医保支付DRG改革试点的治理路径分析及其推广*——基于金华、三明、柳州三地比较

浙江财经大学公共管理学院 林雯洁

一、背景

当前正是中国DRG付费改革驶入“快车道”的关键时期。2021年9月29日，国务院发布我国医疗保障领域首次编制的五年专项规划— —《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号），指出：要持续深化医保支付方式改革，推广按疾病诊断相关分组付费国家试点经验，不断优化细分组方案。10月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组再次明确提出支付方式改革的最新时间表和具体指标：“到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%。”

近年来，国内不少地区都在积极地进行DRGs改革探索，形成了一些可复制、可推广的“地区经验”。其中，浙江省吸纳国家试点金华市“病组点数法”的改革经验，从2020年1月1日起，就开始对全部有住院医疗服务的医院实施住院费用DRGs点数付费改革，成为全国首个在医保支付领域全省域推行DRG付费并进入第三代支付方式改革的省份。DRG改革实施一年来，扭转了基金支出高速增长的态势，助推了县域医共体的健康发展，医疗机构发展得到较好支持、管理水平显著提升，参保群众获得感增强，初步实现了医、保、患三方共赢，走在全国改革的前列。福建省“三明医改”经验更是被写进《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》（国办发〔2021〕20号），文件要求各部门积极推进三明市按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，促进精细管理，适时总结经验并向全国推广。广西省柳州市也率先从欠发达地区突围，走出了一条DRG定价科学、点数分配精细、支付规则健全、机制创新明显的改革路径，值得进行本土化样本解剖和经验总结。

基于以上背景，本文选取国内较有代表性且成效显著的浙江金华市、福建三明市、广西柳州市等改革先行城市，归纳梳理三地的改革历程、DRG政策制度，并运用政府规制与标尺竞争理论分析其改革路径的背后逻辑，从而凝练各地DRGs改革的地区经验，提出DRGs改革的未来发展方向，为医保支付DRG政策在全国范围内铺开，提供重要样本借鉴，解决困扰民生“看病贵，看病难”的社会问题，让人民群众在新时代中有获得感和幸福感。

二、医保支付DRG地方改革比较

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs），依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组，结合预算标准、权重和费率，每个诊断相关组会形成相应的付费标准，医保依据每个病例所在DRG组的付费标准进行费用偿付的一种新型预先制付费模式。在实际付费中，金华、三明、柳州的DRGs改革在制度设计上也形成了各具特色的“地方模式”，表1为三地DRGs付费制度的比较。

表1 金华市、三明市、柳州市DRGs付费制度的比较

三、医保支付DRG改革的治理路径分析

从三地改革对比中，可以发现“双打包支付”是核心思路，除了将各DRG病组打包支付，还需将各统筹区域的医保基金总预算进行打包支付，从而实现在保障基金预算不超支的前提下，建立激励约束机制，引导医疗机构良性竞争。经过多年的探索，各地DRG付费改革成效显著，其改革路径的内在机制可以用政府规制和标尺竞争理论的应用来解释。

政府规制，是指在市场经济条件下，由于垄断、信息不对称和外部性等原因，政府为了实现公共政策的目标（提供公共物品和服务等)，对相关的微观经济主体进行规范与约束。标尺竞争理论，是指将标尺竞争作为一种价格规制形式，通过建立标尺、诱导竞争、外部激励和比较成本来提高服务质量和降低成本，保证社会民生领域的有序治理。最早由哈佛大学著名经济学家安德烈·施莱弗（Andrei Shleifer）创立，是基于与规制对象相似的同行业诸多供方的平均绩效信息，来设计最优规制合约，在医疗领域的运用越发广泛，美国公立医疗保险对供方所采取的付费模式就是一种标尺竞争，DRGs改革的内在机理亦是如此。

我们可以发现金华市、三明市、柳州市在DRG改革中能取得良好的成效，具有共同点，即在实行总额预付制下，疾病诊断相关分组付费时，有效运用政府规制与标尺竞争，将行政机制与市场机制相结合，从而实现“控费”与“提质”双目标，具体的治理路径如图1所示。

（一）价格规制：总额控费

各地医保支付改革所在的统筹区提前设定医保基金年增长率的定额目标限制，根据历史数据测算，以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额，从而以预付的方式划定一个统筹区的基金“总盘子”，引导各医疗服务机构在总额限制下合理分配。

