应用可回收瓣膜输送系统行经导管主动脉瓣置换术治疗Type 1型二叶式主动脉瓣畸形1例

张 航，安景辉，刘 苏，马千里，石凤梧

河北医科大学第二医院心脏外科，河北 石家庄 050000

近年来，随着经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）的不断发展，现已在全球范围内广泛开展并取得了相对满意的疗效[1]。随着TAVR技术的不断进步及现实社会的迫切需要，心血管介入领域的专家和学者不再满足于将TAVR技术仅限于主动脉三叶瓣上的应用，开始着手二叶式主动脉瓣的TAVR治疗。既往由于二叶式主动脉瓣病变解剖结构复杂，操作难度高，挑战性大，TAVR效果并不确切，但随着第二代介入瓣膜输送系统的研发上市，二叶式主动脉瓣病变行TAVR的难度及风险大大降低，该输送系统可实现术中对介入瓣膜的多次回收及释放，有效提高了整体的手术成功率，保障了手术的安全稳定。本文报道了1例Type 1型二叶式主动脉瓣畸形患者应用可回收瓣膜输送系统顺利完成TAVR的相关病例，旨在为二叶式主动脉瓣畸形患者的TAVR治疗提供更多的参考，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，63岁，主因“间断胸闷气短1年，加重半个月”于2021年5月25日就诊于河北医科大学第二医院。患者1年前无明显诱因开始出现胸闷、气短症状，未伴头晕、咳嗽、咳痰，当时患者未予治疗。2021年5月10日患者上述症状加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，就诊于当地医院，给予药物治疗，效果不佳，现为进一步治疗就诊于本院。查体示：神志清醒，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音，心界向左下扩大，心率72次/分钟，心律不齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音，腹部平坦，肝区无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。入院心电图示：室性早搏。超声心动图示：二叶式主动脉瓣，重度狭窄，重度关闭不全；升主动脉扩张；左心扩大。升主动脉内径44 mm，主动脉瓣瓣环内径24 mm，主动脉窦内径36 mm，窦管交界直径31 mm，横弓及峡部内径分别为31 mm、20 mm，窦高约18 mm；主动脉瓣呈二叶启闭，前后排列，左、右冠瓣融合，中间有一嵴（Type 1型二叶式主动脉瓣），瓣叶增厚，回声增强，开放受限，最大开口面积约0.7 cm2，对合不拢，钙化向左室流出道轻度延伸，左室内径为63 mm。Teichholz法测量射血分数（ejection fraction，EF）约为36.6%。彩色多普勒超声成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：收缩期主动脉瓣上可探及高速五彩血流，最高流速525 cm/s，估测平均跨瓣压差约59 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；舒张期主动脉瓣可见大量反流，VC 7.0 mm，EROA 0.93 cm2，Rvol：150 ml。多排计算机断层扫描示：瓣环30.6 mm×25.2 mm，主动脉窦34.2 mm，窦管交界36.5 mm，左室流出道30 mm，左冠开口距离13.7 mm，右冠开口距离14.3 mm，左股5.5 mm，右股5.9 mm，主动脉瓣瓣环面积635.8 mm2，主动脉瓣环周长90.8 mm，瓣环上4.0 cm升主动脉横径40.1 mm，左室流出道与升主动脉夹角163.5°。冠状动脉造影示：冠状动脉右优势型，左主干未见异常，前降支、回旋支、右冠状动脉可见斑块。化验示：N末端B型利钠肽前体15 005.3 pg/ml。综合诊断：（1）心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄伴关闭不全）；book=632,ebook=126（2）心力衰竭（心功能Ⅳ级）。美国胸外科医师协会评分6.7%，3位心胸外科医师评估认定该患者为外科手术高危。入院后积极完善相关检查，给予氯化钾补充电解质、利多卡因调节心律，给予强心、利尿等综合治疗后复查心电图示：窦性心律。术前经1周药物调整后，患者心力衰竭症状较前稍缓解，但总体效果不佳，仍诉胸闷气短，经本中心TAVR团队全面分析病情并进行严密讨论后一致认为该患者不宜继续保守治疗，且考虑目前不宜行传统开胸手术治疗，经多学科会诊讨论后，最终制定出于心脏外科杂交手术室在全身麻醉+体外循环下行TAVR的手术方案。

患者全身麻醉成功后，自颈部穿刺置右心室起搏电极，患者呈仰卧位，常规消毒铺单，肝素化，左股部取纵切口，游离股动脉并绕带，置入6 F鞘管，分别切开左侧股动、静脉，行股动、静脉插管，连接体外循环。经6 F鞘管置入145°猪尾导管于无冠窦窦底，行主动脉根部造影。右股部取纵切口，游离股动脉并绕带。右股动脉置入10 F动脉鞘，沿右侧10 F股动脉鞘送入AL2导管至升主动脉，交换直头导丝跨主动脉瓣至左心室，将AL2导管沿导丝送至左心室，经AL2导管交换超硬导丝至左心室，撤出AL2导管；撤出10 F血管鞘，沿超硬导丝置入20 F导引鞘。选工作体位，沿超硬导丝置入球囊扩张管，在超速起搏下25 mm球囊扩张3次，造影，球囊膨胀好，局部无明显反流。沿超硬导丝送入已预装Venus A L29介入瓣膜支架的Venus A-Plus介入瓣膜输送系统至主动脉瓣处，根据猪尾导管造影调整位置（准备标准位释放），部分释放后超速起搏，逐步释放瓣膜支架，释放过程中介入瓣膜极易移位，回收2次调整后，再次标准位释放，部分释放后超速起搏，逐步释放瓣膜支架。释放完毕后，行主动脉根部造影，见瓣膜开放形态欠佳，未影响冠状动脉开口，舒张期重度反流。遂分别以23 mm、25 mm球囊后扩2次，再次行主动脉根部造影，见瓣膜开放形态良好，未影响冠状动脉开口，舒张期轻度反流。术中经胸超声心动图显示瓣膜启闭良好，主动脉瓣口轻度反流，主要集中于瓣周二叶交界处。撤出导管及导丝，拔除股动、静脉插管，缝合切口，手术完毕安全返回重症监护室（intensive care unit，ICU），给予心脏外科特级护理、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌等综合治疗。术后1个月随访，超声心动图显示主动脉瓣人工生物瓣膜功能正常，少量瓣周反流，平均左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）提升至63.5%。

