从肺胃论治慢性荨麻疹经验采撷

袁帅帅，唐友斌，袁爱红

（1.安徽中医药大学研究生院；2.安徽中医药大学第一附属医院针灸康复科，安徽 合肥 230038)

慢性荨麻疹（chronic urticarial, CU）是指皮肤反复出现水肿性风团，时隐时现、大小不一、部位不固定、边界清楚、剧烈瘙痒的过敏性皮肤病，且持续时间大于6周，部分CU患者还会伴有血管性水肿，每天发作或间歇发作，严重影响患者的生活质量。目前现代医学对CU的发病机制尚无定论，可能与自身免疫、慢性感染相关[1-2]。西医治疗CU常采用联合用药的治疗方案，如抗组胺药联合免疫制剂或多种脱敏药，临床症状控制一般，且易产生药物依赖性，长期服用，不良反应明显[3]。祖国医学认为，CU属“瘾疹”“风疹块”“赤疹”“白疹”等范畴，瘾疹发病主要是由于素体禀赋不耐于内，六淫侵袭于外；或饮食不节、肠胃湿热；或素体虚弱气血不足、卫外不固所致[4]。《素问》曰：“少阴有余，病皮痹隐疹。”CU的病因病机较为复杂，张素娟等[5]认为，本病属本虚标实，正虚是其反复发作、迁延不愈的根源，治疗应以补气血、祛湿热等为根本。

1 病因病机

CU俗称“风疹块”“鬼饭疙瘩”，《素问·四时刺逆从论》[6]曰：“少阴有余，病皮痹隐轸。”《神农本草经·充蔚子》[7]记载：“茎主瘾疹痒，可作浴汤。”这是“瘾疹”作为病名的最早记载。脾胃运化功能在气的生成中占据重要地位，而本病多因表虚不固，感受风寒、风热、湿热之外邪，营卫不和，邪气克于皮肤，而起风骚瘾疹。脾胃也是后天之本，容易被外邪、情志、饮食、劳倦等所伤[8-9]。CU的发生与脾胃密切相关，应从脾胃论治，把握治疗关键，分清标本，明确虚实；且CU病久可致脾胃损伤，脾虚湿停，湿热内生，日久灼津炼痰[10-11]。袁爱红教授在临床诊治中发现，CU患者多由肺胃郁热所致，患者大多喜食辛辣刺激之品，致使胃肠积热，而生痰热，又复感风邪，营卫不和，致使玄府闭塞，气机运行不畅，内不得疏泄，外不得透达，邪气郁于皮毛腠理之间而发病。CU与患者体质也关系密切，患者素体阳热，过食寒凉，致肺胃郁而化火，邪热壅滞体内，不得宣泄，交争于肌表，导致疾病的发生。

CU病程迁延，反复发作，多数患者伴有情绪不定、烦躁不安症状，易致肝气郁结，日久郁而化火，肝火灼伤脉络营阴，阴阳不和，夜寐难安[12]。袁师强调CU与心、脑关系密切，心主火，心火盛则郁热更甚，熏蒸于肌肤而致疹色鲜红；脑主神志，神志异常，上扰清窍，可致患者失眠。此外，饮食失调、体质因素也是影响瘾疹发病的主要因素之一。现代研究表明，肠道菌群参与中枢神经系统的双向调节，调控免疫系统，且不良饮食可改变肠道菌群菌株的分布，进而诱发本病[13-14]。研究指出，肠道菌群可相当于人体的一种重要“器官”，与人体营养代谢、消化吸收及免疫应答等关系密切，甚至对疾病的发生、发展起决定性作用[15-16]。现已知多种疾病均与肠道菌群紊乱相关，例如糖尿病，类风湿性关节炎，炎症性肠病及自闭症等，表明肠道微生物的紊乱不仅与肠道疾病相关，还可引起其他器官、系统的疾病发生。目前认为，肠道菌群在帮助机体营养代谢与阻止外源微生物感染方面起重要作用[17]。根据现代研究，袁师结合自身临床经验提出胃肠道功能紊乱会引起免疫功能失调，进而导致CU的反复发作，故调整胃肠道功能其意有二：一因素体脾胃亏虚，易受外感邪热侵袭，加之饮食不节，邪热郁于胃肠，从而致胃肠功能失调；二因素体胃热，复感外寒，加之嗜食肥甘厚腻，痰热互结于胃，致肺胃郁热更甚，影响胃肠功能。因此治疗时袁师首清肺胃之郁热，调理肺胃之功能。

