正念疗法在癌症患者创伤后成长干预中的应用进展

张丽红 裴菊红 苟玲 钟娟平 杜叶会 豆欣蔓,4

(1.兰州大学护理学院，甘肃 兰州 730010；2.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；3.青海省人民医院，青海 西宁 810000；4.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030)

世界卫生组织国际癌症研究机构(the international agency for research on cancer，IARC)全球最新癌症负担数据显示，2020年全球新发癌症1 929万例，死亡996万例[1]。虽然癌症会导致患者产生沉重的心理负担已成共识，然而，越来越多证据表明癌症也可以给患者带来积极的影响[2]。个人在经历生活压力或挑战性事件后的重大积极变化被定义为创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)[3]，主要体现在积极的精神变化、对他人的同情、对生活的欣赏和自我理解的提高[4]。研究[5]表明，癌症患者PTG普遍处于中等或中等偏下水平，提高癌症患者的PTG水平对降低癌症复发恐惧(fear of cancer recurrence，FCR)、预防创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)、提高生活质量具有重要意义。正念疗法(mindfulness-based therapy，MBT)是近年来新兴的心理干预方法，对癌症患者PTG的干预具有较高的有效性和成本效益[6]。因此，本文从正念疗法的概述、正念疗法干预癌症患者PTG的机制及不同正念疗法在癌症患者PTG中的应用效果等方面进行综述，以期为通过正念疗法改善癌症患者PTG提供依据。

1 正念疗法概述

正念疗法中的核心概念——正念(mindfulness)起源于东方佛教修行，由佛教的沉思传统与冥想相结合发展而来，Kabat-Zinn[7]将正念定义为对当下特定发生的思想、感觉和体验不加评判的注意。而正念疗法则是以正念为基础的疗法的总称，其旨在通过正念相关的呼吸、瑜伽、冥想等训练来帮助患者更多地意识到当下自身思想、感觉、情感等内在世界，从而促使患者放松思想，关注当下，提高对疾病的自我接受度[8]。目前，在癌症患者PTG中应用最多的是正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)和正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)，此外，接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)、正念癌症康复计划(mindfulness-based cancer recovery,MBCR)和正念联合其他干预措施的疗法也逐渐被推广应用。

2 正念疗法在癌症患者PTG中的作用机制

正念通过多种作用机制来改善癌症患者PTG。有研究[9]表明，降低癌症患者的焦虑抑郁情绪有益于其PTG的提高。其次，根据Lindsay[10]的监控和接纳理论(Monitor and Acceptance Theory (MAT))，正念可以通过帮助个体提高其注意力监控和接纳水平，来使其更多地关注当下，以更加开放和接受的态度来应对创伤相关的心理体验，这有利于PTG的发生。此外，Garland等[11]的正念意义理论表明，正念训练可以通过帮助个体认识到逆境对个人转型和成长的积极意义，从而使其将创伤体验重建为更加积极、良性的体验，促进PTG。目前，正念疗法对癌症患者PTG的作用效果多是通过改善负性情绪间接达成，但正念疗法在癌症患者PTG中的具体作用机制尚不完全清晰，未来需进一步研究。

