机虚损、邪毒内陷者，黄芪可补气固表、托毒生肌。黄芪有保护心脑血管和心肌细胞、调节代谢稳态和提高免疫功能的作用[7]。茯苓药性平和，除湿而不伤正，为补益心脾，利水之首选，《神农本草经》指出其有利小便之效，并能开胸腹、调脏气、利水渗湿，李斌等[8]实验研究显示，茯苓中的乙酸乙酯组分有提高其水负荷后体重下降率增加尿量的作用，杨婷等[9]研究认为，茯苓有强心利水作用，可降低大鼠肺部水液潴留，改善水饮内停上焦之症。寒湿为阴邪，易伤阳，桂枝可温心阳、通血脉、温脾肾，有助阳化气、祛除湿邪之效，并可发汗解表，祛除风寒湿外感邪气。桂枝散寒化湿，通痹宁心，可治疗畏寒、心悸。桂枝中含有桂枝醛、原儿茶酸等，具有镇静、抗焦虑、抗凝血、降压、扩血管、利尿等作用[10-11]。附子温肾助阳，走而不守，温经通络，逐经络中风寒湿邪，病久损伤肾阳，可温补肾阳，有强心、扩血管、抗心律失常、抗炎、改善血液循环及促进血流增加等作用[12]。丹参活血化瘀、凉血消痈。丹参水溶性成分丹参素有扩张血管、抗凝、抗血小板聚集、预防心脏重塑等作用[13]，其镇静抗焦虑作用可缓解病人失眠症状，强心、抗心律失常作用可用于风湿性心脏病引发的心力衰竭、心律失常等心脏并发症的治疗，抗凝血作用可减少血栓发生，利尿与扩血管与西医药物基本治疗相似。

2.2 中药复方 中药复方可根据病人症状由经典方剂或经验方剂加减而成，有益于病人症状的缓解。江钰[14]将78例风湿性心脏病病人随机分为对照组与观察组，对照组给予卡维地洛25～40 mg(每日1次)、依那普利5～10 mg(每日2次)，观察组在对照组基础上服用加味生脉散，结果显示，观察组总有效率为94.9%，高于对照组的76.9%，认为加味生脉散的疗效较佳，并可改善失眠病人的睡眠质量。孙东等[15]选用苓桂术甘汤治疗风湿性心脏病，治疗总有效率为93.55%，认为苓桂术甘汤通过降低炎性因子水平从而提高临床疗效。焦赢君[16]选用利湿化瘀汤治疗有胸闷气短、心悸、两颧潮红、舌有瘀斑等心脉瘀阻症状的病人，将65例本病症病人随机分为对照组与观察组，对照组采用单纯常规西医治疗，观察组在对照组基础上服用利湿化瘀汤，每日1剂，结果显示，观察组总有效率为93.9%，高于对照组的78.1%，提示利湿化瘀汤治疗心血瘀阻型风湿性心脏病合并心力衰竭的临床疗效优于单纯常规西医治疗，且安全性好。李志光[17]认为本病以气血阴阳亏虚为本，血瘀水停为标，本虚标实，采用益气活血、温阳利水之法，自拟芪参益心方，方中黄芪与党参大剂量补元益心，桂枝及附子温通心阳，活血化瘀之品益母草、川芎、赤芍、丹参及当归可促进血液循环，改善心功能，利水消肿之品茯苓皮及葶苈子可缓解病人心力衰竭之症，临床研究发现芪参益心方联合西药常规治疗能够提高病人心功能，临床疗效总有效率为81.58%，高于单独西药常规治疗的65.79%。葛静等[18]运用益气利水方治疗本病，研究发现益气利水方联合西药常规治疗可改善病人心功能及血气分析指标，促进心脏正性肌力的修复，增加心排血量，改善心室重构和肺功能，其总有效率为87.18%，高于单纯西药常规治疗的66.67%。益气利水方由黄芪、牡丹皮、甘草、桑白皮、葶苈子、制附子组成，能改善心肌的收缩和舒张功能，黄芪益气利水，制附子补肾阳元阳，其中成分乌药碱有增强心肌收缩力及抗炎、抗心律失常的作用，桑白皮有扩血管和利尿作用，主治水肿胀满，葶苈子泻肺利水、通调肺气，全方共奏益气利水之功效。党参桂枝方可益气强心、活血通络，王森[19]运用党参桂枝方治疗风湿性心脏病，发现其有降低心脏压力负荷(心肌负荷)、降低血流阻力、恢复血流动力循环、增强心肌收缩力、抑制心肌细胞三磷酸腺苷活性的作用，还能通过扩张周围血管和抑制肾上腺素的升压作用起到降低血压效果，改善心功能，具有较好的强心、抗炎作用，对缓解临床心胸痛症状十分有利，并且能够减轻病人生理、心理和经济负担。张红霞[20]将66例风湿性心脏病病人随机分为西药组与结合组，西药组进行西医常规治疗，结合组在西药组基础上服用温阳通脉治痹汤加减，结果显示，结合组总有效率为98.31%，高于西药组的81.36%，用温阳通脉治痹汤治疗有改善心功能的作用。马向贵等[21-22]研究也认为温阳通脉治痹汤能明显改善病人症状。此外，木防己汤包括人参、石膏、木防己及桂枝，木防己可治疗风湿痹痛，在《本草拾遗》中有“木主风气”，说到了木防己的祛风止痛之效，本方对本病伴有心力衰竭者出现心悸、气短、面浮肢肿等气虚血瘀水停证时有效[23]。赵鸣芳教授认为对于风湿性心脏病病人表现出的休作有时的发热，可以运用小柴胡汤加减治疗[24]。张国平等[25]自拟强心汤治疗风湿性心脏病，认为本病病机为气虚、血瘀、脾湿，应用益气温阳、活血利水法，从而补阳、活血、化瘀、利水。

