31所三级医院水灌注食管测压导管清洗消毒现状调查

孟莹莹，何荣攀，谷 丰，庞迅雷，梁蒙蒙，李 利，刘玉平

(1. 徐州医科大学附属医院消化科，江苏 徐州 221004； 2. 长江大学附属第一医院消化内镜中心，湖北 荆州 434000； 3. 徐州医科大学附属医院护理部，江苏 徐州 221004)

食管动力障碍疾病临床常见，调查显示近一半美国人口出现食道相关症状，包括烧心、反流及吞咽困难等[1-3]。食管压力检测技术是评估食管动力相关疾病的重要方法[4-5]。根据测压原理不同，测压系统分为固态和水灌注两种，临床以水灌注系统为主。上消化道水灌注测压导管外观、置入方式与鼻胃管相似，导管内部含有多条水灌注通道，表面含有与之对应的出水孔，各通道连接至导管以外的压力传感器进行压力采集。测压过程中出水孔及通道易受到患者分泌物、排泄物、体液等污染，因导管狭长且内部通道密集，导致清洗消毒困难。随着测压技术的进步，诞生了高分辨率测压(high resolution manometry，HRM)，导管通道数目由4～8个增加至21～36个[6]，成为诊断食管动力障碍疾病的金标准方法[7-9]。通道的增加虽然提高了临床诊断能力，但也导致导管的清洗消毒更加费时复杂。不恰当的清洗消毒方式可使微生物残留，带来安全隐患，是感染控制中不可忽略的一部分。

目前，国内外多关注内镜的清洗消毒，虽然2020年发布了《中国高分辨率食管测压临床操作指南(成人)》[10]，但关于水灌注测压导管消毒的研究鲜有报道。为进一步了解水灌注测压导管清洗、消毒与灭菌情况，本研究调查了全国31所医院的上消化道水灌注测压导管清洗消毒情况，并进行相关因素分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样的方法选择全国10个省(湖北、江苏、四川、山东、广东、安徽、湖南、河北、河南、内蒙古)31所综合性三级医院，其中三级甲等医院27所，三级乙等医院4所。每所医院选取一名人员填写，受访人员具有内镜中心或消化科中级及以上职称，且直接从事胃肠动力检测或测压导管清洗消毒的临床工作。

1.2 调查方法和内容 采用问卷调查方法。在专业人员指导下根据水灌注食管测压导管清洗消毒内容，结合实际情况编写《关于上消化道水灌注测压导管清洗与消毒现状调查》的问卷调查表。内容包括调查对象基本情况、清洗情况、消毒和灭菌情况、存储情况和提出问题五个部分。使用问卷星发放问卷，为保证问卷调查的同质性，采用统一的指导用语，问卷提交后，研究者对问卷内容初步审核，对于出现答非所问、空白项、前后不一致等情况的问卷，与填写者联系并核实，未能得到核实的问卷予以剔除。

1.3 数据分析 回收的问卷调查表由双人核对并录入Excel表格，录入完毕后再次进行核对。应用Excel进行数据分析。

2 结果

2.1 基本情况 共回收问卷33份，剔除不合格2份，问卷有效回收率为93.94%，其中三级甲等医院27所，三级乙等医院4所。接受调查的31所医院均使用水灌注高分辨率食管测压导管，22.58%同时使用传统测压导管，其中A品牌占有率最高。54.84%的医院每月使用水灌注食管测压导管的患者例数为≤10例。见表1。

2.2 导管清洗消毒现状 水灌注食管测压导管的清洗消毒步骤为“初洗-酶洗-漂洗-消毒-末洗”者占96.77%，93.55%的医院在每个清洗消毒步骤均会对导管内部通道逐一冲洗，61.29%的医院在初洗或清洗导管时纱布会一用一换。31所(100%)医院的初洗时间均>1 min，其中48.39%的医院初洗时间为3～5 min。在导管消毒方面，参与调查的医院均选择化学消毒剂浸泡方法(100%)，浸泡方式以全浸泡方式(96.77%)为主，消毒剂的选择有邻苯二甲醛(38.71%)、含氯消毒剂(29.03%)、过氧乙酸(22.58%)、戊二醛(9.68%)，消毒时间以5～10 min为主(74.19%)，83.87%的医院会对消毒过的导管进行干燥，38.71%的医院会对当日拟使用的水灌注食管测压导管再次消毒。在灭菌方面，29.03%的医院会对导管进行灭菌，所用灭菌剂为戊二醛(66.67%)和过氧乙酸(33.33%)，灭菌周期以一用一灭菌(88.89%)为主。对电子放大器(测压连接台面)的消毒方法以乙醇擦拭(51.61%)为主。见表2。

