腹腔镜下胰十二指肠切除术的质量控制

蔡合 彭兵

1992年，国外学者Gagner和Pomp[1]报道了世界首例的腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，LPD被喻为普通外科手术的珠穆朗玛峰，经过30年的发展，LPD且具有创伤小、出血少、恢复快等优势,其安全性及有效性已被国内外大流量中心证实[2-3]。我们是LPD在国内形成第2次浪潮的先行者和推动者，目前已累计完成超过1 200余例LPD，90天死亡率在1%左右，是国内外完成LPD样本量最大的单中心之一[4]。腹腔镜手术相比传统手术教学作用更好，可学习性更强，目前LPD手术在国内越来越多的地市级医院也有开展[5]。但LPD的学习曲线长，而对于在学习曲线內(手术例数不足50例)或低流量(LPD年手术量不足25例)的中心而言，LPD可能有较高的死亡率或并发症发生率[6-7]。因此，做好LPD手术的质量控制，才能最大限度的在保证病人手术安全的同时，达到较好的肿瘤治疗效果。

一、LPD术前的质量控制

术前常规准备及器械相关准备可参考《腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识》[8]，我们目前常规采用ERAS的措施，术前仅对肿瘤>5 cm、既往有多次腹部手术史、怀疑血管侵犯或结肠侵犯的病人行肠道准备，肠道准备一般采用口服磷酸钠盐及静脉补充水和电解质方式，仅术前或麻醉插管后安置胃管，手术后立即或术后第1天拔除胃管并饮水，根据病人的症状及恢复情况，如是否有排气排便、恶心呕吐及腹胀等情况，可进食流食[9]。术前建议常规行薄层增强CT，条件允许的情况下行CT血管三维重建，需在电脑上仔细阅读CT结果，重点了解肿瘤与肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)、门静脉(portal vein，PV)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、腹腔干等重要血管的关系，评估肿瘤的可切除性及是否需联合血管切除重建等,通过重要血管术前初步判断胰腺颈部离断的位置。同时关注有无动脉变异，可根据肝动脉变异的Michels分型，确定其具体类型，要特别注意替代的肝动脉[10]，还需关注肝总动脉、右肝动脉的起源，还应该关注右肝动脉走行的位置，如位于胆总管的前方或后方等情况，也应该特别关注SMA脉重要分支的情况，如空肠动脉第一支、第二支的粗细、走行，胰十二指肠下动脉的粗细、起源及走行等。另外术前阅片时应了解胆管的直径及厚度，胰管的粗细及质地等，以便提前知晓吻合的难度和根据术中探查情况规划缝线的选择。一般而言管道越细、越薄则吻合难度越大[11]。

二、手术操作的质量控制

1.如何安全度过学习曲线：对于早期开展LPD手术的团队而言，建议条件允许的情况下，固定手术团队，其中最重要的是扶镜手和一助，其次还包括器械护士、巡回护士和麻醉医生等，手术主刀应该具备丰富的开腹胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)的经验及熟练的腹腔镜下的操作，包括解剖、分离、缝合、打结等。我们详细阐述了如何采用腹腔镜训练器材提高腹腔镜下缝合、打结的技巧，腹腔镜下训练器材易获取，对设备及训练地点要求低，可以较好地辅助新手掌握手眼协调、掌握缝合打结的基本要领等。对于病人相对较少的医院可更好地积累手术操作的经验[12]，如果条件允许建议主刀医师采用循序渐进的方式，先熟练掌握腹腔镜下胆囊切除、脾切除、胆道探查及胰腺体尾部切除等手术，同时建议全程观摩由具有丰富LPD经验的团队完成的LPD，了解诸如戳卡布局、手术站位、手术流程等，可以邀请具有丰富LPD经验的团队帮助度过学习曲线期，逐步完成由观摩、一助到主刀的安全转变。具备以上条件后，建议优先选择开展简单的LPD手术，如十二指肠乳头的肿瘤、胆管下端的肿瘤等病例，也可先开展杂交手术，例如由腹腔镜下切除联合小切口重建过度到全腹腔镜的PD手术[11]。我们也推荐采用“双主刀”的模式，通过203例采用该模式的LPD发现，手术中位时长约318 分钟，估计失血量约108 ml，仅有1例中转，90天死亡率约0.5%，说明该模式具有安全性及有效性。该模式的主要优点在于可以很好的培养助手的操作能力，缩短助手的学习曲线，采用"双主刀"模式可以让团队更从容的面对出血等意外情况及挑战更困难的LPD[13]。

