腰椎间盘突出症患者恐动症的评估及干预研究进展

林 博，周文琴

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见的腰椎退行性疾病，会引起腰腿痛和神经功能障碍，严重者可致截瘫[1]。LDH 患者最常见的症状是腰痛（low back pain，LBP），即肋缘下和臀部以上区域的疼痛、肌肉紧张或僵硬，伴有或不伴有腿痛[2]。因腰痛带来的直接和间接医疗成本也为患者家庭和社会带来了沉重的负担[3]。调查研究显示，导致我国居民健康寿命损失年最多的疾病为背部疼痛、颈部疼痛[4]。美国每年因LBP 带来的医疗总成本超过1 000 亿美元[5-6]。LBP 已成为全球造成残疾的三大病因之一[7]。LDH 是LBP 的主要病因，活动和功能锻炼是其重要的药物治疗方式。2020年的LDH 诊疗指南指出，即使疼痛明显的患者也应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后尽早恢复正常活动[8]。然而，腰腿痛等不适可能会导致患者产生对运动的恐惧，从而回避活动[9]。对活动产生恐惧最极端的情况便是恐动症（kinesiophobia）。恐动症会导致活动量降低、心血管疾病及残疾风险增加[10]，极大程度上阻碍了LDH 患者的康复[11]。研究显示，恐动症在LDH 群体中的发生率为48.00%～75.84%[12-13]，但医护人员却对此关注甚少。本研究对恐动症的发生机制、评估工具以及干预措施进行综述，旨在为临床实践提供理论参考。

1 恐动症概述

1.1 相关概念疼痛患者的恐惧已有各种概念性定义，其中最常使用的有：与疼痛有关的恐惧、恐惧回避信念、活动/运动恐惧和恐动症[14]。1983 年，Lethem等[15]针对LBP 患者的活动和功能锻特点提出了“恐惧-回避”模型。患者对疼痛的不同信念导致了个体的不同反应，或面对或逃避。面对的应对方式使个人恢复越来越多的身体和社会活动；而回避策略被认为会产生一些生理和心理上的后果，从而促进疾病进程发展，产生疼痛感知夸大现象，导致恐惧感维持和加剧。Kori[16]于1990 年提出恐动症的概念，即身体受到疼痛性伤害或损伤导致自身疼痛敏感性增强，产生损伤/再损伤的信念，进而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性恐惧的特殊心理现象。例如，一些腰痛患者害怕涉及脊柱的活动，甚至会害怕类似这些动作的符号[17]，并坚信这些动作会对背部造成严重的伤害，对预期可能造成疼痛的活动产生恐惧，进而回避这些活动。

1.2 发生机制恐动症是一种复杂的身心症状。Vlaeyen 等[18]认为恐惧感的产生通路包括心理-生理（如肌肉张力增加、肌肉代谢产物改变和交感神经系统活动）、行为（如逃避和回避行为）和认知（如灾难性思想）3 个要素。这些因素决定个体对疼痛的判断。将疼痛解释为无威胁的个体可能会继续积极参与日常活动。相反，如果患者对疼痛表现出不适反应，并且认为活动可能会对身体有害，则可能会引发不良行为周期[19]。有研究表明，高水平疼痛恐惧的个体在疼痛刺激时，会激活脑岛、丘脑、海马旁回等情绪相关的脑区，从而将疼痛刺激强度判断为更强[20]。疼痛恐惧患者对内外环境中疼痛信号表现出高度警惕，即使生理损伤已经治愈，个体仍将疼痛理解为组织损伤在不断加剧[21]。这意味着，伴慢性腰痛的LDH 患者即使在没有出现疼痛时也会出现对活动的恐惧。因此，恐动症的产生受复杂的生理、心理、社会等因素影响。

2 恐动症的评估工具

2.1 恐动症量表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）TSK 共 17 个条目（4 个反向计分条目、13 个正向计分条目），各条目采用Likert 4级评分法，总分17～68 分。胡文[22]将TSK 应用于腰椎退行性病变患者中，结果显示其 Cronbach’s α 系数为 0.778，重测信度为0.860。后有研究发现，去除4 个反向计分条目的TSK-13 具有更好的心理测量特性，且将TSK-13 总分≥23 分定为恐动症的诊断标准[23]。Wei等[24]于2015年引进该量表，汉化后并在腰痛患者中进行测试，结果显示TSK-13的Cronbach’s α系数为0.82，重测信度为0.90。

2.2 恐惧回避信念问卷（Fear-Avoidance Beliefs Questionaire，FABQ）FABQ 由 Waddell 等[25]于 1993年编制，旨在评估恐惧回避信念对患者体力活动和工作的影响。该问卷有16 个条目，各条目采用Likert 7级评分法，总分为各条目得分之和，为0～96 分，得分越高表示患者恐惧回避信念程度越高。2010 年汪敏等[26]引进并汉化FABQ，并小范围用于腰痛患者中。后胡文[22]将FABQ 用于测试腰痛患者的恐惧回避信念，结果显示其Cronbach’s α 系数为0.88，重测信度为0.949。但有研究指出，FABQ 有些条目内容重复，其测量结果在性别上有差异，且FABQ 的预测性质很可能与期望有关，而不是与恐惧有关[27]。

