对我国医疗保障现状的几点思考

文/王灵（江苏省南通市通州区城乡居民基本医疗保险基金管理中心）

纵观各国医疗保障实践，不难发现部分国家存在盲目扩大医疗保障政策的兜底范围，极大地加重了国家财政资源和政府负担，不利于经济的良性运转。

我国医疗保障政策坚持“尽力而为、量力而行”的理念和实事求是的原则，始终立足我国基本国情，建立和完善具有中国特色社会主义医疗保障制度体系，实现了民生服务和经济发展行稳致远、良性互促的成效。

一、我国医疗保障发展现状

（一）医保全民覆盖，基本实现“病有所医”

我国医疗保障事业的发展实现了“从无到有”和“从有到好”的历史性转变，特别是国家医疗保障局的成立，有效地落实了医疗保障工作的管理主体和监督主体，将对我国医疗卫生资源的配置起到重要的决定性作用。2021年末，我国基本医疗保险参保人数已经超过13.6亿人，参保率95%以上，医疗保障基本实现了全民覆盖，使广大群众都能“病有所医”。

（二）药品“灵魂砍价”，切实减轻医患负担

过去由于市场和不良厂家、企业操纵，药品价值居高不下，随着国家医疗保障局的成立，采取了“谈判药”“带量采购”等措施，切实降低民药品和耗材的价格，不断降低老百姓的医疗费用。

招标、医疗保障、药价及监管四大板块涉及人民切身利益的医疗保障因素，国家医疗保障局通过药品目录谈判准入为老百姓就医“灵魂砍价”，将一些紧缺药、急需药、特殊药等纳入医疗保障药品名录，直接为参保用药患者减少88%的费用支出。据有关数据统计，2020年，通过药品目录谈判准入和集中带量采购办法，为广大群众减负2100亿元。2021年，仅国谈药进入医疗保障目录方面就惠及1.4亿人次，为用药患者减负1500亿元，切实办好、办实人民群众“心眼里”所需的事情，促进了国家医疗保障服务的高质量发展[1]。

（三）打击欺诈骗保，维护医保基金安全

自2018年国家医疗保障局成立后，通过创新医疗保障基金监管方式、整合地方医疗保障监管体系、购买第三方服务等方式，组建飞行检查组，连续三年对全国各地开展检查，打击欺保骗保机构和个人，切实捍卫老百姓的“救命钱”，促进了全民医疗保障法治化建设步伐。

到2021年末，累积查处超过73万家次违规违法机构，追回医疗保障资金超过550亿元，积极推进了综合监管，部门协作力度得到进一步加强，查办了一批大案要案，高压态势也得到进一步巩固。

二、我国医疗保障现存在的问题

（一）医药卫生供给体制不完善，活力和创新力相对缺乏

医药供给群体包括公立医院、民营医院及医药生产企业。首先，自公立医院综合改革后，其在管理体制、内部运行及医疗服务方面都取得了较大的发展成效。但在实践中公立医院本身公益性较高，在内部管理方面和发展模式上不进行控制和创新，再加上公立医院的融资渠道不开放，政府财政拨款的占比不高，自身公益性又比较高，导致继续延续“以药养医”的不良模式，会增加财政负担和自身健康运营的压力。

其次，民营医院目前发展到了瓶颈期，医疗保障虽能解决一部分费用，但大部分地区民营医院运行状况受到市场竞争影响，运行欠佳。大部分民营医院投资不够，医疗技术不能有效提升，导致群众去基层民营医院医保就医非常有限。

（二）医药卫生监管体制不严密，就医买药良性运转较差

虽然国家医疗保障局强力持续性打击了诸多违法违规机构，为患者群众追回了大量医疗保障资金，但要从根本上解决不规范、不合法的医疗保障行为，必须加强对医药卫生的监管体制的完善[2]。

一是公立医院“管办不分”的问题还未彻底解决，虽然多地都在探索和改变公立医院监督权、经营权、所有权的制约问题，但改革效果还不彻底、不完善，医院财产不属于医院经营方所有，属于政府出资方所有，但政府对医院的监督通常会“缺席”，医院主要负责人院长实际自主权较大。

二是医疗保障基金使用管理不到位，根据国家医疗保障局的飞行检查组在检查中发现的问题整理归纳发现，主要是医疗保障卡使用不规范、对医疗保障基金认识不足、缺乏独立机构和专人负责医疗保障基金管理等。

