针刺治疗脑卒中后抑郁的研究进展

孟泽宇，孔 莹，郭 涛，吴国庆，王 优，陈雅雯

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是中老年脑卒中后的常见并发症[1]，临床特征为情绪低落、思维迟钝、意志活动减少、睡眠障碍等，致残率较高，死亡率及自杀率居高不下[2]，不仅严重影响病人神经功能的恢复及生活质量，同时带来了沉重的社会负担及经济负担[3]。目前，西医主要采用舍曲林、氟西汀、西酞普兰等治疗，但这些药物副作用较大，如易引发神经系统或胃肠道等不良反应。针刺治疗PSD具有疗效确切、安全性好、无毒副作用等特点。基于此，现综述近年来针刺防治PSD的研究进展。

1 头 穴

PSD的致病原因是大脑前扣带皮层神经活动减少，其他原因包括身体同侧丘脑的脑区及背侧与内侧的前额叶皮质活动减少[4]。中医认为，针刺头部穴位具有通窍调神的功效。头部电针透刺可增强脑干上行网状机动系统，增加大脑皮质兴奋性，改善脑局部血液循环，进一步加快血氧代谢，从而缓解PSD病人抑郁症状[5]。头针可提高大脑活动强度，对PSD有明显的改善作用。针灸治疗PSD多取穴百会、四神聪、印堂[6]。有研究显示，头针针刺双侧足运感区、精神情感区对PSD病人的临床疗效较好，尤其在改善焦虑、睡眠障碍方面具有显著优势[7]。采用针刺六神穴(神庭、四神聪、神道、神门、神藏、神封)治疗PSD，可降低病人汉密顿抑郁量表(HAMD)评分，其作用可能与降低白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平有关[9]。

2 眼 穴

王姿俏[10]通过眼针针刺治疗PSD，选取肝区、肾区为主穴，每次留针30 min，治疗神经功能缺损方面，眼针较氟西汀效果更优。佟阳[11]采用路优泰联合心理干预疗法合并针刺眼针(选取肝穴、心穴、脾穴)治疗PSD，取得显著疗效。

3 腹 针

腹针疗法是通过针刺腹部穴位进行治疗的方法。相关研究显示，运用腹针疗法和腹针区埋线法治疗PSD，结果显示，腹针疗法和腹针区埋线法可能通过提高5羟色胺(5-HT)水平发挥抗抑郁的作用，且腹针疗法疗效优于腹针区埋线法[13-14]。心理康复配合头针、腹针治疗可明显缓解甚至消除PSD症状，有助于神经功能的恢复[15]。

4 特殊针刺治疗

4.1 通督调神针刺法 孙培养等[16]取督脉穴百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道为主穴对63例PSD病人进行治疗，观察通督调神针刺法结合盐酸氟西汀分散片(百忧解)与单纯百忧解治疗PSD的差异，结果显示，通督调神针刺法可缩短抗抑郁药物治疗PSD的起效时间，提高总体疗效以改善病人依从性。通督调神针刺法可改善脑卒中后抑郁模型大鼠行为，修复大鼠海马神经元损伤[17]，其作用机制与抑制大鼠海马神经元自噬，激活磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳动物西罗莫司靶蛋白(mTOR)信号通路有关[18]。王业群等[19]研究显示，通督调神针刺法联合解郁清心汤治疗PSD临床效果佳。王莉红[20]研究进一步验证了通督调神针刺法治疗PSD的显著疗效。

4.2 庄氏调神针法 庄礼兴在岭南名医司徒玲针法基础上，结合自己多年临床经验创立了庄氏调神针法[21]，即：安神、聚神、养神。孙一涵等[22]采用庄氏调神针法治疗66例PSD病人，选取双侧三阴交和神门、印堂、四神针、智三针，上肢合谷、曲池、外关、手三里，下肢阳陵泉、太冲、伏兔、髀关、足三里，结果显示，庄氏调神针法可有效改善PSD病人临床症状，且有利于肢体功能恢复。

4.3 调神针法(靳三针法) 靳三针是岭南针灸名医靳瑞经过多年临床总结的一套针灸治疗方法，注重“治神调神”[23]。袁青等[24]在靳三针基础上结合自身临床治疗体会，逐步发展出了调神针法，在治疗神志病方面取得较好疗效。吴锦镇[25]采用调神针法治疗PSD病人60例，主穴选取水沟、内关、四神聪、太冲、神门，进一步证实了调神针法治疗PSD的优势。