2 治疗方案

2.1 脏腑与经络学说 袁师认为，肺胃在经络联系上极为密切，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”；而胃之大络，又“贯膈络肺”。从气血循行来看，手太阴肺经为十二经脉之始，足阳明胃经为十二经脉之长，阳明的盛衰直接影响肺经乃至十二经气血的盛衰。从表里两经看手太阴肺经和手阳明大肠经相表里，足阳明胃经和足太阴脾经相表里。《素问·痿论》曰：“肺主皮毛”，“皮毛”为一身之表，主要由汗腺、皮肤及毫毛等组成，主要对汗液分泌、水液代谢、呼吸和抵御外邪之功能起调节作用，是人体重要的免疫器官，协助人体抵抗外邪[18-19]。由此可见，肺胃关系之密切，经络上的直接相通，为两脏在生理、病理上的影响，以及气血在脉象上的变化奠定了理论基础。阳明经为多气多血之经，且肺经与大肠经相表里，“肺主皮毛”，肺经经气异常可导致皮肤病的发生，三者之间关系极为密切。

2.2 临证取穴 治疗上袁师依经重用阳明、太阴两经穴位，取臂臑、肩髃、曲池、合谷、足三里、血海、阴陵泉、内庭、百虫窝，其中曲池、内庭，可清泄肺胃之郁热；血海、阴陵泉清热、养血、息风，取“治风先治血，血行风自灭”之义；足三里与内庭，清泄胃肠郁热，合阴陵泉健脾、化湿、利水，可健运脾胃功能；臂臑、肩髃为治疗瘾疹之经验效穴，在《西子名堂灸经》《针灸真髓》中均对此穴治疗瘾疹有所记载；百虫窝为治疗瘾疹瘙痒之经外奇穴。取头面部百会、神庭，以镇静安神；取腹部脾胃经与小肠经募穴，如中脘、天枢、章门、关元，旨在调理脾胃功能与胃肠道菌群，从而调节患者免疫功能。以上诸穴协调作用，施以针灸，起到清肺胃郁热、通经络、调气血的功效，内合治脏腑，外透达腠理，故体表充实，皮疹自消[20-21]。袁师擅用耳穴，选取肺、胃、心、神门、风溪、内分泌，操作时采用0.18 mm×13 mm的毫针直刺，留针30 min。此外，针灸疗法作为外治疗法，除调理脏腑气血之外，还可直刺皮部，对皮肤腠理有直接调节作用，治疗本病有针对性强、不良反应少、疗效确切、复发率低的特点。

2.3 组方遣药 袁师根据其多年临床经验，博采众长，自拟消疹方，方药组成如下：炒黄芩、后下、茜草、知母、炒赤芍、苍术、川防风、炒丹皮、生地黄、灸远志各10 g，郁金12 g，生大黄、新疆紫草各6 g，净山楂、薄荷、陈皮、炒枳壳各9 g。方义：黄芩、大黄、知母、薄荷，清肺胃上焦之热毒；茜草、紫草、炒丹皮，活血凉血，祛瘀通经；当归、川芎、养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之义，苍术、防风，燥湿固表；远志、郁金、理气舒肝，解郁安神；净山楂、陈皮、炒枳壳，理气化痰消积。诸药合用，既清肺胃郁热，亦奏凉血养血活血之效，辅之疏肝解郁安神，对于CU的治疗可起到标本兼顾的临床效果。

