赵氏雷火灸疗法对比中药外敷治疗老年颞下颌关节紊乱综合征的临床疗效

胡佳艺 薛明飞 吴国荣 束为

颞下颌关节紊乱综合征(temporomandibular joint disorders，TMD)是颞下颌关节(TMJ)、关节区周围的咀嚼肌群及关节相关结构的多种临床症状及体征的统称，多由肌肉功能亢进或异常、咬合紊乱、外伤、激素水平变化和关节病变等多因素引起[1]。老年人由于牙列缺损缺失、牙槽及颌面软硬组织吸收、咬合发生变化等因素导致TMD频发。其发作时的症状和体征可能包括：疼痛、下颌运动功能紊乱、咬合不力、开闭口偏离中线、活动受限、关节噪音及绞锁，以及在此基础上长期反复发作后带来的偏头痛、焦虑、耳鸣、肩颈肌肉痛等后续症状[2]。大多数急性TMD症状随着时间的推移可自行消退，但大部分需要漫长的时间，甚至又反复发作[3]。

临床上，老年病人由于年龄增长的缘故，大多存在牙体/牙列缺失、牙槽骨吸收甚至低平、活动/固定义齿修复等状况，关节紊乱的病人较难或不愿通过咬合板干预或关节外科等彻底矫治颞颌关节病，因此治疗上医师多采用减轻疼痛和改善功能等非侵入性疗法,比如物理疗法、自我护理、药物治疗等。治疗TMD最有效的口服药物包括镇痛、非甾体抗炎药(NSAID)、中成药。近年来，针灸康复医学和口腔医学的跨学科诊疗越来越成熟，笔者探讨了运用赵氏雷火灸结合药棒或传统中药外敷治疗老年TMD病人的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年9月在我院门诊治疗的年龄≥60岁的TMD病人58例，按随机数表法将受试者分成治疗组和对照组，每组各29例。其中治疗组男14例，女15例，年龄60～83岁，平均(68.7±7.3)岁；对照组男10例，女19例，年龄60～83岁，平均(67.6±6.7)岁。2组病人婚姻、文化程度、职业等社会人口学资料比较,差异均无统计学意义。本研究获我院伦理委员会批准(2021NL-046-02)。

1.2 纳入标准 TMD标准：(1)颞下颌关节区及咀嚼肌区/颞肌区疼痛(自发痛、牵涉痛、扪诊痛)；(2)张口受限、关节弹响史；(3)临床体征可见开口末期弹响/疼痛、咬合时关节区痛、开口度变小、开口型异常等；(4)双侧颞下颌关节区锥形束CT示关节间隙异常及髁突骨质吸收。满足以上2项及以上者纳入本研究。

1.3 排除标准 (1)合并磨牙症、焦虑症等社会心理学因素的病人；(2)合并自身免疫性疾病的病人；(3)合并心、脑、肝、肾、肺、血液系统等重大疾病的老年病人；(4)精神疾病及先天畸形者。

1.4 治疗方法 治疗组病人仰卧位，暴露患侧关节区皮肤，距离患处皮肤5～10 cm，采用雀啄灸法，雷火灸患侧压痛点及下关穴15 min，灸后药棒推拿患侧关节区皮肤，1次/d，连续7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。对照组采用科室自制中药包外敷方：取盐杜仲20 g、防己15 g、当归25 g、丁香20 g、桂枝25 g、仙茅10 g、麻黄25 g，上纱布包隔水煎，热敷患侧颞下颌关节区周围20 min；2次/d，连续7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗期间2组保持与平日一样的生活方式，不加用其他口服药物治疗及物理治疗。

1.5 疗效评定 (1)疼痛：治疗前、治疗结束后、治疗结束后1个月分别采用VAS疼痛量表进行疼痛评估。(2)临床疗效：治疗后病人关节疼痛及压痛症状消失，张口无受限，开口度正常(3横指)，关节弹响消失为治愈；病人张口末及咬合疼痛明显缓解，开口度较前增大(>2横指)，轻微关节弹响或摩擦声为显效；病人开口度有改善，但仍张口受限(>1横指)，关节弹响及开口异常有所减轻，关节区疼痛及压痛有改善为有效；病人治疗后症状、体征无明显变化为无效。

