龟鹿二仙胶源流考辨与研究进展

沈 童 刘芬芬 周亚博 杨俊红

(1 河南中医药大学，郑州，450046； 2 河南中医药大学第一附属医院，郑州，450000)

龟鹿二仙胶由龟甲、鹿角、人参、枸杞子4味组成，具有补益精血、益精填髓的功效。明清时期以来，众多医家在长期临床实践中，依据中医辨证论治思想及现代医学理论，将其应用于多系统疾病的治疗，并且疗效确切。实验研究进一步揭示了其调节免疫、抗炎镇痛、抑制肿瘤等作用。本文对龟鹿二仙胶的源流与研究进展进行概括总结，以期为后续的深入研究提供参考。

1 方源记载

1.1 处方出处 龟鹿二仙胶，别名龟鹿二仙膏，始载于明代医家王三才所撰《医便》，原文记载：“延龄育子，龟鹿二仙胶，此方试治极效，专治男妇真元虚损，久不孕育；并治男子酒色过度，销砾真阴；妇人七情伤损血气；诸虚百损，五劳七伤，并皆治之。”[1]经过水浸、火煮、洗滤、熬制、晾晒等方法，历时十余日方成胶，即鹿角与龟甲“上二味袋盛，放长流水内浸三日……放大锅内桑柴火煮七昼夜……龟鹿汁并参杞汁和入锅内，文火熬至滴水成珠不散，乃成胶也”。其用量服法为：“每服初一钱五分，十日加五分，加至三钱止，空心酒化下……常服乃可。”

1.2 处方衍变 龟鹿二仙胶在明清时期被各医家广泛应用，历代古医籍记载了其方名、药物组成、用量服法。见表1。

根据表1可知，龟鹿二仙胶的方名、药物组成、用量服法等在流传中存在不同程度的变化。

历代古籍中，处方多沿用《医便》的记载，以“龟鹿二仙胶”为主，明代吴正伦所撰的《养生类要》记载的加工炮制方法、用法用量与《医便》基本相同，方名增为“延龄育子龟鹿二仙胶”。明代吴昆所撰的《医方考》中提到鹿角“血取者，二斤”，其余药物的组成和用量服法与《医便》基本一致。明代王肯堂所撰的《证治准绳》记载此方主治阴阳精血不足之瘦弱少气、腰背酸疼、阳痿遗精等症，并且提出选用道地药材。明代洪基所撰的《摄生秘剖》首次提出“龟鹿二仙膏”的命名，药物组成不变，剂量缩减为鹿角两斤，龟甲一斤，枸杞子六两，人参三两，用量与服法无明显变化。清代张璐所撰的《张氏医通》首次运用鹿角胶和龟甲胶，并加桂圆肉(六两)温补气血，用量与服法亦有所改变。清代沈金鳌所撰的《杂病源流犀烛》将方名简化为“二仙胶”，用法用量与前叙基本一致。

2 药物组成

2.1 龟甲胶 龟甲始载于《神农本草经》，列为上品，“主漏下赤白，破症瘕，痎疟，五痔，阴蚀，湿痹，四肢重弱，小儿囟不合；久服，轻身不饥”，为传统滋阴良药，具有滋阴潜阳、补血养血、填精益髓等功效。龟甲胶为龟甲经水煎煮、浓缩制成的固体胶，味咸、甘，性凉，归肝、肾、心经。龟甲胶的化学成分复杂，含有胶原蛋白、脂肪酸、肽类、酶和多种氨基酸，以及铁、锌、银、镁、铜、锰、铬等多种人体必需微量元素[14-16]。现代药理研究发现龟甲具有抑制肿瘤、调节代谢、增强免疫、延缓衰老、促进发育、改善生殖等作用[17-21]。

