高血压的临床诊治进展研究

李海

（东兴市人民医院，广西 防城港，538100）

高血压病是一种进行性“心血管综合征”，其特征是动脉血压持续升高，是心脑血管疾病最主要的危险因素，心、脑、肾等靶器官损伤不但是致死、致残主要原因，同时也严重消耗了医疗与社会资源[1]。由最新调查研究显示[2]，以140/90mmHg为界线划分，2015年全球约有11.3 亿高血压患者，全球成人高血压患病率在30～45%。随着全球人口老龄化和而和生活方式的改变，高血压患病率仍然呈升高趋势，预计2025年全球约有15 亿人患高血压疾病[3]。2017年美国心脏协会（American Heart Association,AHA）/美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC）将高血压定义为≥130/80mmHg，将降压目标值统一确定在＜130/80mmHg，也因此引起全球对高血压的定义和降压治疗的目标，以及对舒张压和心血管事件及全因死亡关系的重新审视[4]。之后中国高血压联盟、欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology,ESC）/欧洲高血压协会（European Society of Hypertension,ESH）均颁布了新的高血压指南，在定义高血压、不同人群治疗目标值和舒张压最佳值方面具有分歧[5]。文章就国内外研究对高血压诊治作一综述，以期为广发临床医师提供参考。

1 高血压新的定义

2017年AHA/ACC 指南中取消高血压前期类别，调整为≥130/80mmHg，既往患高血压病史，目前正使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg 也诊断为高血压病，180/120mmHg 以上被定义是严重高血压[6-7]。2018年ESC/ESH 指南与2018年中国高血压指南仍然延续以往对高血压的定义，≥140/90mmHg，同时2018年中国高血压指南启动药物治疗的时机定为改善患者生活方式的基础上，血压≥140/90mmHg。若将≥130/80mmHg 界定为高血压，全球将至少有18 亿患有该病，美国成人高血压患病率从32%上升到46%，对于我国而言，形势更为严峻，患病率从25%增加到50%，说明，两人中就患有一个患高血压病[8]。降低高血压标准虽能让更多的高血压患者得到监测与管理，更早的减少可能的靶器官损害，并从长远来看有利于进一步预防心血管并发症，同时也存在着不进行心血管风险评估即可采用药物治疗的可能，进而增加过渡治疗风险，也增加了不良反应发生[9]。

2 高血压病治疗现状

随着国内外对一系列临床研究、流行病学调查，使学界对高血压及其相关疾病有了更多确切、深入及系统化的认知，对高血压病的治疗关键是保护靶器官，最大限度减少心脑血管事件和死亡风险[10]。β 受体阻滞剂作为一线降压药物。2017AHA/ACC 指南中将其从指南中剔除，主要依据LIFE 研究，随机分β受体阻滞剂阿替洛尔组、氯沙坦组，结局为心肌梗死、脑卒中、心血管病死亡，平均随访4.8年后血压降低无意义，阿替洛尔组主要结局发生率高，同时表面阿替洛尔降低心血管事件发生率作用补给氯沙坦，但有大量研究认为，和安慰剂相较，β受体阻滞剂仍可减少该病患者脑卒中、急性心肌梗死等不良事件[11-12]。

2018年ESC/ESH 指南与中国高血压均继续使用β受体阻滞剂。对于无禁忌症患者仍可使用β受体阻滞剂，合并具有冠心病、心率增快、心力衰竭等患者仍可作为首选。王国锋[13]研究中探析琥珀酸美托洛尔缓释片对治疗原发性高血压患者疗效，以及对血管内皮功能是否具有影响，治疗8 周后患者收缩压与舒张压较治疗前降低，改善了血管内皮功能。唐彪、傅慎文[14]研究中对合并具有心力衰竭的老年原发性高血压患者随机分对照组给予贝那普利治疗，观察组加用美托洛尔治疗，治疗后患者心功能指标中左心室收缩末期内径(LVESD)、心室舒张末期内径(LVEDD)较治疗前显著降低( P＜0.05)，左心室射血分数(LVEF)以及6 min 步行距离(6MWT)较治疗前显著提高(P＜0.05)，并显示观察组优于对照组，另外，观察组治疗后夜间平均舒张压、白昼平均动脉压等指标也均优于对照组，此外，并为增加患者不良反应发生率。对于合并具有脑卒中的患者，由于高血压和脑卒中的发生、复发和预后密切相关，同时，降压过渡可导致脑灌注不足，进而增加脑卒中的风险[15]。例如，急性脑卒中降压时需进行综合评估、分析血压升高原因，之后再依据具体情况进行降压治疗。通常以160/90mmHg 作为参考降压的目标值，在病情稳定至后目标值应＜140/90mmHg，可优选长效的血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）以及利尿剂等，避免使用急剧下降药物[16]。其中，国外关于ACEI 类药物对高血压合并脑卒中预防作用已有试验证实[17-18]，研究表明ACEI 类药物有利于降低高血压患者脑卒中发生率。李杨[19]等学者研究ACEI 类药物针对高血压合并冠心病和脑卒中的二级预防效果，治疗一段时间治疗后患者血压水平降低，改善了动脉弹性功能，降低了合并冠心病与脑卒中患者复发率，并表示对冠心病和脑卒中二级预防效果好。此外，该表示ACRI 与ARB 对肾脏具有保护作用[20]。

高血压患者常伴有一种或多种疾病，降压时需兼顾对靶器官损害、心脑血管事件和死亡风险、综合管理等。目前对该病治疗上具有较大进步，但关于个体化联合用药、新药的临床使用及患者控制率等方面仍较低，还需借助医联体建设等医改模式推广，加大对高血压诊断和治疗，提高治疗依从性，使更多患者从降压治疗中获益。