结肠息肉切除术后迟发性出血因素的临床研究

郭淦华 张剑杰 叶淑云 应旭卿 施伟国

浙江省慈溪市第三人民医院医疗健康集团总院消化内科，浙江慈溪 315324

结肠息肉，特别是腺瘤性息肉，是一种癌前病变，临床上约90%的结肠癌是由结肠息肉演变而来[1]，因此对结肠息肉的早期发现和治疗意义重大。近年来随着结肠镜的广泛应用，使越来越多的无症状结肠息肉被发现，减少了腺瘤性息肉发生癌变的风险。结肠息肉切除术后常见的并发症有出血、穿孔等，尤其以术中出血及术后迟发性出血多见[2]。随着内镜下止血技术如电凝、注射止血药物及金属铗夹闭创面在临床上的普遍应用，术中出血多能止住[3,4]，但术后迟发性出血常因出血量较多，不及时处理导致发生大出血。为降低结肠息肉术后出血等并发症的发生，本研究旨在探讨结肠息肉切除术后的出血因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析慈溪市第三人民医院2019 年1 月至2021 年12 月开展的内镜下息肉切除术治疗的1732例患者的临床资料，其中男892 例（51.5%）、女840 例（48.5%），平均年龄（47.0±13.6）岁。息肉切除包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），所用设备为德国ERBE 200D，圈套器为常州九虹医疗器械有限公司生产，热活检钳为南京微创医疗器械有限公司生产，组织夹（金属铗）为南京微创医疗器械有限公司产品。本研究经慈溪市第三人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022-LP-0501），所有患者均签属知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①单个息肉直径≥0.5cm；②行结肠镜完成全结肠检查。排除标准：①术前有活动性出血；②合并有结直肠或其他部位中晚期肿瘤；③结肠镜未完成全结肠检查。

1.3 方法

所有患者检查前均口服聚乙二醇电解质散剂（恒康正清）直至大便呈无渣清水状，后行结肠镜检查和内镜下息肉切除术，根据息肉的大小和生长方式选择相应的切除方式：有蒂息肉予以圈套器圈套电凝切除；长蒂或粗蒂息肉先于息肉蒂部近基底予以钛夹或尼龙绳结扎，再用圈套器在结扎上方行圈套电凝切除；0.5～0.6cm 的息肉予以氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）或电凝灼除；较大的无蒂或亚蒂息肉（0.7～1.9cm）行EMR；无蒂且直径≥2.0cm 结肠息肉行ESD；对创面裸露血管均予电凝预止血处理，部分较大创面和带蒂息肉残端予金属铗夹闭。

1.4 观察指标

统计和分析患者结肠息肉的位置、直径、数量、切除方法、术中创面出血情况、有无合并有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性疾病，有无服用阿司匹林、氯吡格雷和注射低分子肝素等抗凝药物，及出血发生率等；并分析所有出血患者出血息肉的位置、息肉直径，有无合并有慢性疾病。所有息肉切除操作医生均由有5 年以上结肠息肉切除术经验的医师完成；出血患者均经化验室大便隐血实验（occult blood test，OBT）检测及结肠镜检查证实，均采用内镜止血治疗。术后要求患者卧床休息8h 以上，禁食12～24h。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理和分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分比）[n（%）]比较采用χ2检验，单因素分析后差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

1752 例患者中合并高血压152 例、糖尿病107例、动脉粥样硬化223 例，服用阿司匹林109 例、氯吡格雷77 例、皮下注射低分子肝素 21 例；共切除4277 枚息肉，息肉直径＜1.0cm 2647 枚，1.0～1.9cm 1390 枚，≥2.0cm 240 枚；息肉位于乙状结肠972 枚，结肠肝曲191 枚，其他部位3114 枚；带蒂息肉684枚，无蒂息肉3593 枚；腺瘤性息肉4007 枚，非腺瘤性息肉290 枚。

期间共有20 例患者发生迟发性出血，出血率为1.14%（20/1752）；20 例出血患者共切除104 枚息肉，共20 枚息肉创面出血。对迟发性出血患者的部分合并症进行统计：合并高血压、糖尿病和动脉粥样硬化患者的出血率分别为4.60%（7/152）、4.90%（5/102）和4.21%（9/214）；服用阿司匹林片、氯吡格雷片、皮下注射低分子肝素的出血率分别为3.80%（4/105）、2.67%（2/75）、10.52%（2/19）；按息肉直径：0.5～0.9cm、1.0～1.9cm、≥2.0cm 息肉出血率分别为0.2%（7/2640）、0.6%（9/1381）、1.69%（4/236）；按部位统计：结肠肝曲 1.60%（3/188）、乙状结肠1.14%（11/961），其他部位出血率分别为0.1%（6/3108）；按是否带蒂统计：有蒂息肉出血率为1.40%（10/674），无蒂息肉为0.28%（10/3583）；按病理结果统计腺瘤性息肉出血率为0.45%（18/3989），非腺瘤性息肉为0.69%（2/288）；预防应用金属铗出血率1.17%（5/429），未应用金属铗为0.39%（15/3848）。

对上述相关出血的危险因素进行单因素分析，发现息肉切除术后迟发性出血与患者年的龄、性别、病理类型无相关性，与息肉直径、息肉是否带蒂、息肉位置、是否术中发生出血、是否合并有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病及服用阿司匹林和皮下注射低分子肝素有相关性，但与服用氯吡格雷无关。另外发现，也与术中使用金属铗和息肉切除术后出血相关，见表1、2。

