多发免疫相关不良反应伴导管相关性血流感染与血栓形成1例患者的护理体会

2022-11-25李善萍袁万燕

中国当代医药 2022年28期

董珊李善萍▲ 袁玲袁万燕

1.南京大学医学院附属鼓楼医院综合肿瘤中心，江苏南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院护理部，江苏南京 210008

肺癌是最常见的癌症（11.6%）和癌症死亡的主要原因（18.4%），对人群健康和生命产生极大的威胁[1-2]。免疫检查点抑制剂的应用显著延长肺癌患者生存期，但37.1%的肺癌患者会发生各类免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs），其中13.8%患者因irAEs 终止免疫治疗，严重则危及生命[3-6]。植入式静脉输液港（implantable venous access port，PORT）在肿瘤患者化疗、输液、急救、监测等方面发挥重要作用[7-8]，但导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）和导管相关性血栓（catheterrelated thrombosis，CRT）的发生常会缩短PORT 使用寿命[9]。南京鼓楼医院于2021年3月收治1 例肺癌Ⅳ期患者免疫治疗后发生重度皮疹、心力衰竭等irAEs，伴CRBSI 与CRT，经医护多学科合作，患者感染控制，PORT 移除，生命体征平稳，皮疹消退，出院后随访30 d 无异常。

1 临床资料

患者，男，78 岁，2021年3月29日因“肺腺癌4年余、免疫治疗2 周后并发重度皮疹、心力衰竭伴CRBSI与CRT”，经急诊转至综合肿瘤中心。入院查体：患者卧床，意识模糊，体温40℃，脉搏85 次/min，呼吸18 次/min，血压132/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），Caprini 评分9 分，躯干及上下肢多处斑片状青紫色皮疹，散在红色点状皮疹，伴轻度瘙痒、疼痛，上覆鳞屑，局部破溃；右上肢肿胀伴青紫斑，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：白细胞2.5×109/L↓[（4.0～10.0）×109/L]，血小板计数15×109/L↓[（100～300）×109/L]，血红蛋白109 g/L↓（120～160 g/L）；白蛋白24.6 g/L↓（40～55 g/L），肌酐165 μmol/L↑（44～106 μmol/L），估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）37.4 ml/min↓（＞90 ml/min）；D 二聚体9.12 mg/L↑（＜0.5 mg/L）；尿蛋白（+），尿潜血（++）；降钙素原11.3 ng/ml↑（＜0.5 ng/ml），B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）594 pg/ml；血管B 超示右侧肱静脉输液港在位，导管周围血栓形成；双上肢外周静脉血、分泌物及导管头端细菌培养均示金黄色葡萄球菌感染，且多重耐药。既往史：确诊肺癌4年余伴心功能不全Ⅱ级，3月16日多学科会诊考虑患者肺腺癌Ⅳ期，知情同意后行化疗、免疫治疗联合抗血管生成的方案，并于右上臂植入PORT，术后彩超示导管周围血栓形成，遵医嘱口服抗凝药，定期复查。3月28日因“高热2 d 伴意识模糊，躯干及上下肢皮肤大面积青紫色皮疹1 d” 再次经急诊入院。在肿瘤科联合感染科、心内科、皮肤科、重症医学科、检验科医生及肿瘤组、静疗组、血栓组、伤口组专科护士共同干预下，经21 d 控制感染、体液管理、PORT 护理和皮肤护理，患者感染控制，躯干及上下肢皮疹消失，生命体征平稳，出院后随访30 d，均无异常。

2 护理

患者入院时病情复杂，存在多个治疗矛盾，增加护理难度：①抗感染治疗与激素治疗的矛盾：患者躯干、四肢大面积斑片状皮疹伴局部溃疡等irAEs，需行激素治疗[10]，与多重耐药的金黄色葡萄球菌感染的抗感染治疗矛盾，增加溃疡愈合难度和感染控制难度。②抗凝治疗与升血小板治疗的矛盾：患者皮肤散在瘀伤、血小板低与Caprini 评分9 分，确诊CRT 需抗凝治疗相矛盾，在预防静脉血栓形成的同时需预防出血，增加护理难度。③心力衰竭与血容量不足的矛盾：严重感染引起心力衰竭伴腹水与血容量不足引起肾功能不全的治疗存在矛盾，增加出入量控制的难度。因此，护理的重点是感染控制、体液管理、PORT 护理、皮肤护理和心理护理。