2 结果

2.1 2组治疗前后VAS评分比较 以关节疼痛症状为主诉的病例进行分析。治疗前2组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗结束及治疗结束后1个月，2组VAS评分均明显低于治疗前，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分比较分)

2.2 2组临床疗效比较 治疗组临床疗效分布优于对照组，差异有统计学意义(Z=0.020,P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较(n，n=29)

2.3 2组治疗前后开口度比较 以初诊主诉为开口受限的病例为研究对象。治疗前2组开口度差异无统计学意义；治疗后，对照组较治疗前无改善，治疗组治疗结束时及结束后1个月开口度均较治疗前改善(P<0.05)；治疗后2组比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后开口度比较(n)

3 讨论

颞下颌关节是人体唯一左右联动的关节，此关节与牙颌的前伸、侧方、开闭口等功能运动密切相关。口腔临床门诊的老年病人中，TMD发病率达60%以上[4]。TMD分为器质性疾病和非器质性疾病，非器质性疾病可表现为肌筋膜疼痛(集中于咀嚼肌及周围)、纤维肌痛、肌肉拉伤以及肌病等，其中半数以上的TMD表现为肌筋膜疼痛和功能障碍，多由炎症、磨牙、咬合干扰或者其他功能异常习惯引起，从而导致咀嚼肌劳损、痉挛、疼痛和功能受限[5]。同时，部分老年病人在疾病过程中因情绪压力导致紧咬牙和夜磨牙，进一步加重肌筋膜疼痛，恶性循环，甚至由咀嚼肌的慢性疼痛放射至耳朵、颈部和头部等同侧肌肉及肌筋膜。

TMD的常规保守诊疗方法之一即中药包热敷，通过发散药效对患侧关节区肌肉及肌筋膜产生物理治疗效果，加速病灶区的血供和循环，改善缺血水肿，从而改善关节区肌肉、韧带的协调运动，恢复功能。张黎等[6]采用针刺下关、颊车、合谷、听宫、阿是穴配合中药包外敷治疗TMD，总有效率达98%；胡沛等[7]采用中医药口服及外敷辨证分型论治TMD的疗效，其中气滞血瘀型、肝肾亏虚型、风寒湿痹型治疗有效率均达96.67%，肝郁脾虚型治疗有效率则高达100%。

赵氏雷火灸是由重庆赵时碧老师创新发展出的一种产生高热量的明火悬灸疗法，对人体病灶面、点、穴形成高浓度药力，在热度作用下渗透到深部组织产生理疗效果[8]。雷火灸既往广泛应用于耳鼻喉科、皮肤科、妇科及骨伤科疾病等，此次大胆尝试改良雷火灸配合手法和药棒应用于口腔科常见的颞下颌关节疾病。雷火灸疗法改善颞颌关节病机制可能为刺激温、热、疼痛等浅层感觉神经的感受器，往上通路刺激和调节面神经和三叉神经核，反射调节咀嚼肌群，降低肌肉兴奋，缓解痉挛，减轻水肿、充血等局部炎症反应，从而加快微循环，提高局部代谢。

本研究结果显示，治疗组的疗效优于对照组，且VAS疼痛评分和开口度改善程度均优于传统中药热敷治疗法。

从中医学的角度，TMD纳入“痹证”范畴，人体经络因风、寒、湿、热等邪气杂合阻滞筋脉或经筋劳损，不通则痛，气血凝滞，关节不利，最终表现为关节肌肉酸麻、张口不利、肿胀灼热等。传统中药外敷治疗中，杜仲补肝益肾，强筋骨；防己健脾益气，祛风行水；当归补中益气升阳，疏散风邪，清热利湿；丁香温中理气、宽中降逆；桂枝温经通脉，散寒化气，活血止痛；仙茅温肾驱寒，祛风除湿；麻黄发汗解表，利水消肿；综合之可起温补肝肾，调畅气机之效，适于老年痹症病人。而改良雷火灸不仅有常规艾灸的走窜通经作用，中药炮制同时还加入羌活、沉香等芳香类药材，既助燃散发芳香，又通畅血脉、攻彻邪气、发散寒湿，配合热力药棒替代针刺疗法，在药力因子和物理因子的双重作用下调节机能，治愈关节紊乱。该疗法采用明火悬灸，无针刺的疼痛不适感，也不用蒸药包湿敷接触于皮肤，老年病人易于接受，临床疗效显著。