2.2 鹿角胶 鹿角胶始载于《神农本草经》，并被列为上品，称之为白胶，为鹿角经水煎煮、浓缩制成的固体胶。味甘、咸，性温，归肾、肝经。《神农本草经》记载“主伤中劳绝，腰痛羸瘦，补中益气，妇人血闭无子，止痛安胎[22]”，具有温补肝肾，益精养血的功效。鹿角胶的化学成分主要为蛋白质[23]，以及多种氨基酸[24]，含有铜、锌、铅、镍、铁、锰、锡、钡、钛等微量元素及氧化钠、氧化钾、氧化钙、氧化镁等[25]。现代药理研究发现鹿角胶具有抗炎镇痛、保护胃黏膜、抗骨质疏松等作用[26-29]。

2.3 枸杞子 枸杞子始载于《神农本草经》，被列为上品，谓之“久服坚筋骨，耐寒暑，轻身不老”；味甘，性平；归肝、肾经；具有滋肝补肾、益精明目的功效。枸杞子的化学成分主要为枸杞多糖、甜菜碱，以及微量元素、有机酸类、维生素类和酯类化合物等[30-34]。现代药理研究发现枸杞子具有调节免疫、抗肿瘤、抗氧化、抗衰老等作用[35-36]。

2.4 人参 人参始载于《神农本草经》，“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心，益智，久服轻身延年[37]”；味甘、微苦，性微温；归脾、肺、心、肾经；具有大补元气、补脾益肺、安神益智、生津之功效。人参的化学成分主要为人参皂苷、人参多糖、萜类、醇类、脂肪酸类和氨基酸等[38-41]，现代药理研究发现人参具有抗衰老、抗疲劳、抗肿瘤、调节免疫等作用[42-45]。

3 龟鹿二仙胶的临床与实验研究进展

3.1 骨骼系统疾病

3.1.1 骨关节炎 龟鹿二仙胶具有抗炎镇痛、抗衰老等作用，通过抑制软骨细胞凋亡，保护关节软骨组织及细胞外基质，延缓软骨退变，从而减轻骨关节炎患者疼痛，改善运动功能。

王开荣[46]运用龟鹿二仙汤治疗原发性膝关节骨关节炎，结果显示龟鹿二仙汤能够减轻患者疼痛症状，改善膝关节运动功能。程艳萍等[47]运用龟鹿二仙胶联合内热针治疗膝关节骨性关节炎，患者的疼痛视觉模拟评分和膝骨关节严重性指数明显降低，临床症状明显改善。姜灵[48]采取回顾性分析，发现龟鹿二仙胶汤治疗膝关节骨性关节炎与盐酸氨基葡萄糖胶囊的疗效相当。江光明[49]运用龟鹿二仙胶联合内热针治疗膝关节骨性关节炎患者的总有效率为91.9%，疗效显著。

李文顺等[50]实验研究发现龟鹿二仙胶汤含药血清能显著延缓软骨细胞表型化骨髓质基质干细胞的凋亡。李楠等[51-52]发现龟鹿二仙胶可显著抑制大鼠软骨细胞Bax、胱天蛋白酶-3、P53的表达，促进Bcl-2的表达，龟甲和鹿角是抑制凋亡的主要物质；可显著促进软骨细胞Ⅱ型胶原蛋白和多糖的表达，从而保护软骨细胞，延缓软骨退变。余添赐等[53]发现龟鹿二仙胶主要提取物甾体类生物激素、多糖类和脂肪酸类物质能够促进豚鼠关节软骨细胞蛋白黏多糖、Ⅱ型胶原蛋白、Bcl-2基因表达，抑制基质金属蛋白酶-3的表达，提高豚鼠关节软骨细胞的活性，抑制软骨细胞的凋亡。

3.1.2 骨质疏松症 龟鹿二仙胶具有抗炎、抗氧化等作用，临床用于骨质疏松症的治疗，能够缓解疼痛症状，提高骨密度，其机制与促进成骨细胞增殖与分化，调节Ⅰ型胶原蛋白表达，干预骨重建相关。

