未足月胎膜早破孕妇B 族链球菌、假丝酵母菌及解脲支原体阳性率及妊娠结局分析

潘圆圆 王剑平 黄贤苹 项慧秋 董克

温州医科大学附属第二医院妇产科，浙江温州 325000

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指在妊娠20 周至36周+6d于临产前发生的胎膜破裂，其在单胎妊娠中的发生率为2%～4%[1]。PPROM 发生的孕周越小，宫内感染、早产、流产，甚至死胎及出生后出现严重疾病的概率越高。B 族链球菌（group Bstreptococcus，GBS）、假丝酵母菌（candidamycoderma，CM）、解脲支原体（ureaplasma urealyticum，UU）是孕妇围生期常见的生殖道病原体，但与PPROM 间的关系尚存在争议，是否具有预测PPROM 的价值以及对妊娠结局的影响尚不能明确[2]。本研究主要探讨孕35周前PPROM 孕妇GBS、CM 及UU 检测的阳性率及其对妊娠结局的影响，为PPROM 的临床预测提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018 年1 月至2019 年12 月温州医科大学附属第二医院收治的妊娠28～35 周PPROM 孕妇172 例作为观察组，随机选取同期没有发生胎膜早破的孕妇共206 例作为前瞻性研究的对照组，均在入组时进行GBS、CM 及UU 检测，并收集其年龄、孕产史、孕周和体质量指数（body mass index，BMI）等资料。所有研究对象均经温州医科大学附属第二医院伦理委员会的批准（伦理审批号：2021-K-165-01），并签署知情同意书。纳入标准：①单活胎、头位妊娠；②无糖尿病、高血压、心脏病、严重肝肾功能不全等合并症及并发症；③孕周核对准确无误；④标本采集前1 周内未使用抗生素或阴道栓剂；⑤知情同意，自愿受试，观察资料完整。排除标准：①羊水过多或胎儿畸形者；②合并子宫畸形或宫颈机能不全者；③合并发热、咳嗽等明显感染症状者；④伴有精神疾病史患者。绒毛膜羊膜炎的诊断标准[3]：①孕妇体温升高（≥37.8℃）的同时伴有以下2 个或2 个以上症状即可诊断为临床绒毛膜羊膜炎：脉搏增快（≥100 次/min）、胎心率增快（≥160 次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数增高（≥15×109/L）；②胎盘病理检查，绒毛膜、羊膜、脐带任一组织中出现中性粒细胞浸润，高倍镜下出现≥5 个中性粒细胞浸润即可诊断组织学绒毛膜羊膜炎[4]。新生儿宫内感染的诊断标准[5]：出生2d内血清C 反应蛋白＞10mg/L，且合并下列部分或全部症状：①皮肤发灰；②呼吸次数＞60 次/min、呼吸暂停、呼吸功能不全；③嗜睡；④灌注不良或血压、肌张力降低；⑤心动过缓或过速。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 首先擦去过多的外阴分泌物，将1 根无菌棉拭子放置于阴道下1/3 处旋转1 周以提取阴道分泌物，然后将另外1 根棉拭子插入肛门，于肛门括约肌上2～3cm 处轻轻旋转以提取直肠分泌物，2 根棉拭子取材后置于无菌玻璃试管中作为1 份标本，用于GBS 检测。另用窥阴器对孕妇的阴道进行扩张，当孕妇的阴道后穹窿暴露后，用1 根无菌棉拭子捻取阴道后穹窿及侧壁的分泌物，取材后置于无菌试管中，用于假丝酵母菌检测。再用1 根无菌棉拭子插入宫颈口内 1.5cm，旋转4 周，并停留10s，将棉拭子置于无菌试管中，用于解脲支原体检测。所有标本均于采样后密闭立刻送检。

1.2.2 GBS 检测 将每份标本接种到5%的羊血琼脂平板并置于5%CO2环境中培养24～48h，挑取其中β 溶血的可疑菌落进行纯培养后，做涂片进行革兰染色镜检，镜下形态为革兰阳性球菌，呈链状排列，触酶试验阴性确定为链球菌属，为GBS 阳性。

1.2.3 假丝酵母菌检测 将每份标本接种到载玻片上，用10%氢氧化钾溶液湿润玻片后在显微镜下检查，找到芽生孢子或假菌丝，则为CM 阳性。

1.2.4 解脲支原体检测 采用支原体分离鉴别培养管，将宫颈分泌物标本棉拭子插入培养液中，置于35～37℃培养24～48h，如培养基清澈透明且呈明显玫瑰红色则为阳性；培养基明显浑浊呈红色则为阴性。

1.3 观察指标

记录孕妇GBS、CM、UU 阳性例数，同时分析GBS、CM 与UU 阳性对产妇胎儿窘迫、产后出血、绒毛膜羊膜炎、新生儿病理性黄疸、呼吸窘迫综合征、颅内出血及宫内感染等不良妊娠结局的影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料以例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇基本资料比较

观察组孕妇年龄 19～40 岁，平均年龄（30.94±5.19）岁，平均孕周（31.71±1.92）周；对照组年龄18～41 岁，平均年龄（28.71±5.03）岁，平均孕周（31.77±2.06）周。两组孕妇年龄、孕次、产次、孕周、BMI 的基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组孕妇基本资料比较（）

