重症肌无力、干燥综合征及类风湿性关节炎重叠综合征1例*

雍 波，王 强

(贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002)

重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递功能障碍引起的一种自身免疫性疾病[1-2]，临床上主要表现为骨骼肌无力、易疲劳等，常可累及全身肌肉，出现眼肌下垂、吞咽及呼吸困难等。类风湿性关节炎是一种典型的全身性免疫系统疾病，常侵犯多处关节[3-4]，主要表现为对称性肿胀、晨僵等。干燥综合征是一种常见的以口、眼干燥为特征，主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫性疾病[5]，常合并或继发于其他自身免疫性疾病。重叠综合征(OS)指同一患者同时或先后出现两种或两种以上的结缔组织病[6]。临床上，重症肌无力、干燥综合征及类风湿性关节炎OS非常少见，现将本院收治的1例OS病例报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，女，52岁，因“四肢无力伴眼睑下垂20多年，加重伴吞咽困难、呼吸费力2个月”于2020年11月2日入本院。患者20多年前因受凉后出现四肢无力，梳头及抬举费力,休息后稍减轻，劳累后加重，无眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难，患者未予以重视及治疗，1个月后逐渐出现双眼睑下垂伴视物重影，遂就诊于原湛江医学院附属医院，行疲劳试验及肌电图检查后考虑重症肌无力，予溴吡斯的明60 mg口服(每天3次)治疗后症状缓解，后因受凉劳累或情绪波动反复发作，遂就诊于贵州医科大学附属医院。行新斯的明试验呈阳性，确诊为重症肌无力,予强的松口服治疗(具体剂量不详)后症状好转出院。病程期间，患者每受凉、劳累或情绪波动后症状反复波动，规律口服溴吡斯的明60 mg(每天2次)、甲泼尼龙8 mg(每天1次)缓解症状。入本院前2个月，患者自行减少激素用量，上述症状复发加重，表现为波动性双眼睑下垂，偶有视物重影,双上肢抬举、梳头费力，双下肢平路行走费力，需搀扶行走，伴咀嚼费力、饮水呛咳、呼吸费力。既往有8年多类风湿性关节炎病史,既往有口服来氟米特史,现未诉关节疼痛、畸形等不适；有1年多干燥综合征病史，现患者诉经常口干、鼻腔干燥,进食馒头不能下咽等。1年多前患者因肠穿孔于贵州医科大学附属医院行手术治疗，术后腹腔引流管留置,患者自行拔除引流管,现瘘管形成,左下腹见1 cm×1 cm瘘口,少量渗液,未见流脓。患者有左氧氟沙星药物过敏史，无特殊家族史。入院检查：生命体征平稳，瘘口敷料覆盖少量渗液，未见流脓，余无异常特征。神经系统检查：神志清楚,对答切题,言语流利,双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm,对光反射灵敏,双侧眼外展露白1 mm，眼球其余向限运动可，双上睑档角膜11：00-13:00时钟位，双眼埋睫征轻度不全，双上肢近端肌力4+级,远端肌力肌力5-级，双下肢肌力近端肌力3+级，远端肌力4级，四肢肌张力正常,四肢腱反射(++)，病理征未引出,头面及四肢深浅感觉对称存在,共济运动未见明显异常，脑膜刺激征(-)。疲劳试验:眼肌、颈肌、四肢肌疲劳试验阳性。

1.2实验室检查 白细胞计数11.45×109/L,中性粒细胞绝对值7.39×109/L，类风湿因子35.4 U/L，肌酸激酶同工酶37 U/L,肌酐36.0 μmol/L,高密度脂蛋白胆固醇2.00 mmol/L,载脂蛋白A1为2.17 g/L,钾3.45 mmo1/L,氯114.0 mmol/L,磷1.61 mmol/L,铁5.3 μmol/L，25-羟基维生素D为16.95 ng/mL。白细胞介素6、凝血象、甲状旁腺激素、大便常规检查及隐血试验结果均未见异常。抗核抗体、核颗粒型呈阳性,抗nRNP/Sm抗体、抗SSA抗体、抗Ro-52抗体呈弱阳性。