三是对医疗卫生机构的监管权不独立，专门的第三方机构行使监督权，导致过多上报参保人数和补偿范围及标准，挪用套用部分医疗保障基金。

除此之外，目前的基本药物管制制度也存在一些不足之处，比较突出的是“零差率”政策引发部分医疗机构不道德行为，基本药品“零差率”。简而言之就是基层医药机构按照基本药品进价卖给患者，不再加价，利润部分交给财政补贴，是解决市场过度提高药价和“医药分家”的尝试，但也在一定程度上降低了社会药店零售的获利额度，部分药店为获取更高医药收益盈利，出现一些不道德的行为，违背医师职业道德要求，例如：开展各种药品营销活动，买药送礼品，诱导广大老年居民“囤药”。

药品虽是商品，但其具有特殊性，诱导无需求居民过度囤药，短时间内不能使用，长期存放又药物过期，这种过度诱导居民“套现”个人医疗保障资金的不道德行为，不仅浪费了医药产品资源，也没有把群众的医疗保障资金切实用到个人所需的紧要之处。

还有就是对于一些四肢酸痛、感冒等小病，过分倡导“贵药”而不卖“劣药”，精装药代替普通药，促使患者群众“小病花大钱”。长此以往，必然导致社会部分医药销售“畸形”盈利、“变相”盈利，未将国家的医疗保障服务用到老百姓的所需之处，增加了医疗保障的负担，也与我国应该继承和发扬的悬壶济世的医者仁心、“但愿世间人无病，何惜架上药生尘”的高尚医德相背离。

（三）医药卫生服务发展不平衡，农村就医服务待提升

自党的十九大以来，我国经济发展持续改变不平衡、不充分的现状，不断推进“健康中国战略”工作。医疗卫生资源在我国城乡地区配置不平衡相对有所改善，但还有较大差距，表现在数量上的不平衡和质量上的不平衡。

首先，城市地区由于经济发展速度快、经济基础较好、人口相对集中，三甲以上的大型医院和医师资质较好的民营医院都相对较多。农村地区相对偏远，经济发展速度相对滞后，一些配套的基础设施建设也不完善，普遍以小诊所和小型私立医院及较少的县、市级医院为主，三甲以上的大医院可谓是“凤毛麟角”；其次是医师资源相对配置不平衡，医师和医院一定程度上是正相关关系，农村地区现代高素质专业医师人才和健康疗养人才比较稀缺；最后是医药服务方面，农村地区药品种类少、医疗服务形式单一，医疗保障使用相对受限。

对农村地区居民的医疗健康相关知识宣传面不广，宣传力度不大，再加上农村地区交通不发达、信息获知渠道少、人员保健意识不强等原因，存在小病不治、大病小治、拖病等思想，对于一些体检更是觉得浪费钱。虽然近年来，国家大力支持农村地区医疗卫生事业，几乎每人都参加了居民医疗保险，可以在看病住院时报销一些费用，但农村地区医疗机构发展水平低，卫生所经营力不强，以及农民对医疗保障信息的不对称，实际中并没有充分发挥出农村医疗保障的优势和预期服务效益[3]。

三、促进我国医疗保障发展的对策建议

（一）完善医疗保障政策体制，优化医药卫生资源供给

坚持进一步深化医改成果，统筹推动医疗、医保、医药的“三医联动”改革机制，在全民覆盖的医疗保障体系上继续扩大医疗卫生服务救助范围，加大对公立医院、私营医院和医药制造业的政策扶持，强化医药供给方的政策支持、制度建设和内部控制。

公立医院是社会医疗保障服务的主力军，必须把握好公益性和适度盈利性的尺度，通过加大对公立医院的医改政策扶持、彻底改革“以药养医”的模式、合理开放融资限制等，提升公立医院活力，同时公立医院自身也要加强内部成本控制管理和手段，创新管理运行模式，优化机构人员职能，减少不必要的成本支出和浪费，保持勤俭节约的美德。

对私立医院来说，加强政策扶持和减免税收优惠，创新民营医院医师培训和职称评定要求，以培养高尚医德和专业素质提升为重点，增强私立医院在群众中的口碑。再者是医药制造企业方面，主要是加强自主创新能力和前沿医药科研成果产业化，提升医药行业的产品科技含金量，减少低成本竞争，促进我国医药企业不断做强做精，走向世界。

（二）强化医疗资金监管制度，筑牢民生健康保障防线

一是加强对医疗保障资金的制度管理，近年来，特别是新冠肺炎疫情下，我国医疗保障基金支出收支愈发不平衡，支出呈现刚性增长，再加上我国经济发展速度逐渐放缓，注重向高质量发展，以及人口老龄化程度不断增加，各级财政压力负担都相对增大。因此，必须优化医疗保障制度，促进良性持续健康发展。通过大力发挥医疗保障支付的“杠杆”效用，考虑实行差别化的医疗保障政策，通过分级对医疗机构的医疗保障政策进行管制，引导医疗保障群众根据实际情况选择合适的诊疗机构，逐渐拉开报销比例，从而减少无实际效用的医疗保障支出，降低国家医疗保障基金的支出额度[4]。也可以促进各地大胆推进DRG、DIP等付费试点，推进日间病房、病床、中医适宜技术按病种付费，按床日付费等多样化支付方式，引导医疗机构规范经营行为，在控制医药费用增长的同时获得技术服务收入。