表1 两组孕妇基本资料比较（）

2.2 两组孕妇GBS、CM、UU 阳性率比较

观察组孕妇的GBS 阳性率、CM 阳性率、UU 阳性率、两种及以上阳性率均分别明显高于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组孕妇GBS、CM、UU 阳性率比较[n（%）]

2.3 两组妊娠结局比较

观察组绒毛膜羊膜炎、新生儿宫内感染的发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组与对照组胎儿窘迫、产后出血、新生儿病理性黄疸、呼吸窘迫综合征、颅内出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、表4。

表3 两组产妇结局比较[n（%）]

表4 两组新生儿结局比较[n（%）]

2.4 GBS、CM、UU 阳性对PPROM 妊娠结局的影响

172 例PPROM 孕妇GBS、CM 或UU 阳性者60例，均阴性者112 例。阳性者绒毛膜羊膜炎、新生儿宫内感染的发生率均明显高于阴性者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。阳性者与阴性者胎儿窘迫、产后出血、新生儿病理性黄疸、呼吸窘迫综合征、颅内出血的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5、表6。

表5 GBS、CM、UU 阳性对PPROM 产妇结局的影响[n（%）]

表6 GBS、CM、UU 阳性对PPROM 新生儿结局的影响[n（%）]

3 讨论

未足月胎膜早破是产科面临的一大难题，尤其是妊娠不足35 周，可导致宫内感染、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎等，导致孕产妇的感染率及围产儿的病死率明显升高[6]。未足月胎膜早破的发病机制目前尚未完全明确，研究认为是多种因素共同作用的结果，如胎膜结构、宫腔压力、胎位、生殖道感染、宫颈机能等均与其密切相关，其中生殖道感染是最主要的病因[7]。

近年来，B 族链球菌感染越来越受到关注，其发病率与研究对象的种族、生活环境、年龄、妊娠时期、采样方法及培养条件等可能相关。欧美国家的孕妇GBS 阳性率为12%～27%[8]，我国报道为8%～15%[9]，大多数带菌者只是定植，不会发病，持续至足月分娩。但有些GBS 感染者会发生不良妊娠事件，如胎膜早破、早产及新生儿感染等，影响母婴健康[10,11]。随着妊娠期间阴道糖原的积累和阴道pH值的改变，假丝酵母菌也是妊娠期生殖道感染的常见病原菌之一。研究表明，孕妇外阴阴道假丝酵母菌感染的发病率为18.11%，常引起生殖道比较严重的炎性反应，诱发胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎、产褥感染和新生儿感染等[12]。解脲支原体是生殖道的主要致病支原体，而孕激素的升高会抑制细胞免疫，降低机体抵抗力，所以孕妇更容易被解脲支原体感染。本研究中，观察组GBS、CM、UU 阳性率分别为11.6%、11.0%、14.5%，显著高于对照组的4.4%、5.3%、7.8%，证实了GBS、CM、UU 感染是未足月胎膜早破的高危因素。主要考虑与相关的病理损害过程有关，B 族链球菌对绒毛膜具有较强的吸附力，可引起胎膜抗张力的下降[13]，并诱发局部的炎性反应，释放肿瘤坏死因子、前列腺素等细胞因子，使得位于细胞骨架上的角蛋白下调，加速了绒毛膜的变性水肿，导致PPROM 的发生[14-16]。假丝酵母菌除感染孕妇引起生殖道炎性反应外，还具有较强的侵袭力，通过鞭毛的机械作用，损伤胎膜，增加胎膜早破的风险[17]。解脲支原体感染生殖道可诱发局部产生多种水解蛋白酶，如胶质酶、弹力蛋白酶等，在降解病原微生物的同时，也降解了临近部位的胎膜机制，从而导致发生胎膜早破[18]。

本研究结果表明，观察组绒毛膜羊膜炎、新生儿宫内感染的发生率分别为76.2%、24.4%，明显高于对照组的47.6%、15.5%；PPROM 孕妇中GBS、CM 或UU 阳性者绒毛膜羊膜炎、新生儿宫内感染的发生率高达85.0%、45.0%，均明显高于阴性者的71.4%、13.4%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组间、阳性者与阴性者间在胎儿窘迫、产后出血、新生儿病理性黄疸、呼吸窘迫综合征、颅内出血发生率的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明孕妇感染GBS、CM、UU 是引起绒毛膜羊膜炎及新生儿感染的重要原因，与杨娜等[19]研究结果一致。GBS、CM、UU 可通过阴道上行至宫颈、子宫，然后破坏胎膜屏障，并进入羊膜腔，导致宫内感染，而绒毛膜、羊水和胎盘-脐血管的感染，可引起胎儿供血不足，从而影响新生儿的结局[20,21]。另外三者还通过垂直途径或产后水平感染途径感染新生儿，增加新生儿肺炎、败血症等风险[22,23]。

综上所述，B 族链球菌、假丝酵母菌、解脲支原体与未足月胎膜早破的发生具有相关性，且是导致不良母婴结局的重要因素。因此有必要在妊娠35 周之前对孕妇尤其是既往有胎膜早破、早产史的高危孕妇进行GBS、CM 联合UU 的检测，做到早发现、早治疗，以降低未足月胎膜早破的发生率，减少不良妊娠结局的发生。