孕前保健关键技术的国内外研究进展

商伟静，张世琨，李园园，刘 民

(1.北京大学公共卫生学院，北京 100191；2.中国妇幼健康研究会，北京 100081)

孕前保健(pre-conception care，PCC)[1]是指以预防和管理形式开展的一系列干预措施，旨在识别和消除威胁女性健康和妊娠结局的生理、心理和社会危险因素。孕前保健关键技术的应用可以提高育龄夫妇的健康意识，有助于妇女在孕前和孕期保持健康的生活方式，对孕育健康新生儿具有极其重要的意义。本研究通过查阅期刊论文、图书、世界卫生组织(World Health Organization，WHO)及美国、英国等多个国家的孕前保健相关网站，对1994年至2021年国内外孕前保健关键技术的研究进行综述，旨在为政府制定相关决策提供参考。

1 国外研究进展

随着孕前保健政策和指南的制定与发布，国际上孕前保健技术得到了长足发展。目前，WHO提出了多项孕前保健技术，欧美发达国家的孕前保健技术推行较早，取得了一些宝贵经验，探索了适宜的公共卫生服务模式。

1.1 WHO提出的孕前保健关键技术

2013年，WHO发布主题为“孕前护理：使妇幼保健的收益最大化”的宣传手册，系统提出了孕前保健的关键技术[2]，包括营养干预、烟草使用、孕前遗传健康保健、孕前环境和职业保健、生育力保健等13方面的内容，详见表1。

1.2 欧美国家行政及行业组织提出的孕前保健关键技术

1.2.1 美国

美国生殖医学协会提出的孕前保健关键技术内容与WHO提出的基本相似，涉及计划生育和生育间隔、疾病遗传史、孕前药物使用情况、疫苗接种、传染病筛查、药物及酒精类使用情况、遭受伴侣暴力和性胁迫、营养状况、运动和体育活动、致畸物环境和职业暴露、妊娠医疗服务等多个方面。疫苗接种方面，除WHO推荐的疫苗外，还推荐女性孕前接种或补种百日咳、麻腮风、水痘、流感和HPV等疫苗[1,3]。2018年，美国妇产科医师学会发布“Well-Woman Visit”系统，为育龄女性提供孕前保健咨询服务[4]。此外，美国俄勒冈州首次提出“一个关键问题”的干预策略[5-6]，该策略通过“您是否计划在明年开始妊娠？”问题开始与育龄妇女进行定期交流，为其提供孕前咨询服务和专业建议。目前该策略已经推广到美国其他州以及其他国家。

表1 2013年WHO孕前保健关键技术推荐Table 1 WHO recommendations on key technologies of pre-conception care in 2013

1.2.2 英国

英国公共卫生局发布了《基于证据的孕前保健指南》，主要保健内容及技术包括：①常规孕前保健：主要涉及健康教育、家庭社区照顾、性健康、宫颈癌筛查、健康生活方式、夫妻关系、叶酸服用等方面；②孕前保健：主要涉及遗传性疾病风险、童年和家庭暴力经历、肥胖、青少年怀孕、吸烟饮酒、药物滥用、流动人口、精神疾病、长期慢性疾病、高龄妊娠、生育间隔、疫苗接种等方面[7]。英国伦敦圣托马斯医院的汤米慈善机构开发了一个交互式的在线“怀孕计划”工具[8]，旨在帮助扩大社区民众对孕前保健的认识。该测量工具能够检测育龄女性是否为有计划的怀孕，目前该工具已经被翻译成9种语言版本，推广应用到7个国家[9]。

1.2.3 加拿大

加拿大公共卫生署发布了《以家庭为中心的产妇和新生儿护理》指南，其中的孕前护理主要内容包括以家庭为中心保健、生育计划、生育史、遗传家族史、环境有毒有害因素、营养、健康体重、身体活动、精神性药物滥用、药物治疗、口腔健康、免疫性及传染性疾病、疫苗接种、亲密伴侣暴力、心理健康、高龄产妇/延迟生育、慢性病等[10]。

1.2.4 澳大利亚

澳大利亚皇家全科医师学院发布了《孕前保健指南(第九版)》[11]，主要服务内容包括生育计划制定、避孕措施使用、生育史及家族遗传病史预防(基因筛查检测)、叶酸补充、碘补充、营养和体重管理、口腔健康检查及转诊、烟草使用、酒精和非法药物使用、生育间隔控制、慢性病控制、病原体血清学检测和疫苗接种、家庭及工作场所环境暴露预防、心理健康保护。

1.2.5 新西兰

新西兰现行最新孕前保健指南是由皇家妇产科学院2017年发布的《怀孕计划》，主要服务内容及关键技术涉及孕前饮食、营养素摄入(叶酸和碘摄入)、体重管理、运动健康、医疗状况、烟草使用、酒精及限制性药物摄入、生活工作环境、孕前健康检查和伴侣健康检查[12]。

1.2.6 日本

日本母子健康促进委员会、妇产科医生协会和助产士协会共同合作发布《产前—产后保健支持业务指南》[13]，主要内容涉及孕前健康检查、心理咨询等。日本现行《孕产妇怀孕前饮食生活指南(2021)》[14]的服务内容及关键技术包括均衡饮食(主食、主菜和副菜搭配)、叶酸、铁和钙剂摄入、减盐、体重管理、怀孕、分娩、育儿咨询、戒烟酒等方面；其他孕前保健服务技术还包括不孕不育治疗、感染性疾病预防、孕前药物服用等方面。

