毛静远教授辨治阵发性心房颤动验案1则*

李晴，赵志强，王贤良

（1.天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

阵发性心房颤动（简称阵发性房颤）是临床上常见的心律失常，约18%的阵发性房颤在4年内发展为持续性房颤[1]。尽管当前采用药物、导管消融及外科手术治疗等手段为房颤患者改善症状、减少并发症甚至彻底治愈提供了更多可能，但部分患者仍存在药物不耐受、非药物治疗后复发、手术费用高[2-5]等问题。经过规范治疗后，部分患者房颤仍反复发作带来的焦虑、血栓风险增加等问题严重影响了患者的生活质量及预后，此时辨证加载中医药具有维持窦性心律、改善生活质量等潜在优势[6-8]。

毛静远教授在长期的临床诊治中发现此类患者证候特征以阴虚为本，痰、瘀、热为标，采用养阴活血，化痰清热法治疗后，房颤发作频率可明显减少，生活质量显著提高。在此报告阵发性房颤典型验案1例，以期能够提供借鉴。

1 典型病案

患者男性，58岁，主因心慌间作2年余，加重伴憋气1周，于2019年5月8日就诊。

患者2年前无明显诱因出现心慌、汗出，于外院诊断为“心房颤动伴快速心室率”。此后症状间断出现，发作频率每年2～4次，发作时心率90～110次/min，口服西药可转复为窦性心律（60～80次/min），平常规律服用酒石酸美托洛尔片12.5 mg，每日2次。1周前患者无明显诱因自觉心慌加重，伴憋气，于外院查心电图示心房颤动，心脏彩超示左房前后径45mm，右房内径46 mm，左室舒张末期前后径46 mm，左室射血分数59%，二、三尖瓣轻度返流，各室壁厚度及运动未见明显异常，予口服某西药后症状缓解，后加服盐酸胺碘酮片0.2g，每日3次；华法林钠片2.5mg，每日1次。就诊当日患者再次出现心慌、憋气，于外院查心电图示心房颤动，监测国际标准化比值2.66，建议行导管消融术，患者拒绝，为求中医治疗求治于本院门诊。刻诊症见：神清，精神可，口唇紫暗，心慌间作伴憋气，夜间可平卧，平素易乏力出汗，汗多而黏，时有口干口苦，纳可，小便调，大便质黏。舌红苔黄腻少津，脉细结。查体：血压115/88 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率 76次/min，律绝对不齐，双肺未闻及明显干湿啰音，双下肢不肿。既往中度睡眠呼吸暂停低通气综合征病史1年余，夜间需佩戴睡眠呼吸机治疗；甲状腺结节1年余。否认高血压病、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、高脂血症病史。母亲房颤病史。平素常熬夜，嗜食辛辣。

西医诊断：阵发性心房颤动；中医诊断：心悸，阴虚痰热血瘀证。考虑患者非瓣膜病性房颤卒中危险积分（CHA2DS2-VASc）为0，建议患者停服华法林钠片，余西药同前；中医治以养阴活血，化痰清热，处方：熟地黄 15 g，山茱萸 12 g，麦冬 20 g，丹参 20 g，清半夏 10 g，黄连 15 g，陈皮 12 g，牡丹皮15 g，枳壳 12 g，淡竹叶 10 g，全蝎 3 g，7 剂，水煎服，每日1剂，分两次服。1周后复查。

2诊：患者诉心慌未作，憋气较前好转，舌红苔微黄腻少津，脉弦细。查体：血压132/82 mm Hg，心率61次/min，律齐。调整盐酸胺碘酮片用量为0.2 g，每日1次；予中药汤剂：原方改熟地黄20 g，加栀子10 g。7剂，水煎服，每日1剂。

3诊：患者诉近1周心前区不适、憋气未作，舌红苔黄腻少津，脉细。查体：血压124/76 mm Hg，心率59次/min，律齐。复查心电图示窦性心律，查电解质正常范围内。西药停盐酸胺碘酮片，余药用法同前；中药效不更方，原方继服7剂。