张健[54]运用龟鹿二仙膏联合阿仑膦酸钠片治疗绝经妇女骨质疏松症，患者的腰椎及股骨近端骨密度显著升高，血清胰岛素样生长因子-1及肿瘤坏死因子-α水平得到改善，临床疗效显著。齐鹏坤等[55]运用龟鹿二仙汤联合阿仑膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症，患者腰椎及股骨颈的骨密度增加，疼痛视觉模拟评分降低，且龟鹿二仙汤合阿仑膦酸钠的疗效优于对照组。王科艇等[56]运用龟鹿二仙胶治疗原发性骨质疏松症肾阴阳两虚证患者，连续治疗12个月，患者的腰背及周身疼痛症状明显缓解，骨密度和生命质量得到提高。

钱哲等[57]实验研究发现龟鹿二仙胶治疗骨质疏松症的机制可能与调节细胞因子转化生长因子-β(Transforming Growth Factor-β，TGF-β)，促进Ⅰ型胶原蛋白的表达相关。徐卫峰[58]发现龟鹿二仙胶可能通过核因子E2相关因子2/血红素加氧酶-1/核因子κB信号通路改善地塞米松诱导的成骨细胞损伤和大鼠骨质疏松。尹恒等[59]发现龟鹿二仙胶可能通过上调TGF-β/Smad信号通路的上游蛋白TGF-β1、TGF-β2及下游蛋白Smad3，促进成骨细胞合成Ⅰ型胶原蛋白，从而治疗骨质疏松症。牛素生等[60]实验研究发现龟鹿二仙胶含药血清可能通过提高卷曲蛋白-2表达、抑制Axin-2表达，激活Wnt/β-联蛋白通路，从而促进大鼠骨髓基质干细胞增殖并诱导其向成骨细胞分化。

3.2 肿瘤的辅助治疗 龟鹿二仙胶具有抑制肿瘤、调节免疫等作用，临床用于肿瘤的辅助治疗，能够提高化疗的疗效，减轻化疗引起的骨髓抑制。其机制与抑制T淋巴细胞凋亡，调节细胞免疫，抑制和杀伤肿瘤细胞相关。

卢丽莎等[61]基于血常规、重组人粒细胞集落刺激因子使用率、卡氏评分(Karnofsky，KPS评分)等评价龟鹿二仙胶汤辅助治疗结肠癌患者的疗效，发现龟鹿二仙胶汤能够减轻化疗引起的骨髓抑制，提高化疗的疗效。赵旻等[62]基于中医症状评分、血常规、CD4+和CD4+/CD8+等评价龟鹿二仙胶巴布剂辅助治疗结直肠癌的疗效，发现龟鹿二仙胶巴布剂能有效改善化疗后骨髓抑制等不良反应，提高患者的体力及免疫力。魏澹宁等[63]基于血常规、中医症状积分、药物不良反应指标等评价龟鹿二仙胶巴布剂外敷神阙穴辅助治疗Ⅲ-Ⅳ期结直肠癌患者的疗效，结果显示龟鹿二仙胶治疗结直肠癌患者化疗后的骨髓抑制疗效显著。王珏等[64]研究显示龟鹿二仙胶巴布剂能减轻大肠癌患者化疗后白细胞减少，改善中医症状，延缓患者KPS评分下降的趋势。刘晓雁等[65]运用加味龟鹿二仙汤，以时辰用药方案治疗乳腺癌化疗后的骨髓抑制，结果显示加味龟鹿二仙汤能明显改善乳腺癌患者化疗后骨髓造血功能，尤以按时辰用药(酉时服用)效果显著。