2.1 感染控制

入院后立即请感染科医生会诊，综合考虑患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所等，经验性选用抗生素抗感染治疗，后期根据细菌培养及药敏结果，选择致病菌敏感的抗生素，每周监测肝肾功能、细菌培养结果2～3 次，动态调整抗生素种类与剂量，直至连续两次血培养结果转阴[11]。抗生素的大量、长期使用容易导致条件致病菌或真菌引起的二重感染，患者卧床期间每日生理盐水口腔护理2 次，并观察口腔黏膜及舌苔，预防口腔感染。实施保护性隔离，做好环境、物品及床单元消毒措施，具体包括[12]：实行单人单间单陪护，严格控制探视人员；医护人员严格执行无菌操作规程，集中进行护理治疗操作，必要时穿戴一次性隔离衣、无菌手套和护目镜；床单元配有免洗手消液，指导家属手卫生时机和方法；患者物品一人一用一消毒。早晚开窗通风，30 min/次，每日2 次消毒病室空气，并用1 000 mg/L 含氯消毒剂对病室物体表面及地面消毒。患者入院2 d 后体温恢复正常，入院第14 天外周血培养转阴，在院期间未发生二重感染。

2.2 输液港护理

输液港可减少患者反复静脉穿刺的痛苦，满足其输注高渗液体、肠外营养液和化疗药物等需求，但CRBSI及CRT 的发生大大缩短输液港使用寿命，严重则危及患者性命[13]。CRBSI 可由置管部位定植菌侵入皮下并延导管表面定植于尖端，或通过手、污染液体、设备等直接污染导管接口致导管腔内定植，也是CRT 的独立危险因素[9]。该例患者同时发生CRBSI 和CRT，PORT的使用与维护、拔除的时机是护理的重点与难点。

2.2.1 CRBSI 的护理患者带管出院期间无明显诱因发生高热，因此是否立即拔管及后期的监测与护理需重点关注。入院后立即留取双上肢外周血培养，停用右上肢植入式静脉输液港，建立左上肢外周静脉通路，遵医嘱给予全身抗感染治疗。入院第3 天双上肢外周静脉血细菌培养结果均示革兰氏阳性细菌，经肿瘤科、感染科、检验科医生及静脉治疗专科护士多学科会诊，并与患者家属沟通、获取知情同意后移除输液港。由具有静脉输液治疗专科护士于手术室实施输液港移除术，全程严格执行无菌操作技术规范，密切关注生命体征及病情变化。取导管头端立即送细菌培养，结果示金黄色葡萄球菌感染，且药敏结果与血培养一致，进一步确诊CRBSI[14]，继续全身抗感染治疗。输液港移除后7 d，患者切口愈合良好，无红肿；移除后9 d，血培养转阴。

2.2.2 CRT 的护理急诊入院后见右上肢肿胀，B 超示导管周围血栓形成，具有较高新发CRT 的风险，需予以抗凝治疗。但前期持续抗凝治疗致血小板远低于正常水平伴尿潜血，有再出血的风险，经输血科医生、静脉血栓专科护士会诊综合评估后，暂停药物抗凝治疗，采用局部制动联合功能锻炼的方案预防血栓脱落与血栓新发[15]。患者带管期间右上肢局部抬高制动，禁止局部按摩与任何护理操作。指导家属在患者卧床期间进行双下肢及左上肢的被动运动，3～4 次/d，每次15～20 min。入院第3 天因血培养示金黄色葡萄球菌，故移除输液港，后患者右上肢肿胀逐渐消退，入院第5 天继续维持气压泵治疗与被动运动，同时鼓励患者床上活动与下床活动，住院期间未发生新发血栓。

2.3 持续体液负平衡，维持有效循环血容量

动态监测血压水平，血压过高增加活动性出血风险，过低则致肾脏血流灌注不足引起肾衰竭，综合评估患者有效循环血容量，动态调整血管活性药物剂量，保证血流动力学稳定[16-17]。由于患者同时存在心功能不全和入量不足，存在诊疗上的矛盾，经心内科、输血科医生会诊后，予适量补液、利尿、加强出入量管理和指标监测[18]。除抗感染、保肝、保肾治疗外，输注辐照单采血小板预防出血，提高循环血容量和胶体渗透压，同时予抗过敏、利尿，密切监测生命体征变化。入院第1～2 天，每日入量为1 500～2 000 ml，出量为350～500 ml，除双下肢凹陷性水肿外，出现胸闷气喘，不能平卧，叩诊移动性浊音阳性，遵医嘱加强利尿，进一步控制入量；入院第3～14 天，患者每日入量为1 000～1 500 ml，出量为1 500～2 000 ml，复查血小板计数116×109/L，白蛋白36.2 g/L，接近正常范围，动态复查电解质、肾功能和脑钠肽，根据检查结果动态调整利尿剂用量；第15～18 天，患者出入量基本平衡，复查脑钠肽128.0 pg/ml，eGFR 82.6 ml/min，未诉不适。

