马方综合征患者晶状体脱位的手术治疗进展

周 莉，曹丹敏，许 丽

(武汉大学附属爱尔眼科医院白内障科，湖北 武汉 430064)

马方综合征是累及全身多系统的不规则的染色体显性遗传性疾病，发病率为0.01%～0.02%，一般男性多于女性[1]。马方综合征临床表现为多系统先天发育异常，主要累及心血管系统、骨骼系统、眼部系统、呼吸系统和皮肤系统等，且呈多样化[2-3]。典型骨骼系统异常表现为四肢骨骼细长、头长脸长；典型心血管系统异常主要累及大动脉，表现为心脏卵圆孔不闭合、动脉瘤或主动脉狭窄等[4]。眼部系统异常的临床表现主要有晶状体脱位、视网膜脱离、屈光不正、眼球震颤、青光眼、斜视、弱视等，其中晶状体脱位(包括晶状体不全脱位和晶状体全脱位)是马方综合征患者眼部的典型临床表现，发病率约为60%，晶状体脱位会严重影响视功能发育，不及时治疗会造成患者视力障碍，影响患者生活质量[5]。近年来手术技术的提升及手术设备的改进为此类患者晶状体脱位的个性化手术方案选择和患者视功能的最大限度恢复提供了更好的保障。本文现就马方综合征患者晶状体脱位的手术治疗进展作一综述。

1 马方综合征发病机制及眼部体征

晶状体是人眼中重要的屈光间质，由晶状体悬韧带连接悬挂于睫状体上，正常生理情况下其中心轴与视轴几乎一致。晶状体悬韧带及睫状突由富有弹性集合性的纤维组成，是一个弹性微纤维系统，使用外力能使其延伸。悬韧带在晶状体前囊膜附着区部分呈网状结构，对前囊膜切口放射状撕裂向后囊膜的进一步发展起着限制作用。已有研究发现，马方综合征发病的主要突变基因家族是原纤维蛋白基因家族，其中近90%的马方综合征是由原纤维蛋白-1(fibrillin-1,FBN1)基因突变引起[6]。FBN1基因中主要负责编码的纤维蛋白是构成细胞外微纤维的主要蛋白之一，晶状体悬韧带主要由其构成。FBN1基因突变会引起晶状体悬韧带发育异常，导致晶状体发生不同程度的脱位。

马方综合征患者晶状体不全脱位通常是双眼发病，且部分随着年龄增长呈进行性发展，其脱位的方向大多为上方、后方和颞上方[7]。根据2013年Hoffman等[8]的研究，晶状体不全脱位分级标准为：充分散大瞳孔后，脱位占瞳孔面积的1/4以下为轻度脱位，1/4～1/2为中度脱位，1/2以上为重度脱位。马方综合征患者晶状体全脱位较晶状体不全脱位少见，但后果更严重，常伴有瞳孔嵌顿、晶状体脱入前房或玻璃体腔，甚至会出现晶状体通过视网膜裂孔脱入视网膜下或巩膜下；此外，在患者合并角膜溃疡穿孔或者巩膜破裂孔的情况下，晶状体还有可能脱入结膜下或眼球筋膜下，常需要急诊处理。马方综合征需要与高胱氨酸尿症及Marchesani综合征鉴别。高胱氨酸尿症，也称同型胱氨酸尿症，为常染色体隐性遗传病，主要是由于胱硫醚β合酶的功能缺失造成高半胱氨酸合成胱氨酸的过程中发生障碍，在体内堆积高胱氨酸、高半胱氨酸等异常代谢产物。高胱氨酸尿症如未及早治疗，会有智力发育问题、骨骼畸型、晶状体脱位、心血管疾病及血栓等临床症状，晶状体脱位多向鼻下方，也可存在先天性白内障、视网膜脱离或视网膜变性、无虹膜等异常[9]。Marchesani综合征为常染色体隐性遗传病，典型临床表现为体矮、肢指(趾)短粗、球形晶状体，常伴有晶状体脱位、屈光性高度近视，易发生青光眼[10]。