2 国内研究进展

2.1 国家免费孕前优生健康检查项目

国家免费孕前优生项目是一个以人群为基础，以基层计划生育服务机构为依托，以社区计划妊娠育龄夫妇为对象的孕前健康及风险评估项目。该项目为符合生育政策、计划妊娠的农村夫妇提供免费的优生教育、健康检查、风险评估及咨询指导等19项孕前优生服务[15-16]。

国家孕前优生项目实施采用先试点后推广的方法。2010年，原国家卫计委和财政部启动了“国家免费孕前优生健康检查项目”试点工作，为31个省100个项目试点县的农村育龄夫妇提供孕前健康教育、健康检查、风险评估和孕前咨询等19项孕前健康服务项目；2012年，国务院政府工作报告要求将健康检查试点范围扩大到60%的区县；2013年，项目实施范围扩大到全国所有县(市、区)，目标人群已经覆盖全部农村计划妊娠夫妇，包括流动人口；截至2013年，中央财政累计向该项目拨款16亿，累计2 242万名农村计划怀孕的育龄夫妇受益于该项目，平均年度目标人群覆盖率达80%以上，项目地区育龄妇女的妊娠结局得到显著改善。“十二五”期间(2011至2015年)，国家免费孕前优生健康检查项目目标人群从农村扩大到城镇，全国城乡基本建立了免费孕前优生健康检查制度[17]。

国家免费孕前优生健康检查服务内容包括以下8项内容[18]：①优生健康教育；②育龄夫妇病史询问，评估孕前风险；③体格检查(含常规及生殖系统检查)；④实验室检查九项(含阴道分泌物、血液常规、尿液常规等九项检查)；⑤病毒筛查四项(含梅毒螺旋体、风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫)；⑥影像学妇科超声常规检查；⑦风险评估；⑧咨询指导。该项目实施后，项目覆盖地区育龄夫妇的孕前保健意识得到提升，其妊娠结局进一步改善。孙丽洲等[19]、刘民等[20]对该项目实施后的效果进行分析，结果显示参与免费孕前优生检查项目的夫妇孕前危险因素的暴露风险逐年下降，女性孕前贫血、超重肥胖、糖耐量异常、糖尿病等患病率显著降低，新生儿出生缺陷发生率也逐年下降。Zhou等[21]研究表明孕前父亲吸烟与子代先天性心脏病、肢体异常和神经管缺陷有关，改变吸烟行为会降低这些风险。

2.2 中华医学会妇产科学分会产科学组孕前和孕期保健指南

2018年，中华医学会妇产科学分会产科学组修订并发布《孕前和孕期保健指南(2018)》。该指南中涉及的孕前保健服务(孕前3个月)内容及关键技术包括[15]：①健康教育及指导(含计划妊娠、合理营养、补充叶酸、评估女性孕前遗传疾病情况等九项内容)；②常规保健(包括孕前高危因素评估和体格检查等内容)；③必查项目(含血常规、尿常规、血型、梅毒血清抗体、HIV、地中海贫血等十项筛查内容)；④备查项目(含子宫颈细胞学、TORCH、阴道分泌物、妇科超声等九项检查项目)。

2.3 国内其他孕前保健服务及关键技术

2016年10月，党中央国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，要求普及避孕节育和生殖健康知识、提供安全有效避孕措施、减少非意愿妊娠、改进人工流产手术技术和保护男女性生育力。我国避孕关键技术包括复方避孕口服药、避孕套、避孕针、宫内节育器、皮下埋植剂和男女性绝育手术等；男女性生育力保存的孕前保健关键技术主要包括辅助生殖等技术。2019年，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组制定《高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识(2019)》[22]，对高龄女性进行孕前保健，以确保其安全和改善妊娠结局。除了《孕前和孕期保健指南(2018)》中提到的孕前保健内容外，高龄妇女还需控制孕前身体质量指数、适当减重、评估基础疾病、掌握用药指征等。

3 总结与展望

孕前保健服务的优劣关系到国家未来后代的健康和福祉。国外孕前保健服务技术发展较早，服务内容涉及面更广，技术发展更成熟；与国外相比，我国孕前保健服务起步较晚，孕前保健服务技术内容覆盖面不够。近年来，我国的生育率逐年降低，生育间隔扩大，高龄孕产妇数量增加[23]，但我国现行的孕前保健服务指南未涉及生育间隔方面的内容。在现行“三孩”生育政策放开的情况下，对育龄女性孕前进行合理生育间隔的健康教育对于提高生育率、降低妊娠分娩风险有重要意义。此外，我国现行孕前保健指南对常规疫苗补种及女性生殖健康相关疫苗普及接种等内容暂未提及，生育力保健方面措施等相对不足，未来尚需进一步发展和完善。因此，建议依托我国孕前优生检查项目，落实政策保障，加大专业人才队伍建设和创建支持性环境，进一步完善孕前保健服务内容，发展关键技术，促进我国孕前保健服务向更高水平发展。