《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》健康综合评估内容解读

杨小玲 袁丽 叶子溦 李饶 古艳

我国已进入老龄化社会，第七次全国人口普查显示，≥60岁人数有2.6亿，≥65岁人数有1.9亿[1]，最新糖尿病调查显示，约30%的老年人(≥60岁)患有糖尿病[2]。大多数老年病人存在多病共存、多药共用、视听障碍、认知障碍、睡眠障碍、自理能力下降，跌倒、营养不良风险增加等问题，可见老年糖尿病病人的临床、认知和功能异质性的诊治难度大，指南也越来越强调个体化治疗、护理与康复策略，即根据病人的个人健康状况、需求和意愿等来权衡不同方案的利弊。为更好做出临床决策，指南普遍要求评估病人的健康状况和未来风险，然而不同指南对综合评估要求、内容、方法不同[3-7]。为进一步优化老年糖尿病防治理念，我国汇总了国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，并于2022年1月发布了《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》。本文将比较本指南与其他临床指南中关于老年糖尿病健康综合评估策略的异同，梳理常见综合评估工具，分析综合评估应用现状，为老年病人个体化治疗与护理提供参考，以便最大限度地提高其生活质量。

1 老年健康综合评估概述

老年糖尿病病人因同时扮演2个角色：老年人、糖尿病病人，因此评估的内容应包括糖尿病相关评估和老年综合征评估(CGA)，美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)2022版糖尿病诊疗标准也推荐在糖尿病相关评估基础上，还要筛选老年综合征(即多药治疗、认知障碍、抑郁症、尿失禁、跌倒、持续性疼痛和虚弱)，因为它们可能影响糖尿病的自我管理并降低生活质量[5]。本指南中提到糖尿病相关的评估包括：了解老年病人血糖控制水平、自身糖调节能力，评估病人是否合并高血压、血脂异常、高尿酸血症(痛风)和肥胖，评估并发症和脏器功能，以及评估病人自我管理水平，包括智能、体能、认知、个人行动能力、自我约束力、财力资源和社会支持力度等。ADA 2022版糖尿病诊疗标准中提到糖尿病全面医疗评估包括：初始和随访评估(既往史和家族史、生活方式因素、用药史和免疫接种史、技术设备使用、社会生活评估、体格检查、实验室评估)，并发症评估，心理社会评估，合并症管理以及病人在整个过程中的参与情况[8]，相较于本指南内容更详细、全面。然而国内很少评估免疫接种史，技术设备使用方面国内主要从血糖监测、胰岛素注射进行评估，对健康APP、线上教育和糖尿病门户网站等的评估较少，随着国内互联网+慢病管理的快速发展，智能手机普及、老年糖尿病人群增多和高知老人增加，建议增加以上技术设备使用的评估，以便更全面评价老年人的疾病自我管理水平。CGA是筛查老年综合征的重要手段，是指采用多学科方法评估老年人躯体情况、功能状态、认知、心理状态和社会环境状况等，进而为病人制订综合的治疗、护理干预计划和长期康复计划[7]。具体评估内容包括：一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等，既可采用问卷，也可采用不同版本的评估软件完成评估[9]。CGA评估内容繁多、耗时长，评估工具也多，总体而言其评估大部分内容与糖尿病相关评估重复。

综合评估的目的是制定个体化血糖控制目标和治疗方案，而病人健康和功能状态、预期寿命又是决定血糖控制获益的关键因素。因此，不同协会、组织综合了以上因素并制定了不同的综合评估方案和分层标准。ADA糖尿病诊疗标准是根据Kirkman等[10]研究从共病、认知、功能状态等方面综合评估，并结合预期寿命、低血糖风险、治疗负担、跌倒风险等给出了不同的血糖、血压、血脂控制目标[5]。欧洲内分泌学会、美国糖尿病医学会和肥胖学会2019年5月共同颁发了《老年糖尿病的治疗：内分泌学会*临床实践指南》，该指南在Kirkman等[10]和Cigolle等[11]的基础上制定了一个新的综合评估方案[3]，与ADA2022版糖尿病诊疗标准相比，认知、功能状态评估分层标准不同，评估内容也更加简便、易行。2021年1月我国出版的《中国老年糖尿病诊疗指南(2021 年版)》也采纳了该指南的评估方法。本指南综合考虑了预防并发症发生、减缓并发症进展和避免高血糖急性损害的治疗目标，重新划分了病人等级，见表1。

表1 不同指南综合评估分层标准

2 老年糖尿病病人综合评估的工具

老年糖尿病综合评估主要包括对病人预期寿命的评估、低血糖风险的评估、CGA，但本指南未具体说明应该如何估计预期寿命>5年或<5年；低血糖风险也仅提到“应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主”和“有严重低血糖发生史”，实际上低血糖风险因素很多，如年龄、肝肾功能、麻醉、手术等[12-13]；CGA评估工具国内外也非常多，究竟哪种工具更适合老年糖尿病病人也未说明。此外，面临这些风险应该如何制定临床决策也不详细，仅对血糖控制标准提供了相关建议，见表2。因此，在临床应用中常存在诸多困扰。