1.3诊断和治疗 入院时根据患者病史、临床特点及相关检查诊断为重症肌无力Ⅳ型、类风湿性关节炎、干燥综合征、腹腔瘘管形成。予以口服甲泼尼龙8 mg(每天1次)、静脉滴注环磷酰胺0.6 g(每周1次)抑制免疫反应，口服溴吡斯的明60 mg(每天3次)抑制胆碱酯酶，静脉滴注小剂量免疫球蛋白5 g(每天1次)调节免疫功能，口服维D钙咀嚼片750 mg(每天1次)补钙。同时口服氯化钾缓释片补钾，口服泮托拉唑钠肠溶片保护胃黏膜，预防激素不良反应。患者共治疗24 d，出院时患者双眼睑下垂较前明显好转，偶有视物重影，双上肢抬举、双下肢平路行走费力等情况较入院前明显改善，可独立行走，无咀嚼费力、饮水呛咳，无咳嗽、咯痰、口干、咽喉干燥，无言语含混，无肢体麻木、肌肉跳动及萎缩等症状，精神、纳眠可，二便调。出院查体：心、肺、腹无明显异常，神经系统查体较入院前无变化，眼肌、颈肌、四肢肌疲劳试验阳性。出院后继续遵医嘱予以口服甲泼尼龙片4 mg(每天2次)、泮托拉唑钠肠溶片40 mg(每天1次)，维D钙咀嚼片1 500 mg(每天1次)、氯化钾缓释片0.5 g(每天3次)、溴吡斯的明片60 mg(每天1次)。定期门诊随访,调整激素剂量；定期门诊输注环磷酰胺，每2周复查1次血常规、肝功能、肾功能、电解质及空腹血糖。出院后多次随访，目前患者病情平稳。

2 讨 论

重症肌无力、类风湿性关节炎及干燥综合征都属于自身免疫性疾病，三者合并是否会加重机体病情，目前仍需要进一步研究[7-8]。有关研究表明，重症肌无力伴其他自身免疫性疾病的合并率为2.3%～24.2%，平均为12.9%[9]。本案例患者既往有8年多类风湿性关节炎病史，经诊断确诊为重症肌无力、干燥综合征。有研究表明，治疗类风湿性关节炎的有关药物可诱发重症肌无力[10]。本案例患者12多年前确诊为重症肌无力后才出现类风湿性关节炎，因此可排除类风湿性关节炎药物诱发重症肌无力的可能。在临床中，干燥综合征极容易与重症肌无力相混淆，重症肌无力是一种自身抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病，患者可出现口、眼干燥等症状，同时溴吡斯的明的使用也会影响腺体外分泌功能，表现出干燥症状。因此，临床医生常以为是重症肌无力的自主神经症状，忽略了干燥综合征与重症肌无力两种自身免疫性疾病重叠的情况，从而造成漏诊。

目前，关于重症肌无力、重症肌无力及干燥综合征OS的报道较少见，且三者合并发病的病理机制不是十分清楚，其可能是重症肌无力导致了患者自身机体免疫功能紊乱，使得机体对于免疫系统疾病产生易感性[11-12]，打破了机体免疫系统的平衡，从而导致多种自身免疫性疾病的重叠现象。有研究发现，自身免疫性疾病患者体内出现NK细胞和调节T细胞功能障碍[13-14]时会影响干扰素-γ、白细胞介素-4等正常表达，导致机体免疫系统紊乱，进而可能引发其他自身免疫疾病。临床观察发现，重症肌无力患者组织相容性复合体为HLA-B8-D3-DQ2时，可能发展为类风湿性关节炎[15-16]，其确切的发病机制需要进一步研究。

随着国内外对自身免疫性疾病研究的不断深入，临床上多种自身免疫性疾病OS的情况越来越多见。因此，临床工作者对于疾病的临床症状及伴随症状需要时刻保持警惕，避免漏诊的发生，在发现诸如重症肌无力之类的自身免疫疾病后，应考虑到引发其他自身免疫疾病的可能。