孙希焕主任辨治百日咳经验

李 蕾，戎 萍，孙希焕

天津中医药大学第一附属医院，天津 300000

百日咳是由百日咳杆菌引起的一种传染性极强的呼吸道传染病，在儿童特别是婴幼儿群体中发病率及致死率均较高。有研究表明75% 的新生儿出生时体内的百日咳杆菌抗体低于保护性水平，超过90% 的新生儿出生后因体内抗体流失，6周后易受病原菌侵染出现新生儿百日咳［1］。虽然百日咳疫苗的引进与广泛使用使得百日咳死亡率及致病率显著降低［2］。但近20 年来，许多疫苗高覆盖国家的百日咳感染呈上升趋势，出现了“百日咳再现（pertussis re-emergence）［3］”。2013 年报导全球百日咳杆菌感染死亡的5 岁以下儿童约126000例［4］。

目前对于百日咳的治疗，西医主要应用抗生素，但疗效与用药早晚有关。疾病早期即予治疗，效果最好。痉咳出现后使用抗生素治疗不能改善临床症状或缩短病程，其作用主要在杀灭附着于鼻咽部的百日咳鲍特菌，限制疾病的传播，缩短传染期［5］。故对于百日咳痉咳出现后的治疗，西医缺乏较完善的措施，治疗有局限性，而中医独具优势。天津中医药大学第一附属医院儿科孙希焕主任应用中药治疗百日咳痉咳期颇有疗效，现论述如下。

1 溯本求源寻因辨机

1.1 外感时邪，阻遏肺气小儿百日咳属中医学顿咳范畴，因其咳时为阵发性连续咳嗽，故名为顿咳。关于顿咳，古人多认为由外感时邪疫毒所致。秦景明《幼科金针·天哮》记载：“夫天哮者……盖因时行传染，极难奏效。其症咳起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。”现代医家郑茂温［6］、孙燕鸿［7］也认为本病与时行疫邪从口鼻而入，侵袭肺卫，进一步导致肺气阻遏有关。此外也有医家研究发现，本病的发病与运气理论有一定联系［8］。《素问·五运行大论篇》中提到：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜；其不及，己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，即岁运之气太过而邪生，且岁运所胜之脏腑受制发病，如“岁木太过，风气流行，脾土受邪”；以及岁运所不胜之脏腑也会受侮发病，如“木运太过，木反侮肺金，肺脏发病”。故可根据运气学说推演百日咳致病时邪。

1.2 肝气横逆，痰热壅肺《黄帝内经》中首先提出：“五脏皆令人咳。”指出咳嗽不仅与肺脏相关，也可关乎于其他脏腑。高世栻《医学真传·咳嗽》曰：“频频服药，医者但治其气，不治其血，但理其肺，不理肝，顿呛未已，又增他病。”《诸病源候论·卷十四·咳嗽候》中曰：“肺咳，咳而引颈项而唾涎沫是也……厥阴咳，咳而引舌本是也。”可见古代医家认为本病不仅与外邪侵袭肺卫有关，而且与肝脏密切联系。肝主升肺主降，两者配合调节人体气机，时邪侵袭肺卫，肺主降失常，进而影响肝主升失常，肝失调达，肝气横逆，气郁化火，肝火循经犯肺，使肺经蕴热，热盛又引动肝风，风痰火相博，阻于气道，痰阻气逆而痉咳阵作。

1.3 素体脾虚，易生痰湿除肺、肝之外，脾胃与本病发病也尤为密切。《素问·咳论篇》首先提出：“久咳不已，三焦受之……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”《圣济总录·小儿门》中曰：“小儿咳逆上气者，肺经有寒也。肺者气之主，处于膈上，小儿啼呼未定，因以饮乳，与气相并，停滞胸膈，引乳射肺。令咳而气逆，故谓之咳逆……治小儿咳逆上气，喘满气促，调顺胃气，进益饮食。”《幼幼新书》记载：“嗽病所生，儿离其母，独居而啼，其气未定，因而乳之，啼时阴阳俱盛，虚实更作，肺胃受邪，故令儿嗽。”《五关贯真珠囊》中亦提到：“因乳哺无节，伤于肺，或乳之，次与气相冲，气乳相冲于肺，故令气逆而嗽也。”可见，本病与脾胃关系密切。