3 医案举隅

3.1 典型病例一 患者毕某，女，39岁，2020年5月2日初诊。患者4年前无明显诱因出现身起风团，剧烈瘙痒，皮损多可自行消退，时有反复，自服抗组胺药物治疗可改善症状。近期症状发作频繁：双臂少数红斑、散在抓痕，伴瘙痒。纳可，入睡困难，二便调。月经规律，量偏少。皮肤科查体：双侧前臂对称少量风团、红肿斑片，散在抓痕；皮肤划痕症（±）；舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：CU；中医诊断：瘾疹；辨证：肺胃郁热证；治法：清泻肺胃郁热。处方：黄芩、大黄（后下）各6 g，茜草、紫草、知母、赤芍、苍术、防风、牡丹皮、当归、川芎、远志各10 g，郁金、生地各12 g，薄荷、净山楂、陈皮、炒枳壳各9 g，共14剂，1剂/d，水煎服，早晚2次分服。取穴：百会、神庭、合谷、曲池、足三里、内庭、血海、阴陵泉、百虫窝，针刺手法均平补平泻，留针30 min，15 min行针1次，4次/周，10次为1个疗程。

2020年5月16日二诊：皮疹基本无反复，偶有痒，无皮疹，时有乏力。纳可，眠差，入睡困难，大便日一行，时不成形。加用耳穴，选内分泌、皮质下、风溪、心、肺、胃、肝。原方去茜草加白术、山萸肉各30 g，党参、合欢皮各10 g，1剂/d，以水煎服，早晚分服。

2020年5月30日三诊：皮疹消退，纳可，入睡困难较前明显改善，小便调。半年后电话随访，诉瘙痒、皮疹基本消失，偶有发作可自行缓解或消失。

按：患者为女性，病程4年，长期服用抗组胺药物，皮疹与瘙痒控制不佳。平素因CU作息不规律，睡眠差，结合四诊，证属肺胃郁热证。患者病程日久，虽有肺胃郁热之表现，而久病必虚。袁师认为患者病程日久，在针刺治疗的基础之上，应采用耳穴直刺的方式，巩固疗效。一方面清泻肺胃郁热以稳其标，另一方面注重顾护患者之正气以固其本，使治疗效果更加确切。

3.2 典型病例二 患者张某，男，28岁，2021年1月6日就诊。患者诉CU已2年，每于冬季复发，病程长，瘙痒明显，影响夜间休息，平时口服左西替利嗪片，症状可缓解，但停药后易复发。就诊时，患者皮损呈淡红色，界限不清，皮疹以四肢为重，纳一般，眠差，二便正常。纳寐差，小便黄，大便干，舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：CU。中医诊断：瘾疹（肺胃郁热证）。治则：清泻肺胃郁热。具体用药：黄芩、大黄（后下）各6 g，茜草、紫草、知母、赤芍、苍术、防风、牡丹皮、当归、川芎、远志各10 g，生地、郁金各12 g，薄荷、净山楂、陈皮、炒枳壳各9 g，水煎服，共14剂，1剂/d，早晚分服。用药期间嘱患者饮食清淡，多饮水，勿熬夜。取穴：百会、神庭、合谷、曲池、足三里、内庭、血海、阴陵泉、百虫窝，针刺手法均平补平泻，留针30 min，15 min行针1次，3次/1周，10次为1个疗程。

2021年1月20日二诊，患者自诉症状减轻，出疹较前减少，但仍有瘙痒不适，夜间为重，影响睡眠。在原方基础上去生地、陈皮、枳壳，加用白术30 g，党参10 g，酸枣仁、夜交藤各12 g，再服14剂；继续原方针刺。

2021年2月5日三诊，患者自诉症状基本消失，夜间睡眠较前明显改善。为巩固治疗，保证睡眠，故继门诊行针刺治疗。若皮疹无反复，无需再诊。

按：患者为男性，病程日久，且反复发作，结合四诊，证属肺胃郁热证。患者久病，邪热壅滞体内，肺胃之热邪郁于肺胃，发于肌表，而发本病。袁师治疗患者时，首清肺胃之郁热，在病程后期，同时更顾护患者脾胃之正气；患者病程日久，情绪波动大，也注重调整患者情绪，在临床上进行有机结合，灵活运用针药，达到治病求本之功效。

