肥胖与中医体质相关研究进展

2022-11-26张潞潞苏晓鹏朱玲慧张秀平李玲孺

世界中医药 2022年17期

张潞潞苏晓鹏朱玲慧张秀平李玲孺，3 王琦，3

(1 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京，100700； 2 北京中医药大学，北京，100029； 3 北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院，北京，100029)

肥胖是指体内脂肪组织体积和(或)脂肪细胞数目增加所导致的体质量增长，或体脂占体质量的百分比异常增高，在局部沉积过多脂肪[1]。近几十年来，随着社会经济的高速发展，人们的生活方式、饮食结构也随之发生着巨大的改革和变化。肥胖成为了一个全球性的公共卫生问题，被世界卫生组织认定为影响人类健康的第5大危险因素[2]。2016年Lancet的数据显示，中国肥胖人数多达9 000万[3]。糖尿病只是人们关注的肥胖常见后果之一，肥胖还可引起肺功能、内分泌功能受损，可造成肝胆疾患、皮肤疾患、骨关节病，肥胖者还易受外伤，易患静脉曲张，易形成腹外疝，易诱发老年痴呆等[4]。肥胖不仅可造成生理层面的不良健康结局，还可对人们的心理健康产生负面影响[5]，引起肥胖人群相关病耻感从而造成社会隔离、心理痛苦焦虑、抑郁等。由此可见，肥胖作为现代社会的“文明病”，日益引起人们的关注，采取有效的手段干预肥胖显得尤为重要。

中医学认为，体质是指在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性[6]。王琦教授通过大样本调查将体质分为9种[7]：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质，并提出了体病相关论[8]，认为体质类型对某种病因或疾病有倾向性，形成了某些疾病发生的背景或基础。随着科学技术的发展，中医体质与肥胖的相关研究也在不断深入，文献已千余篇，研究表明肥胖与中医体质有着紧密的关联，成为了科学研究的热点。本文将从古籍中肥胖与体质的相关论述，肥胖人群的体质分布特点，不同体质肥胖人群的相关指标研究，对肥胖人群进行调体干预的成效等几个方面进行综述，以对肥胖与中医体质的相关研究进行归纳总结，为后续研究的开展提供一定的参考。

1 古籍中肥胖与体质的相关论述

早在《黄帝内经》中就有多处肥胖与体质的相关论述，如《灵枢·阴阳二十五人》中有关于体质分型和肥胖的记载，确立了金、木、水、火、土5种形态，再以五色和五声进行区分，将体质分为“二十五人”，其中对土形人描述为“圆面”“大头”“大腹”“多肉”等，与今天所说的肥胖十分形似，对土形人“敦敦然”的性格描述符合当今形体肥胖痰湿人群温和敦厚的个性特点[8]。而《黄帝内经》中“肥贵人，则高粱之疾也”与“必数食甘美而多肥也”等对于肥胖人饮食特征的描述也符合如今痰湿人群喜食肥甘厚味的特点。此外，《灵枢·逆顺肥瘦》把人分为5种,即肥人、瘦人、常人、壮士和婴儿，每种都有不同的针刺要点。《灵枢·卫气失常》中又根据皮肉气血之区别将肥胖人分为“膏者”“肉者”和“脂者”3型。其他古代医籍中也有不少体现肥胖者体质特点的论述，如宋代《仁斋直指方》中记载“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”，说明了肥胖人气虚导致了寒湿滋生；朱震亨提出“肥白人多痰湿”与“肥白之人，沉困怠情是气虚”的观点；清代陈修园认为“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多”，可见肥胖者的体质类型多偏于痰湿和气虚。

现代学者刘艳骄和王琦[9]把古代医家对肥胖者痰湿体质的论述进行了系统全面的归纳和总结分析，从肥胖者的脉象与体型、病理特征、肥胖痰湿者的行为表现到兼有的证候类型，可在多位古代医家的医籍中找到相关出处，说明古人虽未形成成体系的理论框架，但对肥胖与体质已有了一定程度的认知，丰富了现代肥胖与中医体质研究的理论和内涵。

2 肥胖人群中医体质分布特点

2.1 不同国籍肥胖人群的中医体质特点为了把中医体质相关理论应用到肥胖的防治中，从20世纪90年代开始，我国就不断有学者进行肥胖与中医体质相关的流行病学调查[10-12]，然而，由于样本选择的数量小、范围局限及研究人员对体质判定标准的理解程度不一致等原因，初始并未形成统一的研究结论，更缺乏大样本大范围的横断面研究。直到2010年，朱燕波等[13]对我国9省市的成年人进行了随机抽样体质调查，共18 805例，调查结论为痰湿体质与气虚体质是超重和肥胖的主要体质影响因素，同时此结论也与前文中我国古代医家的学术思想相吻合。随着肥胖的病程演变，体质可能不是单一的，而有兼夹，除了气虚痰湿相互兼夹外，气虚质还常兼夹阳虚和气郁质，痰湿质还常兼夹湿热和血瘀质[14]。

