针灸在缺血性脑卒治疗中的应用

刘金展

（天津市静海区中医医院针灸科，天津 301600）

缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是由多种因素引起的脑组织供血障碍疾病，该病起病突然、治愈率低、预后差，伴有较高的致残、致死风险，严重影响患者的生命健康及生存质量[1]。中医认为缺血性脑卒中属“中风”范畴，且位于“风”“痨”“臌”“膈”之首，有“风之善行而数变”的特点，其病位在脑，发病机制多与瘀血、肝风及痰浊导致的阴阳失调、阳缓阴急等因素有关[2]。该病可分为急性期、恢复期与后遗症期，其中急性期多以风火痰瘀等标实证候为主；恢复期及后遗症期则主要表现为气虚血瘀、肝肾阴虚等虚实夹杂之症[3]。对此，临床可在辨证论治基础上给予针灸疗法，行舒经通络、调节阴阳之用，以改善患者的局部血液循环，促进其神经功能的恢复。针灸作为中医传统疗法之一，具有操作简单、价格低廉、适用性广、双向作用等特点，相较于西药治疗，针灸无毒副作用产生，且同步双向调节作用也大大避免了过度治疗，安全可行[4，5]。本文现对针灸治疗缺血性脑卒中的作用机制及应用方案综述如下。

1 针灸治疗缺血性脑卒中的作用机制

1.1 改善脑部血液微循环 脑部供血不足导致的脑细胞缺氧及能量供应不足是引起大脑损害的关键原因。因此，改善脑部缺血状态、保证局部血液供应是该病的重要治疗基础[6]。而大量研究证实，针刺可促进血管舒张、增加血流量，进而改善脑部微循环、降低脑部缺氧及能量供应不足导致的脑组织损害。同时，针刺治疗还可改善机体的血液流变性，降低血粘度，促进血液循环的进一步改善，对缺血性脑卒中患者病情的转归具有积极的应用价值[7]。查天柱等[8]对针刺在缺血性卒中患者凝血功能、脑血流及神经功能缺损症状的影响进行研究，结果显示针刺疗法可显著改善缺血性卒中患者的凝血功能，进而改善脑血流低灌注，增加脑血流量，促进神经细胞的修复与增殖，加快受损神经的恢复。刘志友等[9]应用醒脑开窍、疏通经络针刺法对脑梗死急性期患者进行了治疗，结果显示针刺治疗对患者血液循环指标[全血还原黏度（高切）、血浆黏度、血细胞比容]具有明显的改善作用，且疗效显著。由此可见，针刺治疗可有效改善缺血性脑卒中患者的脑部血液微循环，有利于脑损伤的修复。

1.2 控制细胞凋亡 脑部缺血可引起细胞凋亡，其凋亡细胞多为神经细胞，仅有少数为胶质细胞及血管内皮细胞，这与脑缺血再灌注导致的线粒体损伤、钙超载以及氧自由基累积等原因密切相关，可引起神经元的进一步损害[10]。因此，抑制细胞调亡现象，可在一定程度上减少脑缺血造成的神经损伤。研究表明[11]，针刺可促进机体脑源性神经营养因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）的释放，有利于神经干细胞（neural stem cell，NSC）功能的修复，可促进NSC 向神经元等神经组织细胞转化，进而发挥内源性抗损伤修复作用。张菶等[12]对头针在脑出血后神经干细胞的增殖机制中的影响进行了研究，结果显示“百会”透“曲鬓”针刺法可激活大鼠SHH 信号通路，促进侧脑室下区神经干细胞的增殖，进而改善脑出血大鼠的神经功能。此外，胡科等[13]研究结果也证实，针刺治疗可促进脑缺血大鼠神经功能及内源性神经干细胞的增殖与修复。由此可见，针刺疗法对脑缺血引起的细胞凋亡具有积极的调控作用，有利于神经细胞的修复与增殖。

1.3 减轻炎症反应 炎症反应是加重脑组织损伤的重要因素，当脑血流再通时间超过治疗时间窗时，白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）及C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎性因子的大量释放，可导致再灌注损伤的出现，进而加剧脑组织损伤[14]。有研究发现[15]，针刺疗法对此类炎症反应因子水平具有一定的调节作用，可通过抑制TNF-α mRNA 的过度表达，改善脑缺血再灌注，进而减少细胞凋亡，改善脑缺血损伤。吴海洋等[16]对针刺治疗脑缺血再灌注大鼠脑组织TNF-α 及CRP 的动态影响进行了研究，结果显示针刺可显著降低脑缺血再灌注大鼠脑组织中的TNF-α 及CRP 水平，减轻神经功能缺损。由此可见，针刺对脑组织炎症反应具有积极的抑制作用，可防止脑组织损伤的进一步加剧。

1.4 抗自由基损伤 脑缺血可引起氧自由基的大量释放，进而引起一系列氧化应激反应（oxidative stress，OS）与脂质过氧化反应（lipid peroxidation，LPO），导致炎症反应与组织损伤的进一步加剧。而针刺疗法可提高体内超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等自由基清除剂含量，同时减轻过氧化脂质水平，进而消减体内自由基，控制OS 及LPO 造成的不良影响[17]。王富明等[18]探究了针刺百会、足三里穴对脑缺血再灌注损伤大鼠血清SOD 及丙二醛（Malondialdehyde，MDA）表达的干预作用，其结果表明针刺大鼠百会、足三里穴，可上调SOD、下调MDA，进而影响脑缺血再灌注损伤后的氧化应激与脂质过氧化过程，说明针刺可调节自由基水平，减轻由此带来的脑损伤反应。