孙希焕主任尤重脾胃。一方面她认为小儿五脏六腑的形气皆不足，以肺、脾、肾3 脏不足尤为突出。小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，而小儿除了正常生理活动外，还要不断生长发育，因而对脾胃运化输布水谷精微之气的需求更为迫切，故脾常不足，且小儿饮食不节，脾胃之气常常受损，运化功能失常。故“正气”不足，不能很好地抵御外邪；另一方面“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾胃运化功能失常，导致津液代谢障碍，易生痰湿。故孙希焕主任认为本病多由患儿素体脾胃虚弱，痰湿蕴结于肺，且感受时邪，痰与邪气搏结气道，肺失肃降，继而导致肝失调达，肝气横逆，气郁化火，肝火循经犯肺，痰热壅盛，肺脏郁闭，气机上逆而痉咳不止。

2 以因求果辨证施治

2.1 “治肺理肝”以治咳诸多医家认为本病病因为时邪疫毒侵袭，病位在肺肝，故治疗多从此入手。名老中医谢任甫老先生［9］认为百日咳初期一般宜宣发肺气，使邪从外达；中期宜清燥润肺，以减轻病势；后期宜养阴清肺，以促进恢复。刘如秀教授［10］认为痉咳期，患儿咳声不已，弯腰曲背，面红目赤，涕泪交横，舌引外出，如鸡啼鸣，乳食俱出，此宜宣肃气机，透泄伏热，调肝降逆，逐痰止咳。方选麻杏石甘汤加减。喻闽凤教授［11］认为本病病机的关键在于风痰，故以祛风止痉为主，辅以化痰之法，因此确立“平肝熄风降逆，祛痰解痉止咳”的治疗原则。临床选用古方白附饮加味。

孙希焕主任认为百日咳痉咳期属虚实夹杂，此时邪气尚在，故主要以“祛邪”为主。病机关键在于“痰热”，应清肺化痰，调肝降逆。临床见患儿咳嗽日久，病情迁延，且小儿肺脏娇嫩，故常配以“扶正”之法。方用葶苈大枣泻肺汤合止嗽散加减。葶苈大枣泻肺汤中葶苈子气味辛寒，无毒。主治癥瘕积聚，结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道，与大枣相配可泻肺去痰，利水平喘，治疗痰热壅盛之咳喘；止嗽散止咳化痰，宣肺解表，可治诸般咳嗽。两方相配，前者取泻肺开通之意，后者取润肺兼疏表之意，泻中寓补，补中兼收，表里同治，以恢复肺脏正常生理功能。

2.2 “健脾和胃”以治咳在治肺、肝的基础上，孙希焕主任提出要重视脾胃。临床常用二陈汤加减。《太平惠民和剂局方》中记载：“本方是治疗湿痰的要方。湿痰之成，多因饮食生冷，脾胃不和，运化失健，以致湿聚成痰。方中半夏燥湿化痰，和胃止呕；橘红理气化痰，使气顺则痰降。气行则痰化；痰由湿生，故以茯苓健脾渗湿；甘草和中益脾。煎加生姜，既制半夏之毒，又协同半夏、橘红和胃祛痰止呕；少用乌梅，味酸收敛，配半夏散中有收，使其不致辛散太过。凡是痰湿为患，均可用本方增损治之。”孙希焕主任亦取其健中焦脾胃，兼燥湿化痰之力，临床常加入生姜增强本方温中散寒之功，又可和胃止呕，恢复中焦脾胃正常生理功能。另外常配伍炒冬瓜子、炒薏苡仁。薏苡仁性味甘淡，凉。归脾、肺、肾经。《本草纲目》中记载：“薏苡仁阳明药也，能健脾、益胃，虚则补其母，故肺痿肺痈用之。”可以看出薏苡仁燥湿化痰，兼能补脾肺。现代药理学研究发现薏苡仁的主要活性成分为糖类、酯类、不饱和脂肪酸类及内酰胺类等［12］，具有抗肿瘤、提高机体免疫力、降血糖、抗炎镇痛等多方面作用［13］。