（二）成本标尺：合理补偿

基于不同疾病诊断相关组的平均费用，确定每个病组支付给医院的固定费用，本质上是基于不同医院的成本比较，确定医院成本的标尺，从而对医院进行合理补偿。但是不同的成本数据会有相应不同的成本比较方法，各地的现实情况不同，成本标尺自然不同。

（三）竞争激励：降价增收

医院与医保按比例结算，结余留用、超支不补，从而使双方责任共担。在改革之前，大多数地区医保支付的矛盾聚焦在医院和医保之间，医院向医保“要钱”，医保入不敷出“压力大”。引入责任共担机制之后，充分调动了市场活力，医院想要获得更多补偿，便在各医院之间形成了市场竞争，医保只需要做好掌舵工作。如此，医院内部改革也会获得更为强劲的内生动力，促使其精细化管理，降低医疗服务价格，从而将医院收入最大化。

（四）奖惩规制：提质增效

在DRG付费管理的过程中，通过智能审核监管、定期考核评价，进行奖惩，是把好全流程闭环管理的关键。针对DRG付费改革中出现的分解住院和低码高编等问题，建立具有代表性的诊断及编码准确率、转院率等硬性考核指标，同时将医疗机构住院费用门诊转移、推诿拒收患者等纳入考核内容，医院的年度奖惩直接与考核得分相关。大多数地方试点选择与第三方公司合作，多种力量赋能，及时优化调整相关政策，促进可持续发展。

四、总结与讨论

在DRG付费改革中，为了实现“控费”与“提质”双目标，关键是解决医疗服务定价与医疗服务质量问题。本文从地方改革的现实情况出发，利用政府规制与标尺竞争理论，从定价与质量两个角度解释了DRG付费改革的内在治理机制，并且提出“价格规制”-“成本标尺”-“竞争激励”-“奖惩规制”这一整体循环式治理路径，其中政府规制主要作用于价格规制和奖惩规制环节，标尺竞争作用于成本标尺和竞争激励环节。由此，本文倾向于寻找DRG付费改革中普适性的经验总结，希望能够为政府规制与标尺竞争在医保支付方式改革领域的应用拓展提供帮助。未来，各地改革可以着眼于此路径进行设计，但由于各地的医保基金状况、医疗资源、疾病谱等情况不同，具体的费率标准等需要科学研判，不能照搬。故而，在一些基础性建设方面，具有一定参考价值。为实现政府规制和标尺竞争在DRG付费改革中的效用最大化，提出以下几点建议：

第一，注重医保统筹区医疗大数据信息系统的建设。分组、定价环节都需要基于大量的标准病例数据统计的研究，统一的病案首页规范与质量、精确的电子病历信息录入系统、严格的病案信息控制管理体系等是前提基础。行之有效的监督管理机制是推进DRGs付费改革成功与否的最后一道防线，需要建立客观的医疗服务质量评估体系、高效的医疗服务信息平台等，可以利用现代高科技技术，将区块链、人工智能等新型技术应用于医保付费系统，对医疗大数据和医疗机构的运营情况进行实时监控，实现动态追踪调整，进一步促进智能定价与风险管理。

第二，加强医疗服务质量信息的公开化。拓宽医疗服务质量信息的获取渠道，有助于帮助患者在筛选医疗服务供给方时进行理性选择，也能够提高医疗服务需求的质量弹性，从而促进医院之间形成合理竞争，提高医疗服务质量。所以实施DRG付费方式改革，需要建立和完善医疗服务质量信息社会公示制度，通过政府权威机构向社会披露可信度高的官方准确信息，避免因信息不对称而导致的垄断现象。

第三，推进人才队伍建设，建立协商谈判机制。高素质的人才队伍是各地推进DRGs付费改革的“重要软件”，各个试点城市应注重建设具有本地特色的人才队伍，增强改革队伍对于DRGs分组的各项分析应用能力，解决人才缺口问题，培养涵盖医保、信息、统计、病案和临床等各方面的专业性人才，建立和完善国家-省-市医疗机构逐级培训机制。另外，成功的DRGs付费系统的建立离不开社会多方力量的共同参与，此时良好有序的协商谈判机制就显得尤为重要。详细周密的谈判，有利于医保机构和医疗服务提供方对于病组分组和点数赋值在短时间内达成共识。故而，供方（各医学学会、医师协会和医疗行业协会）和需方（医保机构及其研究团队）的共同参与将进一步促进改革的效率提升。