2 手术治疗的指征及术前评估

马方综合征患者出现晶状体脱位后应立即给予正确的干预措施。但是由于晶状体脱位手术操作复杂，术中术后并发症发生风险较大，针对早期脱位程度较轻的患者多采取保守治疗。随着科学的进步、手术技术的改进、手术设备及手术辅助器械的更新换代，手术成功率得到了大幅提高，手术并发症发生风险也大幅降低，因此，科学合理地选择手术治疗有利于患者术后视功能的恢复。目前晶状体脱位的手术指征为：①晶状体脱位影响到视力；②晶状体脱位合并白内障；③晶状体源性青光眼，保守治疗或单纯青光眼手术不能降低眼压；④晶状体脱入玻璃体或者前房；⑤无法用眼镜矫正的屈光不正；⑥晶状体源性葡萄膜炎；⑦瞳孔阻滞性青光眼[11-12]。

由于马方综合征是累及全身多系统的遗传性疾病，因此术前做好全身系统评估对手术的安全性至关重要。患者的全身检查主要包括心血管系统、骨骼系统等。曾经有晶状体不全脱位围术期发生心脏意外甚至死亡的病例报道[13]，因此，术前应进行心电图、心脏彩超等检查，排除心血管系统异常。马方综合征患者骨骼系统异常主要有脊柱侧凸、细长指(趾)、胸壁畸形(漏斗胸或鸡胸)、蜘蛛脚样指(趾)、韧带松弛、关节运动异常等，必要时术前应行骨骼影像学检查，防止发生手术意外。

3 手术方法及新技术

目前有多种囊袋辅助装置应用于晶状体脱位手术，如囊袋拉钩、虹膜拉钩、囊袋张力环、改良版囊袋张力环、囊袋张力带、囊袋锚[14]。这些囊袋辅助装置不仅有利于术中囊袋的保留，还可为手术的安全操作提供保障，减少术中及术后并发症的发生。另外，近年来飞秒激光在晶状体脱位手术中的广泛应用使术中晶状体悬韧带的损伤大大减少，囊袋完整性的保留及后房型人工晶状体(intraocular lens,IOL)的囊袋内植入使晶状体脱位患者术中术后玻璃体视网膜的并发症逐渐减少，提升了此类手术的安全性[15]。

3.1 手术方式的优选及操作要点

由于马方综合征患者晶状体脱位的程度和方向不尽相同，还可能存在巩膜、囊膜、悬韧带等结缔组织发育异常和晶状体形态异常[16]，导致手术复杂程度增加，故手术方式的选择并不能拘泥于单一的术式。

对于轻中度晶状体脱位的马方综合征患者，首选超声乳化晶状体摘除+改良版囊袋张力环+折叠式后房型IOL植入术，尽量保留晶状体囊袋，且IOL应尽量植入囊袋中，操作过程中可使用囊袋辅助器械(如虹膜拉钩、囊袋拉钩等)稳定晶状体囊袋，实现原位操作，其对眼后段的干扰非常小，玻璃体脱出的发生率很低，是目前治疗轻中度晶状体脱位的首选术式。

飞秒激光在晶状体手术中的应用为轻中度晶状体脱位的马方综合征患者带来了更加安全可控的选择。飞秒激光是一种以脉冲形式传播的红外线激光，具有瞬间功率极高、脉冲持续时间极短、热效应小等优势，近年来被成功应用于屈光手术、角膜移植、白内障手术、老视矫治等领域。目前飞秒激光在晶状体手术中的应用主要分为以下几个步骤：前囊切开、激光碎核、角膜松解切口及透明角膜切口。在晶状体脱位的马方综合征患者中，由于悬韧带的发育异常造成前囊膜张力不均，会对常规超声乳化术中前囊环形撕开的操作造成困难，容易出现前囊撕开不完整、撕囊口不居中或形态欠规则等，甚至可能出现前囊口的撕裂，导致术中无法安装囊袋辅助装置，Ⅰ期不能植入后房型IOL。相比于手工撕囊，飞秒激光撕囊具有相对较大的优势，通过高清眼前节光学相干断层成像引导飞秒激光完成晶状体前囊膜切开，不依赖术者的经验及技巧，极大提高了晶状体手术的安全性，术者可以根据脱位的情况设置前囊口的位置和大小，轻度至中度脱位的前囊口直径为4.5～4.8 mm，重度脱位的前囊口直径最小为2.0 mm，前囊口的中心设置应尽量与晶状体的中心重合，以保障前囊口的居中性。而且激光静态操作可明显降低术中操作引起悬韧带进一步损伤的风险，还可减少超声乳化能量的使用，进而减轻术后反应，提高手术安全性[17-18]。既往国外多项研究证实飞秒激光辅助技术在马方综合征伴晶状体脱位的治疗中具有较高的安全性及有效性，个性化的前囊切开设置对于不同程度晶状体脱位的治疗均有很大的助益，为个性化手术方案的选择和最大限度地恢复患者视功能提供了更好的保障[19-21]。