2.4 皮肤护理

患者重度皮疹伴轻度瘙痒，严重影响日常生活。经皮肤科医生、伤口专科护士会诊后，停用免疫治疗，加强抗过敏治疗与皮肤护理，主要包括三个部分：①预防损伤：为防止抓挠引起皮肤损伤与感染，协助患者修剪指甲，睡眠时佩戴保护性手套；保持床单元清洁，选择纯棉、质地柔软的贴身衣物，每日更换，污染后及时更换。②皮肤清洗：保持清洁、干燥是皮肤护理的基本要求，卧床期间，采用47～50℃温水床上清洗，下床活动后即在家属协助下淋浴；清洗时间不超过10 min；避免使用碱性清洁剂影响皮肤pH 值，破坏皮肤屏障功能；选择一次性无纺布温和清洗，清洗后用吸水纸巾轻轻拍干以减少摩擦[19-20]。③皮肤损伤的处理：皮疹破溃处用碘伏消毒后，局部涂抹红霉素软膏预防二重感染，并用无菌纱布包扎，每周更换2～3 次。入院后1 d，患者意识恢复正常，躯干及四肢皮疹消退明显，入院后第5 天，患者全身皮疹消退、伤口愈合，未发生二重感染。

3 讨论

免疫治疗的迅速发展已经改变了多种癌症的治疗方式和结局，且有效性较高[21]，在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌、头颈部鳞癌等中广泛应用，但免疫治疗相关并发症发生率高，甚至引起肌炎、重症肌无力、严重的皮疹、肠炎等严重并发症，危及患者生命[22]。目前针对免疫治疗的研究多集中于临床效果研究，对于该类患者出现并发症后的具体护理方式及内容的报道尚缺乏。本文报道1 例重度皮疹、心力衰竭合并导管相关性血流感染与血栓形成肺癌患者的护理，受免疫治疗与血管通路并发症的多重影响，患者入院时病情危急，同时存在感染、皮疹、心力衰竭等问题，因此医护多学科团队诊疗护理中，以患者为中心，优先处理威胁患者生命安全的问题。

感染控制是该例患者优先处理的问题。肺癌患者受疾病及治疗因素影响，自身免疫力低下，感染发生率较高，研究显示17%的肺癌患者发生院内感染，其中死亡率高达21.1%[23]，多集中于革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。因此及时去除感染源、控制全身感染是有效提高患者生存率的方法。目前快速控制感染主要进行细菌培养，并根据药敏结果选择抗生素。但去除感染源仍是控制感染的原则之一[11]，本例患者除双上肢血培养示金黄色葡萄球菌阳性外，PORT 穿刺点分泌物及后续导管头端细菌培养也为金黄色葡萄球菌感染，进一步证实患者发生CRBSI，并初步推断PORT 可能是患者感染发生的源头。同时超声结果显示导管周围血栓形成，因此加强PORT 护理是临床工作的重要内容之一。本例患者感染程度重、发病急、全身状况不佳，因此确定感染源后立即在专科护士操作下采取了拔管措施，并于拔管后感染症状减轻。

免疫治疗相关并发症可涉及皮肤、心、肾等多个器官，皮肤相关并发症是免疫治疗后最常见的并发症之一，研究显示，首个免疫治疗周期后皮疹发生率31.82%，瘙痒症发生率为18.18%[24]，心力衰竭是心脏相关并发症之一，本例患者免疫治疗后出现感染，皮疹范围广、程度重，伴瘙痒，局部抓挠后破溃，增加感染风险，进一步加剧心肾负担。因此，加强皮肤管理、监测患者出入量是护理的重点，由于患者同时出现心力衰竭和循环血容量不足引起的肾功能不全，在维持循环血容的同时，需减轻心脏负荷，基于此制订维持体液负平衡计划，持续监测患者出入量，动态调整患者输液计划。皮肤相关并发症多于停止用药后好转，但重度皮疹会严重影响患者生活质量，甚至加重感染，危机患者生命，美国临床肿瘤学会/美国国家综合癌症网络指南依据对生活质量的影响和皮疹控制程度将皮疹分为4 级，临床对皮肤相关并发症的护理主要加强生活、饮食、防晒、局部用药等方面的指导[25]，以提高患者生活质量。