4诊：患者欣然来诊，诉近1周心前区不适、憋气未作，舌微红苔白少津，脉细。查体：血压112/83 mm Hg，心率59次/min，律齐。西药用法同前；予中药汤剂：原方减丹参5 g。7剂，水煎服，每日1剂。

患者诊疗期间恢复窦性心律，心率波动于49～58次/min。6诊时（6周后）复查心电图为窦性心律，心率55次/min，PR间期230 ms，故减酒石酸美托洛尔片剂量至6.25 mg，每日两次。7诊时（8周后）患者情况稳定，静息时心率49次/min，停酒石酸美托洛尔片。之后患者间断口服上述中药汤剂，面色渐红润，未再出现神疲乏力、心前区不适及心慌、胸闷憋气等症。随访至文章投稿前，患者诉因疫情期间不便就诊中断服用中药汤剂，曾发作1次心慌，症状能耐受未就诊，后自行转复。

2 讨论

由于缺乏诊断手段，在中医古代文献中没有“房颤”这一病名记载，中医根据其症状及发病部位，将其归属于“心悸”“怔忡”等范畴，但两者概念也不完全对等，因此对房颤病因病机的认识尚欠清晰。毛静远教授临证发现房颤好发于中老年患者，临床上常伴心悸、口干咽燥、心烦、乏力、舌红苔黄或少等阴不制阳、虚热内生的表现，认为本病属阴虚为本，标实以痰瘀为主，常兼热证。阴虚可灼津为痰；阴液耗损，无水舟停，瘀血内生。痰瘀互结，易郁而化热，又致心阴进一步耗损。正如《景岳全书·怔忡惊恐》曰：“此证唯阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源。”阴虚是房颤发生发展的始动环节，痰、瘀、热既是病理产物，又反过来促进阴虚的发展，导致因虚致实，因实致虚，后期相互夹杂，恶性循环。

该患者58岁，脏腑之气自然亏虚，其平素常熬夜故易耗伤阴血，兼之平素嗜食辛辣，脾胃运化失司，易内生痰湿，日久郁则而化热，易进一步耗损阴津。患者阴津耗损，虚热内生，故而心悸、乏力；阴虚灼津为痰，故口干、汗多而黏、大便质黏；口唇紫暗，为瘀血内生；舌红苔黄腻少津，脉细结，一派阴虚痰热血瘀之象。首诊方中以熟地黄滋阴补肾，补不足之本；山茱萸补养肝肾，并能涩精；麦冬养阴清热，益胃生津；三阴并补，共为君药。配伍丹参入心肝血分，活血化瘀，兼以除烦；半夏、黄连以清热化痰、和胃降逆；陈皮增强活血、化痰之力，取气行则血行、气顺则痰消之意，共为臣药；佐以牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩；与枳壳合用防熟地黄、山茱萸、麦冬滋腻，且防诸药寒凉太过之弊；淡竹叶清热生津，顾护伤津之体。全蝎性善走窜，通行经络，使之以助活血化瘀。全方紧扣病机，共奏养阴活血，化痰清热之效。2诊时患者舌红苔微黄腻少津，脉弦细，痰热渐消，阴虚之本显现，故原方加熟地黄5 g，栀子10 g以滋阴降火。4诊时患者舌微红苔白少津，脉细，血瘀减轻，故减丹参5 g。

本案例患者为阵发性房颤患者，可考虑药物转复窦性心律或控制心室率，如症状发作频繁且西药不耐受可以考虑导管消融。该患者服用西药后仍有发作，主观上又不接受导管消融，遂求诊于中医。毛静远教授以养阴活血，化痰清热法治疗后，房颤发作次数显著减少，生活质量明显提高，且未见明显不良反应，以期为阵发性房颤的中医药治疗提供借鉴。