对于术中发现晶状体脱位范围较大、撕囊失败等的患者，术中有晶状体后坠到玻璃体腔的可能性，不需要勉强保留囊袋，可行晶状体囊内摘除和IOL缝合固定植入。IOL植入有以下几种固定方法：①房角支撑型前房型IOL植入术；②虹膜夹持型前房型IOL植入术；③后房型IOL经巩膜缝线固定术；④周边虹膜缝线固定后房型IOL植入术；⑤巩膜内IOL襻固定或胶粘术。有研究术后2年随访发现，前房型IOL植入术后容易引起角膜内皮的丢失及青光眼风险的增加，故推荐尽量使用后房型IOL巩膜固定植入方式[22-23]。

对于术中溢出前房的玻璃体，必须经前部入路或睫状体平坦部入路行玻璃体彻底切除，避免术中或术后玻璃体牵拉造成视网膜裂孔等并发症[24]。

3.2 晶状体脱位辅助器械及技术

3.2.1 囊袋张力环 晶状体囊袋张力环是一种晶状体的囊袋植入物，为非闭合的弹性环，植入囊袋后产生向外周扩张的张力，在术中能使塌陷的囊袋充盈，可对张力减弱的悬韧带起到补充作用，防止悬韧带离断的进一步加重，还可防止IOL偏移倾斜，抑制赤道部晶状体上皮细胞的增殖和移行，减少后发性白内障的发生[25]。马方综合征患者晶状体悬韧带的病变是进展性的，而标准的囊袋张力环无缝合的固定钩，因此植入后其远期并发症较多，临床效果欠佳，IOL囊袋张力环复合体脱位病例时有报道；因此，对于马方综合征术后IOL囊袋张力环复合体脱位的患者需要将原IOL囊袋张力环复合体置换成虹膜夹持型IOL或者行原IOL巩膜固定处理。尤其是在马方综合征儿童患者晶状体脱位的治疗中，如何维持长久的远期效果、减少并发症的发生是临床关注的重点。有研究证明，采用保留囊袋的后房型IOL植入术后早期和晚期的并发症发生率都低于采用IOL巩膜固定[26]。因此，在晶状体脱位的马方综合征患者的治疗中，使用改良版囊袋张力环的方式越来越普及，其在标准的张力环设计基础上，在环的中间加上了1个或2个顶端有固定环的可缝合柄，不仅可以稳定悬韧带离断区域的囊袋，使囊袋维持圆形，还可以通过缝合固定囊袋，维持囊袋远期的稳定性及IOL的居中性，同时还可在一定程度上抵抗晶状体上皮细胞增生移行引起的囊袋张力环移位，更适用于年轻的马方综合征患者[27-28]。

3.2.2 囊袋张力带和囊袋锚 新型的晶状体囊袋辅助装置还有囊袋张力带和囊袋锚，两者都可经缝线缝合固定于巩膜来稳定囊袋，以提高术中囊袋的稳定性，维持术后IOL的居中性，囊袋张力带和囊袋锚均比囊袋张力环小，且有相应部分固定在囊袋口外，术中调位等操作更方便，在操作上有一定优势[29]。但是目前国内囊袋张力带和囊袋锚都还未被批准使用。囊袋张力带是由聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)材料制成，外观呈120°的环形结构，环中有柄，柄头有孔，可以用缝线穿过柄头的孔缝合固定于巩膜[30-31]。晶状体囊袋张力带比囊袋张力环小，可将其放置于悬韧带松弛或离断部位来稳定囊袋，避免术中使用虹膜拉钩固定囊袋导致撕囊口放射状裂开的危险。囊袋张力带不仅可以作为术中稳定囊袋的辅助工具，使用完毕后还可以从囊袋内取出。因囊袋张力带对囊袋赤道部的压力不够大，一般不会单独使用，常与囊袋张力环或改良版囊袋张力环联合植入，通过缝线固定于巩膜，给囊袋提供足够的支持力。囊袋锚使用PMMA材料制成，其结构外形如锚，由1支主柄以及4个钩构成，可锚定囊膜并将其固定在巩膜组织上；通过与其中2个钩贴住前囊口内侧，伸出并钩住撕囊口，主柄通过缝线从前囊膜上方绕过固定于巩膜，从而稳定悬韧带松弛或离断处囊袋，代替部分悬韧带的作用[32]。