2.手术流程优化：Marangoni等[14]报道了将PD手术分解成9个步骤：(1)腹腔探查及Kocher手法显露十二指肠；(2)SMV的显露；(3)SMV的游离和SMA的解剖；(4)胆囊切除及肝门的解剖；(5)空肠及胰颈的离断或静脉切除重建；(6)胰肠吻合；(7)胆肠吻合；(8)肠肠吻合及空肠营养管置入；(9)关闭系膜裂孔、冲洗、放置引流及关腹。这种分解步骤可缩短PD手术的时间，缩短外科医生的学习曲线。我们团队经过不断摸索，首次提出了流程优化、模块化的LPD，将复杂的LPD手术分为探查、切除、重建3个步骤，共计10个简化模块，探查阶段分别包括下降横结肠及系膜，Kocher手法游离胰十二指肠及胰后隧道的建立；切除阶段分别包括十二指肠、胃十二指肠动脉及空肠的离断，胰颈离断，胰腺钩突切除，淋巴结清扫；重建阶段分别包括胰肠、胆肠及肠肠吻合，每个模块都遵从逆时针的操作顺序，以及从左至右，由浅入深循序渐进的进行，操作从头到尾一气呵成的完成。通过76例流程优化的LPD与70例对照组LPD比较，发现流程优化的LPD可以有效的缩短手术时间，减少术中出血[15]。

3.手术入路的选择：胰腺钩突血供丰富，分离困难，是LPD切除阶段关键步骤之一。选择正确的手术入路可以更加安全有效的行钩突切除，其中常用的手术入路分为以静脉为中心和以动脉为中心两种,动脉入路可总结为SMA右侧入路、左侧入路以及前方入路3种[16]。对于不合并血管侵犯的病人，可常规选择静脉入路，其关键技术在于优先从横结肠下区游离Treitz韧带，离断空肠及其系膜和十二指肠水平段系膜，将近端空肠推向肠系膜血管的右侧，将SMV向左侧牵拉暴露SMA的右侧缘，依据腹腔镜的视野习惯，从足侧向头侧、自前向后，逐步薄层化钩突，沿着SMV-PV轴，直到胰腺上缘的SMA的根部及腹腔干，最终达到完全切除钩突的目的。此种入路需要注意第一支空肠动脉和静脉被牵拉后常常旋转至病人的右侧，我们通过术中大量观察发现，空肠静脉第一支往往出现在Helen’s干汇入SMV脉的平面附近，可以通过Helen’s干的断端初步判断第一支空肠静脉的位置，减少术中损伤[17]。针对血管侵犯或肿瘤位于SMA附近的病人，建议采用动脉入路，我们最早描述了SMA前入路联合血管切除重建的LPD，其关键技术在于从SMA前方打开动脉鞘，将钩突系膜从SMA游离，优先处理胰十二指肠下动脉及能游离的SMV-PV轴的属支静脉，特别是空肠静脉第一支、肠系膜下静脉及脾静脉等，仅留肿瘤与静脉相连，从而可以阻断静脉后，实现血管切除重建操作。我们通过18例病人的回顾性分析，初步探讨了此入路的可行性及安全性。我们常规采用该入路，已完成140余例该手术，其中包括新辅助化疗后的此类手术[18-19]。

4.吻合方式的选择：LPD的吻合是病人术后平稳的保障，胰肠吻合是重点，对于胰肠吻合的缝线选择和缝合方式选择可根据《腹腔镜胰腺外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)》的推荐，本共识详细描述了缝合的方法与方式[20]。简单而言，目前胰消化道重建的方式有很多种，都无法完全避免胰瘘的发生。为了减少胰瘘以后的危害，常规推荐以肝圆韧带对胃十二指肠动脉残端进行包裹[21-22]。重建方式建议以自己最熟练的方式即可，其中导管对黏膜的吻合最受青睐，我们建议选择缝合的层数不宜过多、缝合的方式不宜太复杂，吻合时胰肠吻合外层可采用连续缝合或Blumgart式贯穿胰腺的“U”形缝合，缝合内层时可根据胰管的粗细行“8”字式缝合、间断或连续缝合等，细节上注意缝合外层时需选择大针如“4-0 26mm”的针，缝合时应减少胰腺的切割，缝线的张力适中，保证胰腺断面与肠管间不留死腔[23]。

总之，LPD手术不是纯为追求微创，重点是要保证病人的安全，而对恶性肿瘤，还要力求做到肿瘤的根治，同时改善病人的生活质量。手术质量是关键，保证手术质量前提需要术前充分准备，合理的规划，术中沉稳操作，熟练的配合，合适的入路与可靠的吻合等，而腹腔镜手术视频易录制和存储，可方便评价，但目前依靠人力大批量评价手术，费时费力，而人工智能恰好可以克服上诉问题。目前，人工智能技术在医学领域的应用不断发展，采用先进技术诸如人工智能进一步完善LPD手术质量控制标准及技术操作规范，评价体系的建立将使更多的病人及医生受益。