2.3 中成药 中成药多为口服药，剂型多为颗粒制剂、胶囊制剂及口服液制剂等，便于携带。益心复脉颗粒为中药制剂生脉饮加减而成。钱正隆[26]选用益心复脉颗粒治疗气阴两虚型风湿性心脏病病人，其临床表现为心悸、气短、乏力、动辄汗出、头晕、心烦、口干、两颧潮红、舌红少苔，脉结代或细数。将60例气阴两虚型风湿性心脏病病人随机分为对照组与观察组，两组均予以常规药物治疗，观察组在此基础上于术后次日起服用益心复脉颗粒，结果显示，观察组总有效率为100.00%，高于对照组的83.33%，认为益心复脉颗粒有保护心肌的作用。振源胶囊有益气养阴安神之效，可缓解风湿性心脏病病人心悸、胸痹等症状。黄恒霞等[27]将80例风湿性心脏病病人随机分为对照组与治疗组，对照组进行常规西药综合治疗，治疗组在对照组基础上服用振源胶囊，结果显示，治疗组总有效率为90.0%，高于对照组的67.5%，认为振源胶囊联合常规西药治疗能改善心功能，增加运动耐量，提高病人生活质量。

2.4 中药注射液 中药注射液是提取中药有效成分，通过静脉输注方式进入人体，从而发挥作用，对于风湿性心脏病病人起效快，疗效佳。参芪扶正注射液可强心活血，提高正性肌力，扩张外周血管，保护心肌。李月亮等[28]研究发现，参芪扶正注射液联合左卡尼汀可明显改善风湿性心脏病合并心力衰竭病人心室重构异常，改善心功能，且安全性好，总有效率为91.84%，高于单独使用左卡尼汀的72.92%。此外，血栓在本病中极易形成，参芪扶正注射液可能通过改善凝血，从而发挥其治疗效果。黄芪注射液有益气养元、养心通脉作用，增强心肌收缩力，保护心肌细胞及改善心血管的作用，银杏达莫注射液主要成分为银杏总黄酮、双嘧达莫，有扩张冠状动脉血管、抑制血小板聚集的作用。何丽[29]研究认为，黄芪注射液与银杏达莫注射液联合有改善病人心率的作用。