而目前针对非中国籍人群的研究本身就相对较少，涉及到肥胖的则更是寥寥无几。对美加籍高加索人体质调查发现，其中100例肥胖者的体质以平和质最多(42%)，痰湿质和气虚质次之(均为16%)[15]。林玥坤等[16]在巴黎招募了140例法籍单纯性肥胖者，调查认为气郁质、阴虚质和气虚质为主要偏颇体质。李炳旼[17]对300例韩国人进行了中医体质调查，结果表明不同体质量指数(Body Mass Index，BMI)人群的中医体质分布无差异(BMI是国际通用的衡量人体肥胖和健康程度的重要标准)。这些研究虽存在样本数少等不足之处，但一定程度上说明各国的自然社会环境等因素可能造成了肥胖人群的体质在种族间存在差异性。由此可见，中医体质量表的应用在世界范围内仍然有很大的发展空间，尤其涉及到肥胖这种全球性公共卫生问题的跨国体质研究更应重视。可喜的是，目前王琦教授带领的科研团队已开发出多种外文版体质量表，有利于中医体质学走出国门进行国际交流。

2.2 不同性别肥胖人群的中医体质特点不同的性别有其独特的体质特征，与男性相比，女性的脏腑活动本就偏弱，又有经、带、胎、产、乳的生理特点，所以具有血不足而气有余、多愁善感等体质特点[8]。而男性精力较为旺盛，具有气多阳旺的体质特点。研究表明，546例男性肥胖中，占比最多的前3位体质为平和质(31.68%)、痰湿质(22.34%)、气虚质(16.30%)，346例女性肥胖中，占比最多的前3位体质为平和质(24.86%)、气虚质(17.92%)、痰湿质(13.01%)[13]。李彦妮等[18]分析发现“男性”这一因素对痰湿质和气虚质BMI的增加起正向作用，对痰湿质影响更大。这些研究结果基本符合如上所述的男女体质特点。

2.3 不同年龄肥胖人群的中医体质特点目前尚无关于儿童肥胖人群的中医体质流行病学研究。儿童脾胃功能较弱，加之不良饮食结构的影响，肥胖儿童并不少见。中国首个《中国儿童肥胖报告》显示，到2030年，三分之一以上的中国儿童将被检出超重和肥胖[19]。而关于老年肥胖人群的体质研究也极少，江虹[20]对240例老年代谢综合征患者(其BMI≥25 kg/m2)调查发现，占比最多的前3位体质类型为痰湿质(36.3%)、气虚质(29.2%)、阴虚质(22.9%)。“痰湿胖”和“气虚胖”最多的结果虽与肥胖的体质理论相吻合，但该研究缺少无代谢指标异常的研究对象，并不能代表老年肥胖人群这个整体，所以结果存在一定偏倚。黄沁等[21]对广州某社区的1 054名老年人调查发现，该社区的肥胖和超重老年人的体质倾向有痰湿、湿热、气虚质3种，湿热体质倾向的出现说明广州潮湿闷热的自然环境对人体体质产生了一定影响。王俊明[22]对145例40～80岁的中老年肥胖者研究发现，平和质(40.7%)、阳虚质(16.6%)、血瘀质(11.0%)人数最多，该研究样本小且混杂了中年群体。因此，如能进行儿童肥胖和老年肥胖的大样本体质类型调查研究，将有助于对这些特殊群体肥胖的早防早治。至于中青年人群各年龄段的肥胖体质特点，洪欣等[23]对1 000例肥胖者调查发现，30～39岁、40～49岁、50～59岁的肥胖人群分别以平和质、痰湿质、气虚质为主，然而该研究局限于玉溪地区，且各年龄段肥胖者例数相差较大，所以不具有代表性。

2.4 不同职业肥胖人群的中医体质特点目前针对不同职业肥胖人群的中医体质调查也较少，主要涉及到学生和教师这两类人群。张楚铭[24]对900名肥胖大学生进行了体质调查，发现以气虚、痰湿、阳虚、湿热体质多见，与不良饮食习惯、缺乏运动、遗传等影响因素有关。毕月萍和杨宏杰[25]调查的中学生中，肥胖学生以平和、特禀、阴虚体质多见，这可能与中学生学业压力大、常熬夜、生活节奏快等因素有关。万生芳和李应东[26]分析了高校教师的体质类型，结果显示超重和肥胖教师中，痰湿、阳虚、气虚体质者较多。