张海桥[66]实验研究发现龟鹿二仙胶通过抑制T淋巴细胞凋亡，降低肿瘤周围T淋巴细胞程序性死亡-1(Programmed Death-1，PD-1)蛋白表达的比例，从而改善细胞免疫，抑制肿瘤生长；龟鹿二仙胶能够抑制顺铂诱导的CTLL-2细胞凋亡，减少化疗引起的免疫抑制，调节细胞免疫。钟亚珍等[67]发现龟鹿二仙胶可能通过降低肿瘤周围T淋巴细胞PD-1表达，抑制T淋巴细胞凋亡，提高机体免疫功能，抑制和杀伤肿瘤细胞。研究发现，龟鹿二仙胶含药血清能够调节大鼠T淋巴细胞化疗后自噬蛋白5、ClassⅢPI3K、ClassⅠPI3K、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白的表达，通过抑制细胞的自噬来减少大鼠T淋巴细胞的凋亡[68-69]。研究发现，龟鹿二仙胶通过下调骨髓CD34+细胞细胞色素cmRNA的表达，保护小鼠骨髓造血干细胞；通过上调bcl-2mRNA表达、下调胱天蛋白酶-3mRNA表达，抑制化疗小鼠脾脏T淋巴细胞凋亡，从而减轻化疗后的免疫功能损伤[70-71]。

3.3 血液系统疾病 龟鹿二仙胶具有抗炎、抗衰老、抗氧化等作用，临床用于血液系统疾病的治疗，能够改善患者临床症状，调节骨髓造血功能，其机制与延缓骨髓造血干细胞的衰老相关。

倪炼等[72]运用龟鹿二仙胶汤治疗Child-PughB/C级肝炎肝硬化患者，观察血小板生成素及血小板变化，结果显示龟鹿二仙胶汤联合利血生能够改善晚期肝炎肝硬化患者的血小板生成素及血小板参数。吴建英等[73]运用龟鹿二仙胶治疗特发性血小板减少性紫癜患者，结果显示龟鹿二仙胶显著提高临床总有效率，减少激素的用量、使用时间和不良反应。石琳和王祥麒[74]发现龟鹿二仙胶加味中药能够改善慢性再障患者的临床症状及外周血象、骨髓象，其疗效优于康力龙。

王钰等[75]实验研究发现龟鹿二仙胶可能通过p16Ink4a-Rb信号通路的相关蛋白改善化疗后骨髓造血干细胞的衰老。

3.4 生殖系统疾病 龟鹿二仙胶具有抗衰老、改善生殖等作用，临床用于生殖系统疾病的治疗，疗效显著，其机制与调控下丘脑-垂体-睾丸轴，保护睾丸组织，调节生精细胞凋亡相关。

陈萍等[76]运用加味龟鹿二仙汤辅助治疗卵巢早衰患者，结果显示加味龟鹿二仙汤辅助西医激素替代周期治疗能够减轻临床症状，提高治疗效果。吴兆利[77]发现龟鹿二仙膏能够有效缓解围绝经期综合征患者的临床症状。郭汉林等[78]运用龟鹿二仙胶加减治疗男性精液异常患者，发现精子成活率、活动力和精子密度检测均有改善。叶恩禧[79]运用龟鹿二仙汤加味治疗阳痿患者的总有效率为97.48%，结果显示龟鹿二仙汤加味治疗阳痿疗效显著。

刘子毓等[80]通过实验研究龟鹿二仙胶饮片膏与颗粒膏2种剂型对腺嘌呤诱导肾阳虚型少弱精子症大鼠的干预作用，检测血清性激素(雄激素、雌二醇、促卵泡激素、黄体生成素)、精液参数(精子活力、活率、密度)和睾丸苏木精-伊红染色，发现2种剂型的龟鹿二仙胶疗效相近，可能与其调控下丘脑-垂体-睾丸轴和性激素，保护睾丸组织相关。周海亮[81]发现龟鹿二仙胶可能通过调控大鼠睾丸组织Bcl-2、细胞色素c蛋白表达，调节生精细胞凋亡，改善生精功能，从而治疗少弱精症。