2 针灸治疗缺血性脑卒中的方法

2.1 常规针灸

2.1.1 头针 头针是中医治疗缺血性脑卒中的重要方式，是于头部开展的针刺治疗，其针刺部位的选择多以中医脏腑经络及大脑皮质功能定位等为理论依据。其中，标准头穴线均分布于头皮部位，以现代解剖学理论为基础，其颅骨部位可分为枕、顶、颞、额4个区域，共包含14 条标准线，而缺血性脑卒中的标准线则主要集中在顶中线（头顶督脉一线，连接前顶穴与百会穴）、顶颞前斜线（头顶至头侧区域，连接前神聪穴与悬厘穴）、顶颞后斜线（头顶至头侧区域，连接百会穴与曲鬟穴）、顶旁1 线（头顶督脉旁1 寸半，通天穴为起点向后引1 寸）、顶旁2 线（头顶督脉旁2.5 寸，连接正营穴与承灵穴）[19]。目前，头针疗法在临床上获得了良好推广，且相关适用条件、施针手法以及穴线选择等方面的实践研究也相对成熟。在此背景下，中国针灸学会拟定了《头皮针穴名标准化国际方案》，并于1984 年在世界卫生组织西太区会议上正式通过，为头针疗法在世界范围中的传播与发展提供了有利条件。陈明海等[20]对头针疗法治疗缺血性卒中恢复期患者的临床疗效进行了探究，结果显示头针疗法可有效提高缺血性卒中恢复期患者的认知功能，同时改善其血清炎症因子及脑血流动力学水平，安全性高。韩康怡等[21]研究也证实，艾灸联合头针治疗急性脑梗死疗效较好，可有效调节生长因子水平与血液流变学指标，降低神经功能缺损程度，进而提高患者生活能力。

2.1.2 体针 多采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴，主穴包括肩髃、极泉、手三里、曲池、外关、合谷、阳陵泉、环跳、足三里、丰隆、昆仑、解溪、太抻、太溪，闭证可加十二井穴、太冲及合谷；脱证则加关元、神阙与气海。此外，依据症状表现的不同可适当加减穴位，其中吞咽困难可加翳风穴，尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等[21]。在缺血性脑卒中的治疗中，体针多与头针联合应用，曾友华等[22]应用头穴配合体针治疗脑卒中亚急性期患者，结果显示头针配合体针可显著改善脑卒中亚急性期患者的神经功能缺损程度，进而改善其肢体运动功能，提高日常生活能力。

2.1.3 梅花针 梅花针属于皮肤针，是通过多支短针叩刺人体穴位，以此激发经络功能、调整脏腑气血，进而达到防治疾病的目的。缺血性脑卒中疾病的治疗分为穴位局部扣刺与辩证循经扣刺，疗效独特。李亚东[23]对头针与梅花针叩刺治疗缺血性中风失语患者的临床疗效进行了观察，结果显示缺血性中风失语患者应用头针与梅花针叩刺疗效较显著，其语言功能明显提升。

2.2 电针 电针是以常规毫针为基础发展而来的现代化针灸方案，可通过毫针针体对机体导入不同性质的电流，利用电刺激将兴奋传导给机体神经与肌肉，进而滋养血管，改善脑部血流，同时消除神经纤维间的水肿现象[24]，该方案兼具针刺与电刺激的应用优势，在多种疾病的治疗中均具有理想的应用效果。蔡燕等[25]通过电针疗法联合康复治疗在急性缺血性脑卒中患者的应用研究证实，电针疗法的实施可明显改善缺血性脑卒中患者的运动及神经功能，同时降低血清炎症因子，减少新血栓的形成风险。

2.3 温针灸 温针灸是结合针刺与艾灸的临床疗法；即在留针过程中，将艾绒捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传导入穴位，以此发挥温通经脉、行气活血之效，其主要刺激区为体穴、阿是穴，对缺血性脑卒中引起的神经缺损及运动功能均具有积极的改善作用。景福权等[26]对温针灸结合运动再学习康复治疗缺血性脑卒中患者的疗效进行了探究，结果表明温针灸结合运动再学习康复疗法有助于缺血性脑卒中患者神经缺损以及肢体运动功能的恢复，疗效确切。

2.4 火针 火针疗法是将针尖经火烧红后迅速刺入穴内，取穴主要包括合谷、太阳、阴陵泉、风府、三阴交、曲泽、尺泽、内关、大陵、后溪、百会、急脉、阴谷、极泉、风池、商丘、太冲、丘墟、照海以及委中等，具有温经散寒、通经活络之效，对缺血性脑卒中引起的肢体功能障碍具有重要的治疗作用[27]。赵悦等[28]研究证实，火针治疗脑卒中后肌张力增高效果明显优于常规体针治疗，更有利于患者Ashworth 痉挛等级、Fugl-Meyer 运动功能评分及Barthel 指数的改善。

3 总结

针灸治疗缺血性脑卒中切实可行，其作用机制集中在改善脑部血液微循环、控制细胞凋亡、减轻炎症反应、抗自由基损伤等方面，且治疗方式多样，包括常规针灸、电针、温针灸、火针等；现已被广泛应用于缺血性脑卒中疾病的联合治疗方案中，在其病情程度、神经功能、后遗症等方面的改善中效果显著，且理论依据充分，安全可行，值得临床的进一步研究。虽然针灸治疗缺血性脑卒中的疗效确切，但该病病理机制复杂，且后遗症多，临床对于针灸方案的具体治疗时机、针刺方式、针刺强度、方案配合以及疗效评价等方面尚无统一标准；依据经验进行针灸方案的选择与应用，其疗效存在一定差异，难以整合最佳方案，不利于针灸治疗的临床推广。此外，部分学者认为，针灸主要用于缺血性脑卒中患者后遗症的治疗，但早期介入对该病发生率、复发率以及致残率的影响尚无明确定论，有待进一步研究。