3 正念疗法在癌症患者PTG中的应用

3.1正念减压疗法在癌症患者PTG中的应用 正念减压疗法由Kabat-Zinn[12]开发，旨在引导患者将注意力集中于自身当前的体验，使身心放松，不做评判地去接受当前体验的全部，从而达到缓解压力的效果。王建丽等[13]采用随机对照的方法将正念减压疗法应用于112例乳腺癌患者，对照组接受包括功能锻炼、健康教育、心理支持的常规护理，观察组在对照组的基础上进行为期8周的正念减压训练，具体训练内容主要包括正念饮食、静坐冥想、正念呼吸、正念行走和觉知练习。住院期间授课时间固定，每周干预1次，每次2～2.5 h，出院后采用提前预约的方式安排课程，同时建立微信群用于交流和讨论。研究结果显示，正念减压疗法对于提高乳腺癌患者PTG水平具有显著效果，这与Kenne等[14]的研究结果一致。该研究对出院患者的治疗依从性、培训的参与度未进行具体描述，且未进行随访，因此无法评价正念减压疗法对乳腺癌患者PTG的长期效果。也有学者将正念减压疗法应用于其他癌症患者PTG，但研究相对较少。王坤[15]选取了96例正在接受化疗的非霍奇金淋巴瘤患者，随机分为对照组和干预组，对照组接受常规护理；干预组接受为期8周的正念减压训练，干预后采用创伤后成长评定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)分别测量两组患者PTG水平，结果显示正念减压疗法对非霍奇金淋巴瘤患者的PTG水平有明显的促进作用。目前研究表明，正念减压疗法在改善癌症患者的PTG水平效果明显，但研究对象主要集中于乳腺癌患者，鲜见正念减压疗法其对于其他癌症患者PTG的有效性的研究，因此未来有必要明确正念减压疗法用于其它癌症患者PTG的干预效果。

3.2正念认知疗法在癌症患者PTG中的应用 正念认知疗法由 Kabat-Zinn等[17]在正念减压疗法和认知行为疗法的基础上改编而来，旨在通过身体扫描、3 min正念呼吸、静坐冥想、正念瑜伽等训练来帮助患者更加专注地、积极地认清自己的内部心理体验，从而从全新的角度面对癌症造成的心理创伤，进而降低认知和情绪反应，促进PTG。Norouzi等[18]将正念认知疗法应用于20例已婚乳腺癌患者，由接受过正念疗法培训的临床心理学硕士和博士等专业人员以面对面小组指导的形式进行干预，训练内容包括正念冥想、3 min正念呼吸、5 min正念倾听、静坐冥想、正念瑜伽、学习自我保健以及睡眠卫生知识等。研究结果发现，基于正念认知疗法的干预对乳腺癌患者的PTG、自我管理能力和功能障碍都有积极影响，这与Stafford等[19]的研究结果一致。然而，Chambers等[20]将正念认知疗法应用于澳大利亚前列腺癌晚期患者，结果显示，参加正念认知干预的前列腺癌晚期患者与接受常规护理的患者在PTG得分没有差异，分析原因可能与远程的智能正念疗法干预方式、成年男性专注能力非常稳定、男性对外界支持的应对方式等有关。此外该研究的实施者为仅接受了正念指导培训的肿瘤科医护人员，并未获得相关资质认证，同时研究虽采用随机对照设计，但没有报告患者的疾病状态、治疗方式等方面的变化，其干预质量不易评价。因此，目前有关正念认知疗法在癌症患者PTG中的应用效果存在非一致性，这可能与其对改善癌症患者PTG的干预效果与测量的时间不同、样本量较小、研究对象不同等有关，未来需进一步验证正念认知疗法在癌症患者PTG中的有效性。

4 正念综合干预疗法在癌症患者PTG中的应用

4.1正念癌症康复计划在癌症患者PTG中的应用 正念癌症康复计划[21]是一项以正念减压疗法为基础构建的癌症患者团体培训疗法，旨在通过心理减压、症状管理和认知重建的方式来减轻癌症患者的身心症状，从而促进PTG。正念癌症康复训练目前有面对面授课和线上小组授课两种形式，训练内容主要是关于癌症适应的正念减压培训，共计8周课程(每周2 h)，同时患者每天按照冥想录音和视频进行4 min的正念瑜伽家庭练习，并在网络环境中分享训练时的感受和经验[22]。李文静[23]对41位乳腺癌化疗期患者实施正念癌症康复训练，结果显示，正念癌症康复训练通过提高患者觉察力、心理调适和理智应对能力来提高癌症患者的PTG水平。KuBa等[24]将正念癌症康复计划与支持表达疗法(supportive-expressive therapy ，SET)干预方案进行比较，结果显示，正念癌症康复计划能够更好地减缓女性癌症患者的压力症状，增强积极心理素质和PTG水平，提高生活质量水平和社会支持。然而，Zemicke等[22]将62位完成了癌症治疗后3年内表现出中度至高度心理困扰的患者随机分为干预组和对照组，干预组立即在线实施正念癌症康复训练，对照组经历一个等待期，在等待期之后在线实施正念癌症康复训练，结果显示，2组患者的PTG水平并没有统计学差异，但与等待期之后实施正念癌症康复训练相比，立即实施正念癌症康复训练明显减少了癌症患者的焦虑和抑郁情绪，降低了压力水平，分析原因可能是未立即实施正念癌症康复训练的患者在等待期间具有更高的期望水平，未来需要改善实验设计以突出干预措施在干预效果中的特异性。相对于其它疗法，正念癌症康复计划在癌症患者PTG中的应用效果更佳，但目前的研究样本量普遍较小且干预效果存在不一致性，因此未来需进一步完善干预方案。