2.5 其他 风湿性心脏病的证候多以心血瘀阻证为主，而治法则多以温阳利水法居多。

2.5.1 心血瘀阻证 岳国荣[30]将76例心血瘀阻型风湿性心脏病病人随机分为西医组与中医辨证组，西医组进行西医常规治疗，中医辨证组在西医组基础上服用中药汤剂治疗，结果显示中医辨证组总有效率为89.5%，高于西医组的71.4%。张丽[31]采用中医辨证治疗心血瘀阻型风湿性心脏病，组方：茯苓30 g，赤芍、制半夏、麦冬、枳实、五味子、川芎各9 g，沙参、丹参各15 g，将66例本病症病人随机分为对照组与治疗组，对照组进行常规西药治疗，治疗组在对照组基础上服用中药汤剂，结果显示，治疗组总有效率为97.0%，高于对照组的81.8%。曹家铭等[32]的研究也认为中医辨证疗法可有效改善病人心脏功能。

2.5.2 温阳利水法 邢国献等[33]将66例风湿性心脏病合并心力衰竭病人随机分为对照组与治疗组，对照组进行西医常规治疗，治疗组在对照组基础上服用有温阳利水作用的中药配方颗粒，如制附子、黄芪、葶苈子、桑白皮、牡丹皮、防己等，结果显示，治疗组总有效率为96.97%，高于对照组的81.81%，认为温阳利水法有改善心功能的作用。陈香政[34]亦采用温阳利水法辅助治疗风湿性心脏病合并心力衰竭，结果显示总有效率为93.55%，高于常规西医治疗的72.41%。

3 中医药外治法

外治法为施于浅表部位或于体外治疗方法，如针灸、敷、熏、按摩、气功、体育锻炼等。内治法与外治法相结合能提高疾病治疗效果。在《灵枢·口问》中“十二经脉上结于耳”，通过耳穴压豆法可辅助治疗多种疾病。马云兰[35]将60例本病病人随机分为对照组与耳穴压豆组，结果显示，耳穴压豆组总有效率为93.33%，高于对照组的46.67%，研究认为耳穴压豆法有镇静安神、缓解焦虑、减轻疼痛等作用，可使失眠症状明显改善。

针刺疗法可以疏通经络、扶正祛邪。近年来，针刺疗法治疗风湿性心脏病的相关研究较少，林腾凤等[36]研究认为，针刺内关、郄门、心俞、巨阙、膻中等穴可缓解病人乏力、心悸、水肿、恶寒等症状，并改善心功能。八段锦是流传最广且对导引术发展影响最大的一种，邓铁涛教授认为风湿性心脏病以心阳气虚为本及血瘀水停为标，且在有效的药物治疗下，还应进行适当的运动，选择八段锦保健功法可治本，其有利于气血的运行，提高了心脏储备率，有锻炼心脏的作用，此法更有“少火生气”“阴中求阳”之妙[37]。

4 结 语

风湿性心脏病的西医药物治疗多以强心(地高辛)、利尿(呋塞米)、扩血管(硝苯地平)为主，手术治疗多用于二尖瓣病变。中医认为本病由正虚外感风寒湿热毒邪而成，瘀血、水湿为病理因素，治疗应当扶正祛邪，医家多采用益气养阴、活血利水法，常用药物为黄芪、丹参、附子等。对于风湿性心脏病，应多注重预防，首先，应在正气亏虚时补护正气，正如《内经》中“正气存内，邪不可干”，其次，应避免感邪。如若有脉痹之症，应当注意防止其内舍于心，此时注意邪气的清除避免向内传变。如若已有风湿性心脏病者，应当避免并发症，注重标本兼治。中医药有祛邪扶正之效，可联合西医药物治疗本病，在此方面临床研究较多，也可用于西医手术治疗后的调养阶段。本病外治法如针灸治疗的相关研究较少，中医学和现代医学治疗相结合治疗疗效较佳者研究较多，今后可在针灸、按摩等外治方面进行更多的临床研究，为病人提供更多的治疗方法。