2.3 日常活动系列图片（Photograph Series of Daily Activities，PHODA）PHODA主要包含一系列特定的脊柱运动和日常活动的图片，用来测量腰痛患者认为运动或活动在多大程度上是有害的。最初的PHODA包含100 张图片，描述了从家务到体育锻炼等常见活动，整个测试非常耗时，后逐步发展为简短的电子版（PHODA-Short Electronic Version，PHODA-SeV）[28]。PHODA-SeV 由40 张图片组成，展示了不同的活动，包括提升、弯曲、伸展、间歇负重、意外活动、站立或坐位时的持久负荷。受试者想象自己在做同样动作，并选出与这些活动相关的恐惧等级，将每一张图片沿着从0（完全无害）到100（极其有害）的刻度上拖动。虽然PHODA-SeV 显示出良好的信度（组内相关系数为0.91），但有研究认为其与TSK和FABQ的关联度很低，并且不能反映出在经过治疗后恐动症患者的情况是否得到改善[29]。

3 恐动症的干预

3.1 运动疗法运动疗法是指以锻炼身体为目的，促进身体健康的一系列具体运动[30]。脊柱疾病患者的运动主要包括主动运动和有氧运动，主动运动包括运动控制训练、核心稳定训练、瑜伽及普拉提等；有氧运动包括步行、慢跑、骑自行车及太极拳等[31]。

3.1.1 常规运动有研究表明，疼痛相关恐惧程度高的患者更能从增加活动的行为干预中受益[32]。一项纵向研究表明，在12 个月的随访中，基线活动水平较高的患者疼痛和残疾程度低于久坐不动的患者[33]。活动锻炼可增强LDH 患者肌群力量和耐力，改善椎间关节活动范围，加强腰椎的稳定性，减轻腰痛的症状[34-35]。研究显示，闲暇时中高水平的体育锻炼可能对腰部神经根痛的发展有中等程度的保护作用[36-37]。有学者认为，目前的运动疗法种类繁多，是否存在一种针对腰痛患者的最佳训练方法尚不清楚[38]。由于疼痛受生理-心理-社会因素影响，干预措施中结合正念、认知调节的运动锻炼或许对LDH 患者更有意义。中国传统的健身气功运动（如太极拳、八段锦）的特征是缓慢协调姿势与肌肉骨骼的伸展运动，将冥想与呼吸技巧结合，已被广泛证明具有良好的健康调节作用[39-41]。中国传统导引功法强调形神结合，在锻炼过程中患者需要放空大脑、舒缓情绪，起到类似正念减压的作用，未来或许可用于改善LDH患者恐动症的研究中。

3.1.2 分级暴露分级暴露是常用于恐动症患者锻炼或活动的一种治疗方式，其主要理念是将运动项目按强度分级，首先是引起最小程度恐惧的运动或活动，然后仅在恐惧减轻时才逐步使患者暴露于更高强度的锻炼或活动中，通过逐步接触特定的恐惧动作，可以重新调整患者的错误归因，从而降低患者与疼痛相关的恐惧水平[42]。Kernan 等[43]研 究 对 82 例 LBP 患者 进 行分级运动干预，所有患者均接受脊柱功能的标准评估，并根据患者腰椎活动程度和心理接受程度给予个性化的活动锻炼，包括力量练习（抗阻运动、背部伸展、躯干旋转）及耐力活动（自行车、跑步、踏板有氧运动、举重训练等），每项活动做2组、每组10～15次，患者在整个治疗过程中增加举重量；通过标准化协议实现目标，第1周患者达到预定目标的25%，以此类推，第4、5 周达到预定目标的75%～100%，并且每2 周重新评估患者的力量和举重能力，以确定是否其处于最大训练水平；结果有68 例（84%）患者完成全部治疗，通过TSK、FABQ评分，显示其恐动症有微弱下降（P＜0.05）。目前分级配额运动在康复领域应用较广泛，关于其能否改善恐动症有待进一步研究证实。另有研究显示，分级暴露运动只能改善残疾，并没有表现出优于其他的锻炼[44]。由于分级暴露治疗方案实施需要详细评估患者的脊柱功能，可能受医院硬件条件制约，国内并未充分开展。