4.4 三焦针法与芒针治疗 韩景献根据多年临床经验创新性提出“三焦气化失司—衰老”相关理论，并据此创立了“三焦针法”，即“益气调血、扶本培元”的针法，取穴为膻中、中脘、气海、足三里、血海和外关[26]。《灵枢癫狂篇》记载：“内闭不得瘦，刺足少阴、太阳与骶上以长针”，芒针可治疗神志类疾病。李珍等[27]对36例PSD病人采用芒针疏理三焦法治疗，主穴选取膻中、中脘、气海，结果表明，芒针疏理三焦法疗效显著。

4.5 秦氏整体针法 秦氏整体针法是秦敏在继承岭南名医张家维、张宗海浅刺皮部、快速、无痛岭南飞针疗法基础上，创立的以“理、法、方、术”四要素组成的针刺疗法。田伟平[28]采用秦氏整体针法，采用HAMD、中医证候评定量表、日常生活能力量表进行评定，结果显示，秦氏整体针法治疗肝郁脾虚型PSD疗效佳，中医证候改善效果较好。

4.6 董氏“怪三针”治疗 董氏奇穴是董景昌先生祖传数十代之针灸绝学，有别于十四正经的独特针灸体系，具有特效的奇穴和特殊的针法，临床具有较强的实效性。皇甫丽等[29]通过巨刺法对60例PSD病人的部分董氏奇穴，即董氏正会穴、次白穴、鼻翼穴进行针刺治疗，留针30 min，结果表明，虽然盐酸帕罗西汀结合传统针刺、盐酸帕罗西汀结合怪三针治疗较单用盐酸帕罗西汀安全有效，但董氏“怪三针”治疗取穴少，痛苦小，更易接受，便于临床推广。

4.7 醒神启闭针刺法 醒神启闭针刺法为国家名中医严洁在多年行医基础上根据脑功能创立的“醒神启闭、通经活络”针刺法的简称。陈露洁等[30]对30例PSD病人采用醒神启闭针刺法治疗，选穴，醒神穴：太冲(双侧)、内关(双侧)、人中、通里、大陵；通络穴：阳陵泉、足三里、合谷、曲池、悬钟、血海、气海，结果显示，治疗后病人血清5-HT浓度均较治疗前升高，HAMD评分均降低，表明醒神启闭针刺法治疗PSD疗效较好；其作用机制与调节炎性因子，降低炎症反应，进而提高神经细胞因子表达有关[31-34]。

4.8 原络调神针刺法 汪洋等[35]对40例PSD病人采用原络调神针刺法治疗，取心俞、肝俞、肾俞、太冲、神门、太溪、百会、膻中、神庭等穴进行针刺，结果显示，应用原络调神针刺法治疗效果佳，通过提高PSD病人血清脑源性神经营养因子、胰岛素样生长因子-1和神经生长因子水平，减轻机体炎症反应，同时改善神经功能，进而发挥较好的临床疗效。

5 针刺结合其他疗法

5.1 针药合用

5.1.1 逐瘀逍遥汤 周敏淑[36]采用逐瘀逍遥汤辅以百会穴针刺治疗气滞血瘀证PSD病人140例，结果显示，逐瘀逍遥汤辅以百会穴针刺治疗可有效改善病人神经功能，缓解抑郁症状，疗效可靠。

5.1.2 百合知母汤 张海文等[37]采用百合知母汤联合俞原配穴针刺治疗42例PSD病人，发现此种治法可能通过升高脑源性神经营养因子和5-HT水平，从而改善PSD病人症状。

5.1.3 逍遥丸 马素兰等[38]应用针刺结合逍遥丸治疗100例PSD病人，结果表明针药并用是一种治疗PSD的有效方法。

5.1.4 柴胡加龙骨牡蛎汤 韦艳丽等[39]利用针刺(四神聪、四关、四白、三阴交)结合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗160例PSD病人，结果显示，针刺联合柴胡加龙骨牡蛎汤可有效改善脑卒中后抑郁病人抑郁症状，减少神经功能缺损。荐明等[40]研究显示，柴胡加龙骨牡蛎汤联合腹针治疗PSD疗效显著。

5.1.5 温胆安神汤 李霞等[41]采用针刺结合温胆安神汤治疗115例PSD病人，结果表明，温胆安神汤联合针刺疗法治疗能明显改善PSD症状，促进神经功能康复且毒副作用小。

5.1.6 安神解郁汤 周智恩等[42]研究显示，针刺结合安神解郁汤治疗PSD病人抗抑郁疗效确切。

5.1.7 氟西汀分散片 冯桂芳等[43]采用针刺(取穴、百会、四神聪及五脏背俞穴，采用平补平泻法)结合氟西汀分散片治疗PSD病人48例，结果显示，氟西汀分散片联合针刺头部穴位五脏背俞穴可提高病人临床疗效，显著缓解抑郁症状且病人依从性高。