4.2接纳与承诺疗法在癌症患者PTG中的应用 接纳和承诺疗法是正念干预与行为疗法的整合，旨在通过改善患者的心理灵活性来促进患者产生新的健康行为模式，主要包括接受、认知分散、基于价值的行为、与当前时刻的接触、观察自我、承诺行动6个关键过程,共干预8周,每周干预1次，每次持续60～90 min[24]。姚晚侠等[25]将4所医院的280例乳腺癌术后化疗患者随机分为对照组和观察组，对照组实施常规护理，观察组在常规护理的基础上实施接纳和承诺疗法干预，分别于干预前、干预3个月后测量患者的PTG水平，结果表明，接纳和承诺疗法不仅可以显著提高患者的PTG水平，还能降低患者的负性情绪，但该研究中干预的实施者仅为接受培训的护士，未取得相关资质认证，并且未描述干预的具体时间、频率以及内容。Hawkes等[26]将接纳与承诺疗法应用于结肠癌患者，结果显示与常规护理相比，接纳与承诺疗法在改善癌症患者心理灵活性和PTG水平效果明显。因此，接纳和承诺疗法可以有效提高不同癌症患者的PTG水平，但因随访时间普遍较短，其长期的干预效果还需要更多的研究来进行验证。

4.3其他 陈玫瑰等[27]将基于互联网+的正念减压疗法与营养运动干预应用于86位年轻女性癌症患者，发现基于互联网+的正念减压和营养运动干预能够使年轻女性提升对生命更深层次的理解，从而更加客观理性平静地对待癌症这一事实，进而更加积极地和癌症作斗争，获得不同程度的成长。但是该研究的对象仅来自于2家医院且样本量较少，研究结果存在一定的局限性，因此基于互联网+的正念减压和营养运动干预对于癌症患者PTG改善的程度，未来还需要进一步研究验证。包蔚郁等[28]在正念减压疗法的基础上联合认知行为疗法，结果显示正念减压疗法和认知行为疗法联合干预可以有效提高女性癌症患者的PTG水平。

综上，正念疗法与其他干预方法联合应用已经成为一种新的趋势，并且在促进癌症患者PTG中体现出较好的效果，未来应进一步研究。

5 小结与展望

正念疗法作为一种新兴的心理干预方法，能够提高癌症患者的PTG水平，进而改善患者负性情绪，提高患者生活质量。但是目前国内有关癌症患者PTG的正念干预性研究还存在如研究对象范围较窄、样本量普遍较小、研究结局指标单一、缺乏长期效果的研究以及干预方案质量评价指标不一致等不足，此外，对除正念减压疗法和正念认知疗法之外的其他正念疗法关注度较低，干预期间的质量控制也有待完善。本研究认为，未来可从以下几方面进行改进：(1)开展大样本研究，进一步验证正念疗法对癌症患者PTG的干预效果。(2)根据干预对象和疾病特点制定针对性的正念干预方案，优化正念疗法干预过程，提升干预效果。(3)深入研究正念疗法和其他干预方法联合应用效果，探究提升癌症患者PTG水平的最佳组合方案。(4)优化实验设计，加强干预期间的质量控制，明确干预实施者资质和患者依从性。(5)深化纵向研究，探究正念疗法在癌症患者PTG中的长期应用效果。此外，未来需要对正念疗法在癌症患者PTG中的作用机制、研究方法进行深入探索。