2.5 不同合并疾病肥胖人群的中医体质特点多位学者对肥胖合并多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)、冠心病、高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、痛风等的人群分别进行了有关中医体质学的研究。孙玉洁[27]对35例肥胖型PCOS患者进行了中医体质类型的分析，阳虚质者占比最大，其次为痰湿质、气虚质者。张丽[28]对BMI≥24 kg/m2的110例PCOS患者调查发现，痰湿质者最多，其次为气虚质、阳虚质者。李慧等[29]研究了240例肥胖冠心病患者的体质类型，结果显示痰湿质、气虚质、血瘀质最多。袁方[30]对430例高血压肥胖者的体质调查显示，排在前3位的偏颇体质类型依次为痰湿质(22.56%)、阴虚质(14.65%)、阳虚质(12.56%)。王琦等[31]调查的218例肥胖高血压患者的偏颇体质前3位是痰湿质(24.77%)、气虚质(19.72%)、阴虚质(12.39%)。向先玉和钱建强[32]研究结果显示，358例2型糖尿病肥胖患者中，气虚质最多，占63.1%，其次为痰湿质(20.1%)与阴虚质(4.3%)。叶玲和林小妹[33]发现125例COPD患者中，痰湿质、湿热质与BMI正相关。陈淑娇和李灿东[34]以腹围>85 cm作为入选标准研究了130例无症状高尿酸血症和99例痛风的男性患者，前3位的偏颇体质分别为痰湿质、湿热质、气虚质，湿热质、痰湿质、血瘀质。从整体而言，以上研究基本符合前文已提到的“痰湿质和气虚质是肥胖的主要体质影响因素”这一学术观点，而不同合并疾病的肥胖人群有其不同的偏颇体质分布特点，体现出偏颇体质对于疾病的易感性，相关研究结果对从调理偏颇体质入手防治疾病可起到积极作用。

3 不同体质肥胖人群的相关指标研究

对于不同体质肥胖人群的相关指标研究，以王琦教授带领的科研团队进行的研究最多，主要涉及到痰湿质肥胖和非痰湿质肥胖之间的微观指标比较，涉及到糖、脂、能量代谢，血液流变学，甲皱微循环，基因表达谱，炎症介质，胰岛素抵抗等多方面指标。

苏庆民和王琦[35]研究发现，与非痰湿质肥胖人群相比，痰湿质肥胖人群的总胆固醇、三酰甘油、极低密度胆固醇、血糖、胰岛素水平显著升高，而高密度脂蛋白及亚组分、Na+-K+-ATP酶活性降低，说明这类人群糖脂代谢紊乱，能量代谢水平低。王琦和叶加农[36]研究发现，痰湿质肥胖者的一些血液流变学和甲皱微循环指标如全血黏度的低切率、异形管袢、管袢周围出血、血液流变学异常等高于非痰湿肥胖者，为“痰可挟瘀”“痰可致瘀”的中医学术理论提供了客观依据。

21世纪以来，基因组学飞速发展，王琦等[37]把基因芯片技术应用于肥胖与体质的研究中，结果表明与非痰湿质肥胖人相比，痰湿质肥胖人有115个差异表达探针组，为“痰湿胖”和“非痰湿胖”的差异提供了分子生物学水平的依据。然后，研究者开始关注胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应等相关领域。研究显示，与肥胖非痰湿质组比较，肥胖痰湿质组的胰岛素抵抗程度、诱导型一氧化氮合酶高，超氧化物歧化酶低，提示肥胖对于痰湿质人群体内痰湿凝聚的状态、代谢的紊乱有一定的促进作用[38-40]。郑璐玉等[41]采用液相芯片技术检测了炎症介质，结果虽没有统计学意义，但痰湿肥胖者炎症介质的水平均升高，表明痰湿体质本身可能会加速炎症反应，从而成为代谢性疾病的“土壤”。岳子敬[42]对肥胖人群中的痰湿质、气虚质、痰湿挟瘀质做了代谢组学比较研究，发现了各组的潜在标志物及含量变化趋势，认为各组人群在糖代谢、脂代谢、氨基酸代谢、能量代谢以及神经递质、脏腑的功能改变等方面具有个体差异，一定程度上为肥胖的这3种体质分类提供了代谢组学依据。