5.1.8 针刺联合经颅磁刺激(TMS) TMS是一种无痛无创、安全性高的新型治疗技术。黄宏烨等[44]采用针刺联合TMS治疗102例PSD病人，取百会、太冲、内关、神门四穴针刺进行治疗，留针30 min；TMS治疗频率为10 Hz，刺激点选择左侧前额叶背外侧区域，每次刺激时间为30 min，结果显示，此法可有效改善PSD病人抑郁情绪和神经功能。

5.2 针刺结合耳穴贴压 张林等[45]采用针刺联合耳穴贴压治疗PSD，针刺选百会、四神聪、印堂、神庭、内关、神门、太冲、合谷、三阴交、足三里和丰隆，留针30 min，结果显示，针刺联合耳穴贴压治疗PSD有一定的临床疗效。蔡萧君等[46]采用多穴位针药同注联合耳穴贴压治疗60例PSD病人，分别针刺阳陵泉、百会同时注射纳洛酮注射液2 mL和1 mL，将王不留行籽的胶布贴敷于耳穴，取神门、心、脾、肝、交感、皮质下穴位，病人每日自行按压3次或4次，结果显示，此法疗效与百忧解相当。多穴位针药同注联合耳穴贴压对轻度、中度PSD疗效优于重度PSD，且此法可纠正病人血清白细胞介素-1β(IL-1β)及和IL-6异常表达，通过调节细胞免疫治疗PSD[47]。

5.3 于氏头穴丛刺结合热敏灸治疗 于氏头穴丛刺治疗是于致顺通过对前、后、侧头部腧穴的治疗作用及主治特点，并借鉴超声波的治疗原理提出了“针场”假说，进而提出的治疗方法；热敏灸是陈日新基于传统艾灸，结合“腧穴热敏化”现象探索出的一种新型艾灸疗法，头穴丛刺结合热敏灸法在改善抑郁程度、PSD肝肾亏虚型中医证候及神经功能方面优于常规针刺[48]。

5.4 针药穴位按摩共治 范春香等[49]将31例肝郁气滞型PSD病人采用中西医综合康复方案治疗，自拟理气解郁方、针刺穴位按摩共治，自拟理气解郁方由经方甘麦大枣汤合柴胡疏肝散去川芎、白芍组合而来；针刺及穴位按摩取穴以疏肝解郁为法则，取百会、四神聪、神门、印堂、大陵、内关、期门、太冲，结果显示，此方案价格低廉，病人依从性高，易于开展，治疗效果佳。

5.5 针刺结合揿针治疗 马燕辉等[50]将30例PSD病人的百会、神庭、印堂作为选穴，行平补平泻法，得气后留针40 min，并在相同穴位进行揿针治疗，结果表明，针刺配合揿针治疗优于单纯针刺治疗，与单纯揿针治疗疗效相近，蓄积针刺有效作用时间为揿针治疗的优势。

5.6 针刺结合磁圆梅针、梅花针治疗 李月梅[51]对30例PSD病人采用磁圆梅针叩刺督脉、双侧夹脊穴，梅花针叩刺头部督脉、普通毫针针刺膀胱经及胆经的循行线，叩刺部位主要位于脑卒中病灶侧，结果显示，针刺结合磁圆梅针、梅花针治疗安全性高，病人依从性高，可改善抑郁程度，增加血浆5-HT含量，对PSD的治疗作用显著。

杨凤[52]对32例PSD病人采用针刺结合磁圆梅针治疗，结果显示，此法能改善病人认知功能，提高生活质量，无毒副作用，对早期PSD病人临床疗效显著。

6 小结与展望

针刺治疗PSD疗效显著，作用突出，可发挥其他疗法不具备的优势，如疗效确切、安全可靠、无毒副作用等，目前已广泛应用于临床，与各种中药、西药联合使用，可增强药物疗效；与TMS、耳穴贴压、穴位按摩等其他疗法联合使用，可提高疗效，尤其适用于药物过敏或有药物禁忌证的病人。但关于针灸治疗PSD的临床研究，仍存在不足：首先，这些研究多数是关于临床疗效的经验报道，关于作用机制的研究较少；其次，研究的样本量有限，缺乏多中心、大样本随机双盲对照研究，循证依据强度有待提高；再者，研究的取穴标准、取穴依据、针刺方法等与国际标准规范有一定的差距，研究方法有待进一步提高。

因此，今后应提高研究质量，扩大临床样本量，增加临床随机研究规模，细化治疗方案，与国际标准接轨，借助现代先进技术手段和方法，对针刺治疗PSD的作用机制进行深入探讨，从而提供循证医学依据，使更多的PSD病人获益。