3.2.3 虹膜拉钩和囊袋拉钩 对于晶状体脱位的马方综合征患者，术中保持囊袋稳定及减轻悬韧带损伤是手术成功的重要保障，因此术中可以使用虹膜拉钩或者囊袋拉钩来稳定囊袋[33]，其中虹膜拉钩本来是用于小瞳孔下扩大瞳孔的辅助器械，因为国内囊袋拉钩尚未被批准使用，所以临床上常用虹膜拉钩代替囊袋拉钩。已有研究表明，术中应用虹膜拉钩辅助维持晶状体囊袋的稳定可提升手术过程的安全性[34-35]。其手术优势主要在于：①通过居中脱位的囊袋可使术中视野更为清晰、直观，有利于术中晶状体的摘除和张力环、IOL的植入，可提高安全性；②虹膜拉钩可均衡囊袋受力，从而有效预防术中晶状体悬韧带进一步受损；③术中虹膜拉钩稳定囊袋可减少对眼后段的干扰，减少玻璃体丢失，减少手术并发症；④虹膜拉钩材质柔韧性好，不易对晶状体囊袋或悬韧带造成损伤[36]。但由于虹膜拉钩原本是用于拉开虹膜，其弧度大，拉钩臂短，且末端锋利，可能会因为术者技巧欠熟练而导致囊膜撕裂。近些年国外发明的囊袋拉钩在晶状体脱位手术应用中有更加明显的优势，由于囊袋拉钩的曲柄设计，对于前囊口牵拉固定既有向上的作用力，又有水平方向的作用力，可全方位填补离断区域的缝隙，不仅可以更好地稳定囊袋，还可以减少玻璃体溢出通路，降低术中前房浪涌的幅度，有利于稳定前房及囊袋，减少悬韧带进一步损伤。此外，使用囊袋拉钩还能抵抗术中水分离、转核和IOL植入时产生的挤压力及旋转力，抵消抽吸皮质和清除粘弹剂时对囊袋的翻转力和吸引力[37]。

3.3 IOL的选择

合理的IOL选择对晶状体脱位的马方综合征患者的术后稳定性及视觉质量都具有十分重要的意义。对于这类患者，建议植入支持性较好的IOL，考虑到术后发生囊袋收缩、张力环缝合固定线或巩膜固定缝线松动等情况均可造成IOL发生不同程度的移位、偏心、倾斜，因此，为了避免因为IOL位置造成的内眼高阶像差增加，可选择零球差非球面IOL，而不建议使用功能型IOL。对于有近视力要求且不愿配戴老花眼镜的患者，可以采用预留一定近视度数的方法使患者获得近视力。对于合并角膜散光的患者，可以配戴散光矫正眼镜或者软性角膜接触镜，也可以考虑使用手动角膜弧形切开或屈光性激光角膜手术解决。

4 总结与展望

综上所述，随着科学的进步、手术技术的改进、手术设备及辅助器械的更新换代，马方综合征患者合并晶状体脱位的手术治疗安全性日益提升。马方综合征患者合并的晶状体脱位不同于外伤等其他原因引起的晶状体脱位，其关键在于晶状体悬韧带异常的进展性变化，因此，临床需要根据术前的各项检查结果，尤其是晶状体脱位的范围和程度，分析各种方法的优缺点，权衡利弊，并结合患者的年龄、特点、视力需求等因素选择个性化手术方案，以期获得最佳的治疗效果。