3.5 神经系统疾病

龟鹿二仙胶具有抗疲劳、抗氧化等作用，临床用于神经系统疾病的治疗，能够改善阿尔茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)患者脑部血液循环和帕金森病(Parkinson′s Disease，PD)患者睡眠质量，实验研究发现龟鹿二仙胶影响下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamus Pituitary Adrenal，HPA)轴的功能从而调节创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder，PTSD)模型大鼠的行为学异常。

3.5.1 阿尔茨海默病 研究发现龟鹿二仙胶具有改善AD患者脑部血液循环的作用，从调节血管周围间隙(Perivascular Space，PVS)角度进一步研究龟鹿二仙胶干预AD的效应机制，结果显示龟鹿二仙胶治疗AD疗效确切，具有改善患者PVS直径的作用[82-83]。

3.5.2 睡眠障碍 霍绮雯和谭峰[84]等运用龟鹿二仙汤加减方治疗PD患者，疗程4周。结果显示龟鹿二仙汤加减方可减少PD患者总觉醒时间、睡眠潜伏期，提高睡眠总有效率和非快速眼动期睡眠比例，改善睡眠质量。在前期研究基础上，龟鹿二仙汤加减方联合基础治疗和艾司唑仑治疗肝肾亏虚型PD睡眠障碍患者，疗程8周，结果显示龟鹿二仙汤可明显改善患者的睡眠质量[85]。进一步研究发现，运用龟鹿二仙汤加减联合针刺治疗PD睡眠障碍患者，可以改善患者睡眠进程和睡眠结构，减轻抑郁和运动异常症状，降低神经系统兴奋性，提高睡眠质量[86]。

实验研究发现，龟鹿二仙胶能抑制单一延长应激引起的大鼠HPA轴负反馈功能增强，改善PTSD大鼠的行为学异常[87-88]。刘凌云等[89]研究发现龟鹿二仙胶能降低PTSD大鼠的高警觉水平以及惊恐逃避情感反应，提高大鼠的学习记忆能力和认知功能，能够降低PTSD大鼠海马糖皮质激素受体的表达水平，调节PTSD出现的HPA轴功能紊乱。同时，龟鹿二仙胶通过升高PTSD大鼠海马5-羟色胺1A受体表达水平和降低5-羟色胺2A受体表达水平，参与PTSD情感障碍的调节。

4 小结与展望

龟鹿二仙胶为中医经典名方，追溯其方源出处与衍化发展可知，在明清时期该方被众多医家推崇和应用。诸多古籍均记载了龟甲、鹿角、枸杞子和人参作为核心药物，其制法服法亦无明显差异，可见该方立法周全，组方严谨，得到众多医家的认可，是药味稳定且制法服法变化较少的名方。针对不同的临床症状，后世医家抓住脏腑阴阳精血亏虚这一共同的病机，在原方的基础上进行加减或联合其他药物，以汤剂、胶剂和膏剂适应不同疾病的治疗要求，充分体现了中医“同病异治，异病同治”的辨证论治思想。实验研究对龟鹿二仙胶抗炎镇痛、抑制肿瘤、调节免疫、延缓衰老等作用加以分子调控层面的阐释，从循证医学角度证明了其临床疗效的科学性，为龟鹿二仙胶的临床应用提供了理论依据。

龟鹿二仙胶的研究取得了一定的进展，但仍存在问题。临床研究方面，虽然临床应用报道较多，但部分研究的样本量较少，对照设计不够严谨；疗效评估多基于主观症状，客观指标较少；随访时间较短，缺少长期研究评估远期疗效。实验研究方面，龟鹿二仙胶作用机制的研究仍不够系统与深入，实验指标较少，重复性研究较多，部分功效机制的阐述为推测所得，作用靶点尚未完全明确。今后，应开展大样本的临床多中心研究，依托现代科学技术对龟鹿二仙胶的作用机制进行多层次、多靶点的研究，对于发掘龟鹿二仙胶的临床实用价值，明确科学依据具有重要意义。