2 讨论

自2002年全球首例TAVR成功开展以来[2]，TAVR技术迅猛发展并得到了广泛的推广，现已成为高龄、高危、有外科手术禁忌证的主动脉瓣疾病患者的一线治疗方案[3]。尽管TAVR用于解决三叶瓣主动脉瓣病变的经验已相对成熟，但TAVR用于解决二叶式主动脉瓣病变的实践仍具挑战[4]。二叶式主动脉瓣病变的解剖结构相对复杂，操作难度随之增加，导致二叶式主动脉瓣病变TAVR手术的效果不佳，成功率低下，且术后常伴有较高的不良事件发生率。因此，二叶式主动脉瓣病变既往在很长的一段时间内都作为TAVR的手术禁忌被明确的记录在相关指南中[5]，TAVR在二叶式主动脉瓣病变上的开展一直以来备受争议。中国二叶式主动脉瓣病变的发病率较高[6]，为满足二叶式主动脉瓣病变患者微创介入手术的要求，促进TAVR事业进一步的发展，一些有经验的介入中心开始逐步开展二叶式主动脉瓣病变的TAVR治疗，并取得了相对满意的成效。研究结果显示，二叶瓣与三叶瓣患者TAVR术后12个月瓣周漏的发生率及两者术后12个月的跨瓣压差均无明显差异[7]。

二叶式主动脉瓣瓣叶形态通常严重失对称，常伴严重钙化，术中瓣膜支架的定位及扩张难度较大[8]。失对称的瓣叶形态及钙化会影响瓣膜支架的锚定，瓣膜支架在释放过程中极易上跳或下滑，瓣膜释放的难度明显提高，手术风险亦随之加大。此外，严重的钙化会导致瓣膜支架的扩张受限，使瓣膜支架舒展不佳，导致自体瓣叶与瓣膜支架贴合不良，从而引发术后瓣周漏的问题。

本例病例为二叶式主动脉瓣病变，瓣叶严重失对称且钙化、狭窄严重，球囊预扩难度较大，前2次球囊扩张时均发生了明显的移位，第3次再次预扩时才将球囊于狭窄处完全充起。患者的瓣叶失对称严重，钙化分布不均，导致第1次标准位释放时瓣膜支架发生一侧末端上移（进入无冠窦），第1次释放失败。迅速收回瓣膜入输送系统，调整位置，准备第2次释放。患者的瓣叶钙化严重，瓣叶钙化对瓣膜支架存在向下的应力，在第2次释放时瓣膜支架发生了下滑，第2次释放失败。再次将瓣膜迅速回收，调整位置，准备第3次释放。第3次释放时虽仍取零位，但释放过程中吸取了前2次释放失败的教训，更加注意导丝与输送系统的配合，同时更合理地掌握了瓣膜释放的节奏，最终实现了瓣膜支架的准确释放。由于瓣叶钙化严重，释放后的瓣膜支架并不能实现完全舒展，导致瓣膜支架形态不佳，从而引发了较重的瓣周反流。本例病例瓣膜支架置入位置尚可，结合主动脉根部解剖结构的整体情况，考虑瓣中瓣置入效果不佳，遂分别以23 mm、25 mm球囊后扩2次，使介入瓣膜支架与自体瓣叶进一步贴合，以减少瓣周反流。虽球囊后扩后仍未实现瓣周反流的完全消除（二叶交界处仍存在轻度的瓣周反流），但瓣周漏的book=633,ebook=127范围及程度明显减小，实现了由重到轻的转变，从而降低了相关不良事件的发生风险，手术获得成功。

综上所述，二叶式主动脉瓣病变行TAVR难度大、风险高、相关经验仍不充足，对于复杂的二叶式主动脉瓣畸形病例行TAVR治疗时应审慎进行[9]。第二代瓣膜输送系统术中可实现对介入瓣膜的多次回收与释放，在一定程度上可降低二叶式主动脉瓣病变TAVR的难度及风险，使整体的手术成功率明显提高。同时，该输送系统独特的可回收功能亦可缩短初学者的学习曲线，有助于TAVR技术的进一步推广与应用，第二代瓣膜输送系统前景广阔。

参考文献

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[2]Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description[J].Circulation, 2002, 106(24): 3006-3008.

[3]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2020, 28(6): 301-309.

[4]中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组. 经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(8): 634-640.

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[6]熊恬园, 陈茂. 《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》解读[J].中华心血管病杂志, 2021, 49(5): 516-519.

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[8]Zhao ZG, Jilaihawi H, Feng Y, et al. Transcatheter aortic valve implantation in bicuspid anatomy[J]. Nat Rev Cardiol,2014, 12(2): 123-128.

[9]张倩, 王墨扬, 吴永健. 《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读[J].华西医学, 2021, 36(9):1191-1195.