3.2 心理干预

3.2.1 认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）恐惧回避信念、不良的适应/应对策略和情绪变化是LBP 患者慢性症状持续、导致残疾结局的重要决定因素[45]。有研究表明，认知行为疗法在短期内可改善疼痛强度和残疾并减轻负性情绪[46-47]。CBT 的基本原理是明确恐动症患者关键的、可改变的危险因素，以及对活动水平有中介作用的心理和行为因素，对患者进行观念重构，改变灾难化、被动应对、恐惧回避和抑郁等因素导致的活动水平下降[48]。Archer 等[49]对LDH 恐动症患者实施为期6 周的CBT，包括向患者讲解恐动症的危害、发放健康宣教手册、安排理论讲课和医患座谈会、指导其活动及康复锻炼、鼓励患者将恐惧思想转移到康复行为，最终引导患者克服恐惧并树立正确的康复信念。一项Meta 分析表明，CBT 可提高疼痛阈值，减轻患者的疼痛程度，这也从侧面说明CBT能够改善恐动症[50]。蔡立柏等[51]研究对膝关节置换术后患者实施由恐动症小组提供的健康教育知识、危害讲解等认知训练及渐进性肌肉行为放松训练，结果显示CBT 能够有效降低患者的恐动程度。祁俊菊等[52]研究给予LBP患者健康教育、日常疼痛管理、认知纠正等干预措施，结果显示该干预能减轻患者的疼痛程度，提高疼痛患者的自我效能和健康状况。

3.2.2 基于正念的干预正念被定义为有意的且不带评判的当下意识[53]。接受和承诺治疗（acceptance and commitment therapy，ACT）属于正念疗法的一种。ACT通过对疾病负性体验的接纳，帮助患者承受情绪与冲动并控制外在行为或转变对负面思维的理解和反应，主要包含接纳、认知解离、体验当下、以自我为背景的觉察、澄清价值、承诺行为6 个关键步骤[54]。Godfrey等[55]对LBP 患者实施ACT 治疗方案，治疗内容包括最初的身体评估和反馈、确定基于价值的目标、个性化的活动锻炼处方、解决自我管理的障碍、促进心理灵活性的技能培训等，形式包括2次60 min的面对面治疗及1次20 min 的电话治疗；结果显示，随访3 个月后患者残疾功能指数有所改善，但是两组12 个月后的结局指标没有统计学差异。McCracken[56]研究中给予疼痛患者ACT 加常规治疗，即ACT 组接受由2 名临床心理学家提供为期2周共4个疗程的治疗，以提高心理适应性为主；结果显示，治疗结束后3个月ACT 组患者的功能障碍和抑郁有所改善（P＜0.05）。正念疗法可以生成一种重新感知或消除不良情绪的意识状态，未来或可应用于恐动症患者的治疗干预中。

3.3 多学科的生物心理社会康复（multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation，MBR）MBR 将教育和物理治疗相结合，运用不同形式的认知行为等心理疗法来削弱患者对痛苦的无助信念，减少恐惧回避行为和灾难性思维并改善情绪，从而减少残疾并改善功能[57]。Monticone 等[58]的研究对 LDH 恐动症患者实施由康复治疗师、心理咨询师、医师、护士等多学科干预小组制订的个性化康复方案，结果显示，多学科康复干预措施能有效降低LDH 患者的恐动程度、改善康复锻炼及运动水平（P＜0.01）。宋莹莹等[59]给予LDH术后患者包括制订术后镇痛方案、个性化康复方案、疼痛宣教、恐动症的认知行为干预、个性化饮食方案等的多学科护理，结果显示患者恐动症和功能障碍指数有所改善。生物、心理和社会因素影响着LDH 患者的预后，但是在临床实践研究中针对三者的干预方案效果不是很理想[60]。MBR 能够综合多学科医疗力量，为患者提供更全面的照护措施；但是，慢性疾病的治疗涉及多学科，团队成员间不易取得一致意见，多学科协作要做到不流于形式，有机整合各方优势，仍存在许多困难[61]。此外，多学科治疗方法需要集中更多资源、耗费更多时间[62]，在是否更加节约医疗成本方面还有待探究[63]。

4 展望

LDH 患病率不断增高，病情迁延不愈，给患者和社会造成了沉重负担。在LDH 的诊疗过程中，恐动症这一身心症状往往被忽视。但是恐动症会使患者陷入恐惧、缺乏活动、残疾、疼痛加重的恶性循环，成为其康复锻炼的阻碍因素。随着以人为中心的护理理念的深入，恐动症的识别和干预也将作为LDH 患者的诊疗和护理中的重要组成部分。LDH 患者恐动症的评估工具主要有恐动症量表、恐惧回避信念问卷等，多是对国外量表的跨文化调适，而更符合我国国情的本土化恐动症量表有待进一步开发。在恐动症的干预措施方面，接受承诺疗法、分级暴露疗法、运动疗法可以改善LDH 患者的疼痛和恐动程度，而如何针对患者的特点实施个性化的干预措施还有待进一步研究。综合多学科的生物心理社会康复疗法能为恐动症患者提供有针对性的个体化护理措施，但如何协调各学科之间的有序合作、并降低医疗成本是现实工作中必须考虑的问题。另外，诸如中医传统导引、五行音乐等疗法具有成本低、操作便捷的特点，未来或可应用于治疗LDH 患者恐动症的研究中。综上，医护人员在了解恐动症发生机制的基础上，对患者进行合理的评估，进而制订有针对性的干预措施，将有助于提高LDH 患者生活质量、改善患者预后。