重症急性胰腺炎血液滤过治疗的研究现状

邵建平，苏锋，蔡雪军

天津市第五中心医院普外科 (天津 300450)

20世纪初，众多学者普遍认为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatits，SAP)是由于患者的壶腹部出现结石卡顿，导致胆汁流出通道被阻，被动反流，进入胰管从而引起胰液的异常堆积，进而激活胰液酶的活性，导致胰液酶异常消化胰腺，引起周围炎症反应发展成为SAP[1]。临床研究证实，SAP的发病不仅与胰腺的自身异常消化有关，白细胞的高表达亦可引起胰腺急性炎症，在此基础上，对于SAP患者的治疗不再是单纯性早期清除炎症因子，而是转变为综合性全身联合治疗[2]。血液滤过技术能够有效调节患者体内平衡机制，在一定程度上支持各器官功能的运作。1998年，参考国际治疗SAP的方法，我国将血液滤过技术作为临床常用的治疗SAP的方法之一。现就血液滤过技术在SAP患者中的治疗进展予以综述。

1 血液滤过治疗SAP的相关理论支持

在临床中，多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是导致SAP患者出现不良预后最常见的原因。有研究表明，SAP的病死率与出现器官功能障碍的患者人数成正相关，若患者出现全身炎症反应，则提示MODS可能发生[3]。在SAP前期阶段，胆汁反流进入胰管会刺激原本处于静息状态的胰蛋白酶，导致其出现异位高表达，从而激活胰腺内部其他相关胰酶，引起机体内部胰腺的自身消化，进而导致患者体内出现大量坏死细胞[4]。在此基础上，坏死细胞迅速引起患者体内自由基的大量响应，激活过量核因子，异常增加机体内部促炎因子的含量，导致胰腺内部的单核-吞噬细胞系统被错位激活，释放大量不同种类的炎症介质，随着体液的运输，大量炎症介质会破坏其他相关组织器官的血液微循环系统，增加MODS的发生风险[5]。此外，炎症介质的高表达可导致机体肠道内部出现过量毒素，进一步加重患者的全身炎症反应，从而增加患者出现MODS的概率。因此，在临床上主要考虑减轻患者全身炎症反应，以达到阻止病情进一步恶化的目的。

血液滤过技术是一种发展相对成熟的血液净化方法。大多数导致患者出现全身炎症反应的炎症介质细胞以及有毒因子可溶解于体液中，且与体内其他细胞因子相比，其单位量较少，直径较短，可与其他正常细胞相区分。血液滤过技术治疗SAP患者是通过将患者血液进行不同直径孔孔膜的筛选过滤，从而帮助机体清理过多炎症介质及有毒细胞因子，此外，膜吸附也可有效减少血液中的炎症介质，进一步减轻患者的全身炎症反应程度[6]。血液滤过技术除了对机体血液有清理作用外，还可在一定程度上补偿肾脏功能，帮助患者维持体液的平衡机制，以达到缓解病情恶化的目的。

2 血液滤过技术治疗SAP

2.1 血液滤过治疗SAP的疗效

早在1998年，我国已将血液滤过技术作为治疗SAP患者的常规方法。国内诸多文献证明，血液滤过技术对SAP患者的预后具有良好的改善作用[7]。在SAP早期对患者实行药物联合血液滤过技术治疗可有效改善患者机体内环境的稳态，帮助患者缓解外部不适反应，对改善SAP患者的预后具有重要作用[8]。在经血液滤过技术治疗后，患者体内的血液循环得到明显改善，物质交换系统得以纠正，体内的酸碱平衡重新建立，体内炎症反应的程度得以减轻，进而降低了患者出现MODS的概率[9]。此外，血液滤过技术主要针对患者体内炎症介质以及有毒因子进行清除，可在很大程度上帮助其机体重新建立免疫系统，促成免疫系统对于疾病因子的积极响应，从而引起体内抗体自行对部分炎症因子进行生理性吞噬，进一步减轻炎症反应。因此，血液滤过技术对SAP患者具有明确的治疗意义。但值得注意的是，目前就血液滤过技术对SAP患者炎症因子的清除是否会造成患者体内抗炎因子的反扑过甚，从而导致机体进入另一种失衡状态尚无明确定论[10]。

2.2 血液滤过技术模式的选择

血液滤过技术在临床治疗SAP患者的过程中取得了较好的疗效。但针对不同的病情，选择的血液滤过技术的模式亦不同。根据患者病情的不同需要对患者进行个性化治疗方案制定，主要包括血液滤过技术的滤器设备、设置的滤过率以及介入和治疗持续的时间等方面。据文献报道，及时更换滤器和滤膜、早期介入等因素可有效帮助患者在血液滤过技术治疗后取得良好的预后效果[11]。目前临床用于治疗SAP患者的血液滤过技术主要有连续性静脉-静脉血液滤过、早期高容量血液滤过等模式[12]。