4 从调理偏颇体质入手防治肥胖的成效

4.1 调体治疗肥胖的中医经验总结王琦教授作为中医体质学创始人，对于调体治疗肥胖有着独到的见解和经验[43-44]。基于前文所述朱燕波等[13]研究提示，在临床中应该注意气虚和痰湿的调理。王琦教授临床常以“化痰祛湿”和“益气健运”为法配伍应用，取得良好效果。他认为，对于痰湿质肥胖，要逐层分消，自拟“化痰祛湿方”临床有效，药物组成有昆布、橘红、莱菔子、荷叶、生山楂、生薏仁。而对于痰湿挟瘀质肥胖，则要活血消瘀，加用蒲黄、五灵脂、姜黄、熟大黄等。对于气虚质肥胖，则要避免一味祛邪攻伐伤其正气，应采用“加法”补足正气使脾胃健运，从而增强机体自身运化痰饮水湿的能力，自拟“益气健运方”临床有效，药物组成有山药、莲子、茯苓、陈皮、黄精、白扁豆、肉桂、大枣、甘草。可以说，王琦教授治疗肥胖的经验丰富，且完善了“体质可分”“体质可调”“体病相关”的临床意义和内涵[8]。有不少中医专家学者将“辨体-辨病-辨证”的三辨诊疗思想应用于肥胖的用药与针灸选穴中，疗效颇佳[45-47]。

4.2 中(成)药调体干预肥胖的临床观察钱彦方和王琦[48]进行了“轻健胶囊”干预40例痰湿质肥胖的临床观察，减肥有效率和痰湿质症状改善率分别达到75.0%和90.0%，并降低了血脂和皮下脂肪厚度。宋昊翀等[49]进行了干预痰湿质肥胖的临床研究，益气健运汤化裁结合针灸治疗为观察组，对照组仅针灸治疗，每组24例，8周后观察组体质积分、体质量、BMI等显著比治疗前和对照组干预后小，总有效率高。王鑫[50]用“王琦痰湿调体方”颗粒剂干预了30例痰湿质者，虽然受试者并不全是肥胖状态，但干预后腹部的肥满以及痰湿体质转化分、症状积分、实验室指标等均有改善，提示该方对腹型肥胖有较为明显的作用。

除了以上王琦教授科研团队进行的临床观察，也有其他学者进行了中药调体减肥的研究。如袁朵[51]用“糖消汤”联合生活方式干预了痰湿质超重/肥胖的糖耐量减低患者，偏颇体质、糖耐量减低、血脂紊乱等改善情况均优于仅用生活方式干预组。谭锦萍等[52]选用单味药荷叶干预痰湿质肥胖合并高脂血症者8周，结果显示，患者相关生化指标改善优于空白对照组和辛伐他汀组，但缺乏关于3组患者偏颇体质改善情况的研究。王玉等[53]使用温清法(黄连、葫芦巴)治疗痰湿质兼阳虚质或还有湿热倾向的肥胖2型糖尿病患者，干预对照组与观察组各38例3个月，结果显示黄连和葫芦巴治疗有效，改善了患者的B细胞功能和胰岛素抵抗，作用可能与氧化应激指标的下降有关。

4.3 非药物调体干预肥胖的临床观察多种多样的非药物调体手段也对肥胖偏颇体质的改善起了一定作用，如健康管理、保健品、药膳、针刺、推拿、督灸等。孟祥坤等[54]基于痰湿质、气虚质、痰湿挟瘀质对肥胖人群进行了为期1年的综合干预，包括健康管理和针对性的食品保健品，且样本总数1 000多人，结果食品保健品和健康管理对受试者的干预结果最好，可进行推广和实验室指标及作用机制的深入研究。黄昕红等[55]用健脾利湿的针推法干预痰湿质肥胖患者8周，疗效明显优于单独的针刺组、推拿组和中药组。沈月等[56]用药膳结合有氧运动的方式治疗超重/肥胖的痰湿质者，效果良好。其他如循经刮痧结合微信运动、督灸、阴阳调理灸结合电针、针灸等调理肥胖痰湿体质人群均有效[57-60]。李威廷[61]用温针灸调理阳虚质肥胖效果显著。

值得注意的是，无论是中(成)药还是非药物调体减肥，目前的研究多针对于痰湿体质人群，对于其他体质的肥胖者关注较少。且大部分研究样本量偏小，纳入研究对象时肥胖判定标准不一，又仅局限于某个地区，研究结果或缺乏干预前后痰湿体质量表得分的对比，或缺乏对于微观指标的检测和内在机制的深入实验探究，有待日后设计肥胖调体课题时进行完善。