3.3 典型病例三 患者孙某，女，32岁，2021年2月10日初诊。主诉：全身瘙痒、起风团半年余。初起因食辛辣食物后，全身皮肤突发红色风团，痒剧，服用雷尼替丁后皮疹消退，瘙痒减轻，后嗜食辛辣油腻之品上述症状即复发，服上药后疗效欠佳。今患者全身大片皮疹，胸腹部较密集，瘙痒剧烈，伴腹胀，口酸，小便黄，大便1次/4 d，便干，夜寐欠佳，遂来求医。患者体形偏瘦，舌红苔厚腻，脉滑数。西医诊断：CU。中医诊断：瘾疹（肺胃郁热证）。治则：清泄肺胃郁热。具体用药：大黄（后下）、黄芩各6 g，茜草、紫草、知母、丹皮、川芎各12 g，生地黄、郁金、薄荷、净山楂、陈皮、炒枳壳各15 g，水煎服，共14剂，1剂/d，早晚分服。用药期间嘱患者饮食清淡，多饮水，勿熬夜。取穴：百会、神庭、合谷、曲池、足三里、内庭、血海、阴陵泉、百虫窝，针刺手法均平补平泻，留针30 min， 15 min行针1次，3次/周，10次为1个疗程。

2021年2月24日二诊，患者诉皮疹明显好转，瘙痒减轻，晚夜间偶有发作性瘙痒，时有腹胀，口酸明显减轻，大便1次/2 d。在原方基础上，加用厚朴6 g，夜交藤、合欢各9 g，酸枣仁12 g，另加用耳穴，选内分泌、皮质下、风溪、心、肺、胃、肝。操作方法：0.18 mm×13 mm毫针直刺，留针30 min。

2021年3月10日三诊，患者诉皮疹和瘙痒症状基本得到有效控制，夜寐尚可，二便尚调。渐停中药，嘱患者仍需门诊继续行针刺治疗1疗程。3个月后随访，皮疹和瘙痒偶有发生，均可自行缓解。

按：患者为女性，平素嗜食辛辣饮食、作息不规律，综合四诊，证属肺胃郁热。患者均为素体阳热，平素嗜食辛辣，致肺胃郁而化火，邪热壅滞体内，发于肌表，而发本病。袁师重用手足阳明经、手足太阴二经，巧用耳穴，辅之自拟消疹方，针药有机结合，共奏清泄肺胃郁热、止痒退疹之功效。

4 结语

中医药在治疗CU 疾病中能随证施治、临证加减，用药灵活，各类经典中有诸多针对不同证型瘾疹的经典方剂，可以根据患者证型的不同，运用不同组方，能因人、因时、因地确立方药，与西医单纯应用抗组胺类药物相比，其针对性与机动性更强。袁师在总结前人经验的基础上，临床接诊众多CU 患者，结合现代人的生活方式与饮食特点，从肺胃论治CU，并提出从肠道功能与免疫系统关系的角度诊疗此病，注重顾护脾胃功能以固其本，辅以清泻肺胃郁热以稳其标，针药结合治疗此病，应用于临床中，疗效颇佳。但临床对CU 的机理研究较少，仍需中医药工作者的不断努力，加强对传统医药的研究，探讨该病的发病机制与中医药治疗机理，以发挥中医药的特色。

笔者就袁师治疗CU 的经验和思想进行学习和思考，并将跟师所见所感作一总结，由于笔者跟师时间甚短，医道尚浅，在分析总结时难免以偏概全，还请各位师长同道不吝订正。袁师在临床实践中，面对疑难杂症时，辨证时不拘局限于一方一药和定向思维，四诊合参，把握气血的盛衰，阴阳虚实的夹杂，包括患者体质，综合辨证，同病异治，变通用药，灵活用针，针药结合，做到更具针对性。