表1 息肉切除术后迟发性出血患者一般情况比较

2.2 息肉切除术后迟发性出血相关危险因素分析

根据上述相关的统计结果，对差异有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic 回归分析，发现合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、术前使用低分子肝素、息肉≥1.0cm 及带蒂息肉、息肉位于乙状结肠、术中有出血、术中使用金属铗均是息肉切除术后迟发性出血的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 息肉切除术后迟发性出血相关危险因素分析

2.3 20 例迟发生出血患者止血情况

20 例出血患者行内镜下止血，初次成功16 例（80%），金属铗联合尼龙绳或电凝治疗的4 例患者均成功止血；单纯金属铗和电凝进行止血均有再出血发生，术前使用过抗凝药物，病理报告示腺瘤性息肉患者亦均有再发出血。

2.4 20 例迟发生出血患者术后出血时间

20 例患者术后24h 内出血1 例（5%），术后24～48h 内出血13 例（50%），术后48～72h 内出血2例（10%），术后72h 以上出血4 例（20%）。

3 讨论

由于居民健康意识的增强，结肠镜检查人次明显增多，大量无症状的结肠息肉被发现和切除，显著减少了腺瘤性息肉癌变的风险[10-11]。目前结肠息肉切除术已在国内基层医院广泛开展。而结肠息肉切除术后常见的并发症为出血，包括术中出血和术后出血。在息肉切除过程中持续超过60s 或需要内镜干预的出血称为术中出血，息肉切除术后30d 内发生的出血称为术后出血。术后出血常反复多次出现血便，甚至可发生大出血，常需急诊再次行结肠镜检查及内镜下止血[12]。迟发性术后出血目前被认为是由息肉切除过程中对创面烧灼形成溃疡的焦痂脱落后暴露和损伤底部血管所致。国外有关研究和息肉切除指南多认为息肉内镜切除术后总体出血率应控制在1%以下[2,13]。本研究纳入近3 年行内镜下息肉切除术的1752 例患者，其中发生迟发生出血20例，出血率约为1.14%，略高于国外的相关报道。

同时，本研究通过探讨内镜下息肉切除术后出血的高危因素，结果显示，术后出血与息肉直径、是否带蒂、术中有无出血以及息肉位于乙状结肠或结肠肝曲等因素密切相关。本研究结果显示，直径≥1.0cm 的息肉较直径0.5～0.9cm 的息肉更易发生术后迟发性出血（P＜0.05），考虑可能为较大息肉切除术后创面较大，损伤血管较多，出血的概率更高；带蒂息肉切除术后较不再蒂息肉易发生出血（P＜0.05），考虑可能与带蒂息肉滋养血管集中于蒂部，血管管径更粗，术后愈合时间较长有关；乙状结肠和结肠肝曲部位的息肉较其他部位的息肉切除术后出血率较高（P＜0.05），可能与肠管更迂曲，相对肠系膜血供更集中有关。术中有出血较术中未出血的患者术后更易发生迟发性出血，考虑可能与患者的凝血功能及底部血管管径较粗有关[5,14]。

表2 不同息肉特征及处理方式至切除术后出血情况比较

郭雨栋等[5]报道＜1.0cm 的息肉使用金属铗并未有效降低术后迟发生出血风险；而齐荣等[15]和林东等[16]研究认为在较大创面中应用金属铗对预防迟发性出血有较好的效果。本研究结果显示，预防性应用金属铗夹闭创面的患者，术后较未应用金属铗的患者出血率高（P＜0.05）。本研究中这些出血患者创面直径在1.0cm 以上，采用黏膜下注射后EMR 息肉切除后再使用金属铗，分析其出血原因与黏膜下注射后夹闭组织，待黏膜下注射液消退后夹闭部位组织间压力减低，金属铗使用后两个夹角间缝隙变疏松，及金属铗未能准确夹闭基底部血管断端，血管未能充分闭合有关。且本研究观察到金属铗闭创面后夹角部及周边组织发生水肿，局部形成糜烂，其中如有较粗回流血管，易出现血管断开而发生出血。

本研究对息肉切除术患者相关慢性合并症与术后出血的因素分析显示，动脉粥样硬化症患者出血率更高（P＜0.05），考虑可能与动脉粥样硬化症患者动脉血管粥样斑块易发生在血管交叉处，肠道血供较无动脉粥样硬化者差，息肉切除术后创面愈合时间更长而易发生出血相关；也有研究指出，与动脉粥样硬化患者血管断端的收缩力下降有关[17]；本研究仍发现合并有高血压、糖尿病和使用抗凝和抗血小板类药物与术后迟发性出血具有高度相关性（P＜0.05）[18,19]。临床上应重视这类患者术后迟发性出血的发生，术前详细评估并进行相关干预，术中采用合适的预防出血和创面闭合技术，术后尽早发现出血和进行处理，以免发生较严重的并发症。

对于迟发性出血的患者，本中心均在第一时间进行结肠镜下止血治疗，方法有电凝止血，金属铗夹闭创面止血以及金属铗联合电凝或尼龙绳进行创面闭合止血。其中11 例患者单纯内镜下金属铗创面血管夹闭止血，9 例成功；而4 例采用金属铗联合电凝和（或）尼龙绳的患者均止血成功；且再出血的4例患者采用联合电凝和金属铗均成功止血，提示电凝联合金属铗和（或）尼龙绳止血效率高于单纯的电凝止血和金属铗夹闭止血。临床上对于迟发性出血采用先电凝出血血管再闭合创面，联合两种以上止血方法进行止血，是一个可行并疗效较好的方法。