二是促进公立医院“管办分离”新发展，通过完善“出资人”制度、整合公立医院权属关系、加强多方协调管理决策、公正公开利益分配等方式，促进公立医院进一步健康良好发展。在此借助上海申康医院的“申康模式”促进管办分离的经典案例简要分析，上海申康医院发展中心是中国比较早的唯一一家省级“管办分离”的探索者，其通过实行理事会最高决策制、理清资产权属关系、建立预算管理和成本核算机制、推行院长绩效考核管理办法、加强审计监督及学习借鉴国际先进管理手段等措施，诞生了走在国家医改前列的“申康模式”，突破了公立医院“管办不分”的历史难题，将公益性和盈利性有机适度统一，增强了内部专业化、规范化、精细化发展，提高了医院的服务质量和工作积极性。

三是加强市场层面医疗保障卡使用的规范性，国家医疗保障局相关文件明确指出盗刷医疗保障凭证，为参保人员套现或者买营养保健品、化妆品及生活用品等非药物品，属于欺诈骗保行为。因此，必须大力加强医疗保障“套现”治理力度。相关监管单位要积极对医疗保障卡交易结果跟踪调查，发现异常现象要及时冻结医疗保障卡资金交易。同时，借助大数据、云计算等前沿科技研发新时代医疗保障交易数据监督系统，及时对医疗保障卡更新换代，将电子病历、刷脸支付等功能纳入系统要求之中，工作人员可随时查看系统中医疗保障卡交易药品规格和数量，查看是否存在套刷、替刷行为，杜绝医疗保障“套现”行为。

四是加强对零售药店等人员医疗保障知识培训和医德培训，积极倡导健康、合规的经营行为，对屡教不改、继续诱导老年群体医疗保障套现的“药贩子”给予严厉打击，净化医疗保障卡市场交易环境，保证国家医疗保障资金切实用到群众治病减灾的“正道”上。

（三）增强社会医疗服务调节，促进医疗资源向农村倾斜

一是加大外部扶持和调节，通过加大对农村医疗保障的投入力度和相关政策调节，保证农村地区有相对完善的医疗卫生事业基础设施建设，有适宜的医师人才资源保障，为高质量、多样化的农村医疗卫生事业发展筑牢基础，并且依托脱贫攻坚和乡村振兴的重大成果，继续保持深化农村医疗保障服务，防范“因病致贫”“因病返贫”。在原有的医疗保障政策基础上，优化疾病分类救治、扩大常见病救治范围和大病专项救治等措施，同时，积极对接社会各界义捐、水滴筹等慈善类机构，促进国家医疗资源向农村适度倾斜。

二是强化农村“蓄力”发展，各级农村政府机关和医疗单位应当立足新时代，切实担当起责任和使命，强化自立自强、干事创业的精气神，从地区发展的实际特点入手，加强地方医疗卫生事业的基础设施完善和财政支持，优化当地医药行业生存环境，引导各类本地医药专业高校毕业生和社会人才返乡，支持家乡医疗事业建设和发展，同时积极对广大农村居民宣传医疗保障政策和医疗健康知识，通过村干部走访、手机微信群、宣传栏告示等途径宣传医疗保障法律和医疗健康知识，鼓励农村居民小病及时就医、大病慎重治疗、定期进行体检等疾病治疗的健康理念，拒绝向“土方子”“江湖郎中”就医，推荐资质较好、专业性较强的医疗机构就医诊治。

四、结束语

医疗卫生事业是民生大事，党中央始终坚持人民至上的服务理念，不断促进我国医疗卫生事业高质量、持续健康发展，在世界各国的社会医疗保障中都是领先者和创新者。本文章以国家医疗保障为契机，通过分析当前我国医疗卫生事业和医疗保障制度取得的辉煌成就以及一些问题和不足，结合实例给出相应的思考与对策，我国应该通过完善医疗保障政策体制，优化医药卫生资源供给；强化医疗资金监管力度，筑牢民生健康保障防线；增强社会医疗服务调节，促进医疗资源向农村倾斜等措施，解决人民群众实际生活中遇到的就医难题，助力我国社会主义经济健康持续高质量发展，助推中华民族实现伟大复兴的中国梦。