多普勒超声在RA 早期小关节损伤中的应用

李爱丽，赵中亭，张学梅，王 倩，冯 倩

（1.甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院针灸一科，甘肃 兰州 730050）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是临床上常见的免疫性疾病，多因机体自身免疫系统对自身成分发生免疫应答而发病。早期RA 容易累及小关节，滑膜病变（滑膜炎、滑膜增厚、血管翼形成）、关节腔积液、肌腱炎、软骨及骨质破坏是早期RA 的病理改变，但还是以滑膜病变为主，后期骨质侵蚀也多由其形成[1]。RA 发病率高，病情不断进展，致残率高，晚期会出现重要脏器及神经血管系统损害，预后极差[2]。故早期准确诊断、快速有效治疗和及时进行康复评定对控制RA 病情的发展非常重要。近年来，随着多普勒超声技术的不断发展，其对软组织的敏感性和分辨力越来越高，加之简便廉验、无创、可重复等操作优势，使其在RA 早期诊治中备受欢迎[3]。研究证实[4]，多普勒超声对早期RA 小关节病变敏感性和特异性高，是诊治早期RA 小关节病变较为有效和快速的方法。本文就多普勒超声在RA 早期小关节病变中的应用价值综述如下。

1 协助诊断，评价疾病活动度

早诊断、早治疗是一般疾病治疗的总原则，对于致残率较高的RA 同样如此。借助多普勒超声手段可以协助诊断早期RA 小关节病变，评价疾病活动度，尽快控制病情发展。早期RA 损伤组织在超声下的显示[5]：增厚的滑膜组织，滑膜正常厚度<2 mm，超过这一范围即为增厚，多普勒超声下正常滑膜组织呈高回声线，增厚则呈低回声样改变；关节腔积液，多普勒超声对水样物质也较为敏感，关节腔积液在超声下多伴随关节腔增大增宽，腔内隐现形态不规则的无回声区，且滑膜在关节腔积液的挤压下，厚度显示更明显；滑膜血管翳，病变滑膜内血管翳在多普勒超声下呈现为数量不等的彩色血流信号，因其操作时不受探测角度的影响，故对血流的敏感性更高，探测结果更可靠，优于其他血管翳显像设备，滑膜血管翳的存在还是RA 处于活动期的重要标志，对评价疾病早期活动度十分重要；肌腱炎，肌腱组织未病变时，超声下呈亮纤维组织回声，肌腱炎发生时，伴随着肌腱组织渗出、增粗、结构增厚，超声回声则会降低甚至消失；骨侵蚀，超声下早期RA 骨侵蚀可表现为骨皮质粗糙、连续中断及软骨回声变浅或消失等。因滑膜炎症是诊断早期活动性RA 病变的主要指标[6]，故多普勒超声诊断时也主要观察滑膜炎症病变。

冯少阳[7]研究发现，纳入的RA 患者均出现腕关节滑膜增厚，内部伴随网状彩色血流信号，滑膜回声区回声均降低，关节积液检出率同滑膜增厚率。研究发现[8]，彩超可准确显示腕关节滑膜增厚程度、关节腔内积液含量及滑膜内血流状况，并指出滑膜组织增厚、细胞充血肿胀、滑膜内血管增多时，RA多处于活动期。另有研究还观察到多普勒超声常用参数RI 值、PI 值与RA 的活动性有密切相关性，RI值越低，PI 值越高，滑膜内血管翳形成越多，滑膜内纤维化程度越低，滑膜炎症活动度越强[3，9]。因RI、PI测定值受到干扰少，对滑膜内血管增生和血流情况能更客观地评价，故可成为评价RA 活动情况的重要指标。另外，有研究指出[10]，多普勒超声对早期RA 手部小关节滑膜炎、肌腱炎等的检测结果与病理诊断结果非常类似，认为多普勒超声是早期诊断RA 病变的重要检查方法。研究发现[11]，多普勒超声对膝关节滑膜增厚、血管增生，关节积液及骨侵蚀的检出率均较高，该研究还指出超声阳性率和检验指标ESR、CRP 具有相关性。郭莉莉等[12]研究发现，超声半定量总评分和早期RA 的发病率有较高的关联性，对诊断及评估RA 病情活动性价值较高。

2 协助鉴别诊断

RA 的及早精确诊断可避免患者病情失治、误治的发生，缩短治疗时间。多普勒超声可以鉴别以下组织和疾病：①病变滑膜与关节腔积液鉴别：多普勒超声对邻近软组织的分辨率有时会不清晰，医师可借助超声探头加压移动方式鉴别二者，加压后积液会重新分布，但增厚的滑膜不随之改变，可轻松鉴别，该研究结果与杨银广团队的研究结果类似[6，13]；②生理、病理骨质病变鉴别：Finzel S 等[14]发现早期RA 骨质病变分为生理性和病理性，超声对RA 生理性骨通道有很高的特异性，可以简易区分生理性骨通道和骨侵蚀；③早期RA 与急性糜烂性关节炎鉴别：Lu CH 等[15]发现，超声可以帮助医师鉴别早期RA 和急性糜烂性关节炎；④早期RA 与骨关节炎（OA）鉴别：研究发现[16]，在血清阴性情况下，临床早期易混淆RA 和OA，但借助多普勒超声，可清楚观察到RA 关节早期滑膜炎症表现，因OA 病变主要以退行性骨质破坏为主，故可轻松鉴别二者；⑤早期RA 踝关节病变与痛风性关节炎、关节结核鉴别[17]：彩超下痛风性关节炎的痛风盐结晶常成点状回声、双边征，而结核病与RA 不同，多侵犯单关节，对骨的破坏程度更快更广泛，可与RA 鉴别。