2.2.1滤器、滤膜的选择

在行血液滤过治疗的过程中，需尽量减少患者本身对外源性物质的排斥反应，因此在选择滤膜过程中要求滤器具有高度的生物相容性，以减少对患者机体的刺激[13]。此外，根据临床上对灌注的要求，需选用高通透型滤器，以减少治疗时的外周血流阻力；同时，要求滤膜对血液中的生物因子具有相应的吸附作用，以提高血液滤过技术的工作效率，进一步帮助机体清除体内有毒炎症因子。值得注意的是，随着血液滤过治疗时间的延长，血液滤过滤器的过筛系数呈现下降趋势，影响治疗效果，提示在临床治疗中需及时更换滤器以及滤膜，以达到改善血液滤过技术治疗效果的目的。在行血液滤过技术治疗时，滤膜会高效率吸附血液中游离的有毒细胞因子及血液中的血浆蛋白，并迅速达到吸附饱和状态，严重影响滤膜对血液中因子的继续吸附滤过。此外，若血浆蛋白长时间黏附于滤膜表面，则会发生解离性异变，而异变后的血浆蛋白则会重新经过滤膜进入体液循环系统，重新发挥作用，从而降低血液滤过技术的筛选效率。

2.2.2血液滤过介入时间

按照SAP患者的病程进展不同可将SAP分为急性反应期、全身感染期以及残余感染期。在整个病程中，感染是影响患者全身炎症反应的重要因素。若患者出现感染，则会激发机体生成大量的炎症介质细胞。在血液滤过治疗过程中，较大分子量的炎症介质细胞并不能被及时筛出，因此，血液中较大分子量的炎症介质细胞的功能得以保留，从而造成血液中炎症介质积聚；而血液滤过技术过筛能力有限，对血液中炎症因子筛除不足，可造成血液中炎症介质含量失控，加剧患者的全身炎症反应。此外，机体内因子的运作是一系列因素相互偶成的结果，炎症介质的增多必然会引起相关微循环系统发生异变，从而进一步加剧患者的炎症反应，增加患者出现MODS的风险。因此，在临床治疗过程中建议及早介入血液滤过治疗，以阻止患者出现MODS情况。一般考虑在患者发病的72 h内进行血液滤过介入治疗。

2.2.3高容量

在医学上将每日完成100～144 L的超滤量定义为高容量血液滤过。血液滤过技术主要依靠体液的对流作用进行溶质的清除，血液滤过对有毒物质的清除效率与滤过率呈紧密正相关关系，提示高容量血液滤过具有相对较好的溶质清除能力，能够更有效地缓解患者的全身炎症反应。其主要作用原理为，增加血液滤过容量则提示增加单位时间内血液与滤膜的接触血量，从而造成滤膜周围压力改变，形成高压过滤的情况，较高的过滤压力则会将血浆中的蛋白分子强行压入膜内，减少滤膜表面蛋白分子的黏附量，增加滤膜饱和度，从而可提高滤过效率，改善患者体内的高炎症因子环境，缓解全身炎症反应。虽然目前在临床上针对SAP患者的治疗剂量尚无明确定论，但临床实践表明，一定范围内的高容量滤过可帮助患者有效缓解病情，改善预后。

2.2.4置换液的选择以及相关置换方式

经查阅相关文献，可知血液滤过技术多采用Port配方，在临床治疗过程中也可自行根据患者的情况进行配方的重新拟定或更改。置换液多采用前稀释方式进行注入，虽然在理论上这种注入方式会降低单位体积内血液中炎症介质以及有毒因子的含量，但会减少治疗过程中凝血情况的发生，保护患者本身的血液循环系统，且在临床多采用高容量的方式进行过滤，可在一定程度上补偿因置换液前注入带来的效率折损，同时，体液浓度在过滤前被稀释可降低胶体的渗透压，有利于血液快速经过滤器滤膜，在一定程度上可提高血液滤过技术的工作效率。

2.2.5血液滤过的持续时间

目前，临床对于血液滤过的治疗时间存在很大争议。据相关研究报道，在国外多采用连续性血液滤过技术治疗SAP患者，但长时间实施血液滤过治疗可引起患者体内炎症-抗炎系统再次失衡，造成抗炎系统的异常反扑，从而影响患者本身的免疫系统，增加患者罹患致命性感染等并发症的发生风险[14]。此外，使用连续性血液滤过技术会增加患者的临床治疗费用，延长住院时间，增加医疗成本。国内的部分研究表明，针对SAP应尽早介入血液滤过治疗，尽可能在保证疗效的基础上选择短时治疗[15]。但也有部分人员持不同意见，认为短时血液滤过治疗并不能真正起到纠正患者体内炎症情况的作用，只是形成病理状态下的相对平衡[16]。因此，针对SAP患者的治疗时间需进行更深层面的研究。

3 小结

血液滤过技术是临床治疗SAP患者的有效方法，在临床上取得了较好的反馈。但针对该技术的相关应用情况仍存在诸多不明确因素，如使用时间、具体作用机制等，此外，对于在治疗过程中易出现的抗炎系统异常反扑情况也需要进一步研究解决，寻找炎症-抗炎系统的平衡点是影响血液滤过技术治疗效果的重要因素。总体而言，在SAP患者早期对其使用高容量血液滤过技术具有明显的治疗作用。