表2 不同指南血糖控制目标

2.1 预期寿命的评估工具 常见评估方法有查询寿命表、临床生存预测模型、医生临床经验。美国疾控中心编制了特定的年龄组、性别、种族人群的平均预期寿命表[14]，但是查询寿命表太麻烦，因此英国还开发了一个在线查询方式(https://www.bbc.com/news/health-44107940)，输入年龄、国籍、性别即可快速算出预期寿命，但准确性有待验证，因为疾病史、生活习惯、遗传等也会影响寿命。临床生存预测模型是利用病人的临床特征预测特定时间范围内的预期寿命或死亡风险，如英国UKPDS(the United Kingdom Prospective Diabetes Study)模型[15]，输入人口学特征(种族、年龄、性别、病程、身高、体质量)、风险因素(HbA1c、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白、吸烟)、并发症等即可算出预期寿命。O’Hanlon等[16]对447例老年糖尿病病人分别采用死亡率预测模型和医生临床经验估计5年死亡率，发现两种方法的准确性无差异，说明老年糖尿病病人预期寿命的评估最好采用主观和定量两种方法。

2.2 低血糖风险评估工具 与年轻病人相比，老年糖尿病病人更易发生低血糖，尤其是夜间低血糖和无症状性低血糖，低血糖可使病人病情加重、骨折和心血管事件风险增加、认知功能受损、再入院率增加、病死率增高[17-18]。低血糖风险预测模型非常多，包括动态血糖监测技术的算法模型、住院期间预测模型以及6个月～5年严重低血糖事件预测[19-22]。Shah等[23]开发的一个住院期间的低血糖风险评分系统，输入年龄、6个月前急诊就诊史、胰岛素使用、使用非诱发低血糖的口服药物和严重慢性肾病5个指标即可算出风险评分，当评分≥9分时，模型的灵敏度为86%、特异度为32%。风险评分表相较于复杂的模型更适用于临床，但未见专门用于预测老年糖尿病病人的研究报道，现有预测模型仍需更深入的优化及验证。

2.3 CGA评估工具 国外常用的有美国老年人资源与服务多维功能评估问卷(the OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire，OMFAQ)、综合评估量表(Comprehensive Assessment and Referral Evaluation，CARE)、欧洲老年评估系统标准(EASY-Care Standard)和加拿大哈利法克斯首都区卫生监督所设计的长期照护老年人综合评估工具(long-term care-comprehensive geriatric assessment，LTC-CGA)等[24]，国内工具大部分为国外汉化版，也有学者结合我国国情开发了系列评估工具，如中国老年人健康综合功能评价量表、社区老年人健康综合评估工具、老年健康功能多维评定量表等[25-27]，以及北京医院老年医学科研发的京颐汇老年综合评估系统[28]，实现了评估便捷化和信息共享。京颐汇老年综合评估系统自2020年11月至2021年3月开放后，全国共195家医院下属206个科室申请试用，发现各地老年医学科开展CGA 情况较差，普遍面临无法收费、缺乏规范化的困境。

3 老年糖尿病病人健康综合评估面临的挑战

2010、2013、2015～2017年三次大规模流行病学调查结果显示，我国≥60岁人群的糖尿病知晓率分别为35.7%、43.5%和51.8%，治疗率分别为30.9%、38.4%和65.7%，控制率分别为39.4%、49.3%和42.2%[1,29-30]，虽然老年糖尿病病人知晓率和治疗率都有改善，但仍与《健康中国2030规划纲要》提出的到2030年糖尿病知晓率≥60%、规范管理率≥70%目标相差甚远。随着我国人口老龄化加剧和老年病人就医需求的大幅提升，老年糖尿病管理亟需规范。

近年来发布的指南均提出对老年糖尿病病人进行健康综合评估，并给予不同层级的控制标准，为临床制定个体化治疗提供了参考。但老年健康综合评估是一个多维度的评估，需要经CGA技术培训的专职人员或多学科团队(如老年科医生、内分泌科医生、营养师、护士、药师、精神卫生科医生、康复治疗师等)完成。为快速、便捷、高质量地完成评估，建议评估系统开发分为初级评估、高级/专科评估，评估内容的开发要注意兼顾老年糖尿病专科特色和日常临床工作，初级评估由护士完成，系统自动生成评估结果，根据评估结果再考虑是否进一步完成高级/专科评估并推送至相关团队成员。最后还建议参考本指南制定分层管理目标，并根据老年糖尿病病人所处不同环境(如医院、家庭、养老机构等)和医疗资源利用情况(如互联网医疗)制定不同干预方案，以便实现个性化医疗服务和高效管理。