3 协助治疗及康复评定

RA 后期病情发展不可逆，复发率高，损害严重，本病发病早期（即发病的前3 个月）是治疗的最佳“窗口期”，治疗后严密监测及评价治疗效果，评估病情复发率等康复评定手段对控制本病也起到重要作用。多普勒超声是诊断RA 的重要手段，也是协助治疗、康复评定的重要方法。研究显示[18，19]，在多普勒超声的引导下，可以更精确安全地对关节腔内抽取积液、注射药物或进行放射性滑膜切除，治疗后患者关节炎症活动度、功能恢复情况明显改善。Nordberg LB 等[20]发现，RA 腕关节在超声引导下注射激素更精确，治疗效果更佳。Humby F 等[21]研究指出，利用多普勒超声可推动滑膜超声下取活检技术发展。康复评定：①疗效评价：植志坚等[22]发现，RA患者在接受3 或6 个月的专业治疗后，彩超即可监测到患者滑膜、关节及血流的评分变化，且指出评分改变与炎症指标变化趋势大体一致。王邵文[18]研究发现，多普勒超声技术能监测RA 患者腕关节和掌指关节滑膜增厚进展。吴晓倩等[23]研究发现，超声关节半定量法是评价RA 小关节的可靠指标，该研究指出，滑膜厚度评分、滑膜血流评分与DAS28、ESR、CRP 均存在相关性，关节腔积液评分仅与ESR 具有相关性，而骨侵蚀评分与各项实验室指标均无相关性；②预测疾病复发：Foltz V 等[24]研究发现，彩超对滑膜炎检出率为88.1%，可通过检测滑膜炎的关节数目预测RA 疾病复发风险。Zufferey P 等[25]对307例RA 患者行常规检查及DAS28 评分后发现，107例患者病情虽已达到临床缓解程度，但彩超评分仍较高，表明残留滑膜炎症仍存在。Liu JJ 等[26]研究发现，骨侵蚀早期是可逆的，易发生于手足小关节，对RA 早期骨质破坏的密切监视是防止致残率的重要手段，监测早期RA 患者90～180 d 的骨质结构治疗变化情况，即可推测1 年以后相应的骨质预后。

4 总结

RA 早期发病隐匿，不易被察觉和重视，小关节受累后患者会逐渐出现关节疼痛、肿胀及功能障碍等症状。早期RA 小关节损伤过程如下：早期即急性炎症活动期，滑膜组织不断受到炎症因子刺激，滑膜细胞充血肿胀，滑膜组织也随之增厚纤维化，增厚的滑膜组织为新生血管提供生长基床，血管网翳渐渐形成，随着血管通透性增加，炎性渗出物不断渗入关节腔内，即形成关节腔积液。另外，滑膜增生时会伴生小绒毛样的突触，绒毛虽小但侵蚀破坏性较强，可侵蚀软骨和骨组织，后期关节功能会随之破坏，另有报道指出，血管翳形成对关节侵蚀起也到关键作用。

早期RA 小关节病变常始于关节软组织，近年来随着超声技术的不断优化，多普勒超声凭借其对软组织较高的分辨力和敏感性，在早期RA 诊断、鉴别诊断、治疗及康复评定中使用广泛。诊断方面，多普勒超声能准确敏感地辨认出病变的滑膜、关节腔积液、滑膜内增生的血管翳及初步判断关节骨质破坏程度，观察疾病的活动度，可有效减低早期RA 的漏诊率。鉴别诊断方面，多普勒超声可有效鉴别病变组织间差异及参与相似疾病的鉴别，很大程度的降低了RA 的临床误诊率。治疗方面，在多普勒超声下对关节内行药物注射和手术治疗，可使药物直达病灶，发挥药物的最大效力，并提高手术的精准性和成功率，提高临床治疗效果及安全性，并推动新技术的发展。康复评定中，一方面多普勒超声快捷便利的优势可以帮助临床医师对早期RA 进行疗效评估，监测早期RA 治疗后病情变化，为下一步治疗提供参考；还可以帮助预测RA 的复发，多普勒超声对滑膜组织有较高的分辨率，可帮助医生观察到关节内残存的滑膜炎及血流分布情况，对疾病复发的可能性给予比较客观的预测，对评估病情进展和及时补救治疗有较高的价值。

目前RA 早期诊治过程中常见的辅助设备有MRI、CT、X 线及多普勒超声。MRI 被认为是诊断RA最为精确的方法，但早期不能清楚观察增生血管、加之价格昂贵、检查复杂，故在临床上早期诊断时不常做首要选择。CT 对骨质破坏较为敏感，但对软组织的辨识能力比较弱，故对早期RA 检出率较低，价格仅次于MRI，故早期诊治也不做首选。X 线价格便宜，但射线辐射大，对软组织敏感度低，在骨质破坏诊断时检出时间落后于临床表现1 年左右，故临床多排后使用。多普勒超声较三者相比，在关节局部微小病变及对骨侵蚀的检出率上，精细度明显低于MRI、CT，但因其对软组织有超高的敏感性，且具有快捷简易、经济实惠、可重复、安全无辐射等优点，在临床备受患者及医师的青睐，多被选为RA 早期小关节病变诊治的首选方法。但近年来多普勒超声在临床使用过程中也因设备不同、人员操作差异、观察差异、治疗后疗效观察时间选取不当等原因造成诊治误差，这是今后临床操作时应该避免的问题。