3 典型病例

案患儿男，3岁，主诉间断咳嗽1月余，加重20 天。咳嗽呈顿咳，并可闻及鸡鸣样回声，咳嗽剧烈时出现恶心、呕吐，有痰不会咳，病初曾发热1 次，持续两天后热退，纳欠佳，二便调。查体：神清，精神可，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心音有力，未闻及心脏杂音，双肺呼吸音粗，左肺听诊可闻及痰鸣音，腹稍胀无压痛及反跳痛。舌淡红苔白微厚腻。患儿此前曾于天津市多个医院就诊，天津市传染病医院诊断为“百日咳”，予“依托红霉素、馥感啉、百日咳糖浆”治疗，未见明显好转。胸片提示：支气管炎。考虑患儿系“百日咳”，属痉咳期。医嘱：继予依托红霉素治疗，葶苈大枣泻肺汤合止嗽散加减，3剂。具体方药：桔梗、蝉蜕各6 g，旋覆花、蜜麻黄各5 g，白前10 g、炒紫苏子、炒苦杏仁、葶苈子、黄芩片、百部、蜜紫苑、浙贝母、蜜枇杷叶、六一散、清半夏、陈皮、麸炒枳壳、茯苓、白芍各10 g，炒冬瓜子、麸炒薏苡仁各15 g，生姜3 片，大枣3 枚。二诊：患儿药后咳嗽明显减轻，顿咳偶有发作，仍可闻及鸡鸣样回声，无恶心呕吐，有痰，纳食较前好转，二便调。血常规：WBC10.75×109/L，N 24.1%，L 69.0%，CRP：阴性。继续服用依托红霉素，疗程7 天。原方加侧柏叶10 g，4 剂。三诊：患儿药后偶有咳嗽，近2 天未发生顿咳，未闻及鸡鸣样回声，无发热，纳可，二便调。停服依托红霉素。去旋覆花、葶苈子，加白术10 g，4剂。

按患儿于天津市传染病医院行相关检查，诊断为百日咳，且咳嗽呈顿咳，并可闻及鸡鸣样回声，咳嗽剧烈时出现恶心、呕吐，处于痉咳期，且患儿咽红，舌苔微厚腻，说明热像渐出，但不属壮热，故不能用过于寒凉之品。患儿近几日纳食较少，说明脾胃已伤，故应顾护脾胃。治宜清肺化痰，平肝降逆，健脾和胃。方用葶苈大枣泻肺汤合止嗽散加减。

本方有宣肺、降气、泻肺、润肺之力。方中桔梗、蝉蜕宣发肺气；旋覆花、白前、蜜麻黄、炒紫苏子、炒苦杏仁降肺气；葶苈子、黄芩泻肺热；百部、蜜紫苑、浙贝母、蜜枇杷叶润肺。4 法合参，恢复肺脏的生理功能；最后顾护脾胃：方中半夏、陈皮、茯苓取自二陈汤，燥湿化痰，理气和中，基于儿童生理病理特点而独独不要甘草，且患儿舌苔白微厚腻，恐易生热，故用六一散补中兼走泄。配合炒冬瓜子、炒薏苡仁增强健脾燥湿之功，加生姜理气止呕。诸药相配在健脾燥湿，消除痰液的同时鼓舞正气，以恢复脾胃的生理功能。另外白芍补血柔肝止痉，正合王好古“白芍可疗肺急胀逆喘咳”之论，恰合小儿肝常有余之特点，以降逆止咳。

方中侧柏叶为点睛之笔，味苦、涩，性寒，归肺、肝、脾经，可凉血止血，化痰止咳。《本草从新》记载：“侧柏叶最清血分湿热。止吐衄崩淋。肠风尿血。血痢。一切血证……丹溪以为补阴要药。”本案患儿咳嗽日久，恐邪毒入血分，又恐气血已伤，故二诊中加入血分药，清血分之邪兼以养阴。三诊时患儿症状基本消失，“邪实”大多已去，此时应以“扶正”为主，去葶苈子、旋覆花以防宣泄太过损伤肺气，加白术健脾益气。

4 小结

孙希焕主任临床治疗百日咳特别强调对于百日咳痉咳期的治疗，除了认识到“祛邪”的重要性，也应认识到“扶正”的重要性。具体治疗过程中“扶正”主要体现在两个方面：一是在清热化痰过程中注意润肺收敛，顾护肺气，以恐寒凉太过及邪气损伤肺脏，迁延难愈，且易感他邪，出现并病；二是重视脾胃，这一思想贯穿百日咳治疗的整个阶段，具体根据不同时期进行辨证，灵活用药。