表2 不同等级医院水灌注食管测压导管清洗消毒现状

2.3 导管清洗人员、地点与使用工具等现状 在清洗消毒人员方面，58.06%的医院设专人对水灌注食管测压导管进行清洗消毒，导管清洗消毒人员中以护士为主(93.55%)，54.84%的人员接受过内镜清洗消毒培训，仅41.94%的人员接受过水灌注食管测压导管清洗消毒培训，61.29%的人员有被消毒剂溅到皮肤或者黏膜的经历。水灌注食管测压导管的清洗消毒主要在内镜洗消区(90.32%)完成，人工使用注射器作为导管主要清洗消毒方法的医院占45.16%，使用专用灌洗连接设备者占54.84%。清洗消毒后导管存储方式包括垂直悬挂于胃镜储存间(51.61%)、盘曲于专用收纳盒/箱(35.48%)和一次性巾单包裹盘曲于治疗盘中(12.90%)。见表3。

表3 不同等级医院水灌注食管测压导管清洗人员、地点与使用工具等现状

2.4 水灌注食管测压导管清洗消毒难点 针对问卷的开放式问题“您认为水灌注食管测压导管清洗消毒的难点是什么？”，28名(90.32%)医院受访者认为现有的水灌注清洗消毒方法存在以下难点：13名(41.94%)认为清洗消毒步骤复杂；1名(3.23%)认为清洗消毒耗时长，单初洗步骤使用注射器的用时即可达到15 min； 4名(12.90%)认为清洗消毒不完全，管腔细小难以刷洗到其内部；3名(9.68%)认为存在损伤导管的风险，灌流器灌流压力大，通道隔膜易破损；7名(22.58%)认为存在清洗消毒人员安全问题，如手部损伤等。

3 讨论

根据斯波尔丁分类系统[11]和《医疗机构消毒技术规范》[12]，消化道测压导管宜采用与消化内镜一致的高水平消毒。在临床工作中，可参照消化内镜清洗消毒的标准流程[13]对水灌注食管测压导管进行消毒和灭菌，但不能照本宣科，需兼顾测压导管的特殊性。

从水灌注食管测压导管的清洗消毒流程看，初洗/清洗是消毒和灭菌的首要环节，充分的清洗可减少导管表面及内部蛋白质和黏液的附着，更有利于消毒。本组调查显示，所有医院初洗时间均>1 min，5 min以内的占83.87%，但在问卷最后一项清洗消毒难点调查中也有医院反馈“单初洗步骤，使用注射器清洗消毒最长用时为15 min”。由此可见，各个医院的清洗消毒用时差异较大，可能与所使用的清洗消毒工具不同有关。本组调查中，所有医院均使用化学消毒剂浸泡消毒，其中消毒剂的选择以邻苯二甲醛(38.71%)、含氯消毒剂(29.03%)和过氧乙酸(22.58%)为主。研究[14]报道在低浓度(有效氯2～4 mg/L)的含氯消毒剂中浸泡，聚氯乙烯(poly vinyl chloride, PVC)材质的管道腐蚀情况会随着浸泡时间的延长及浓度的增加而加剧。目前水灌注测压系统使用的材质主要为PVC，而含氯消毒剂常用的有效氯浓度为500～1 000 mg/L，加之管道内部腔道密集，腔道之间的管壁较薄弱，因而不建议使用含氯消毒剂进行消毒。灭菌是杀灭芽孢的手段。本调查中有9所(29.03%)医院会对使用后的导管进行灭菌，8所医院采用“一用一灭菌”的方法，其中6所医院使用戊二醛灭菌。因超过半数的医院每月使用导管的患者例数≤10例(54.84%)，即使戊二醛灭菌需10 h，也不影响临床周转，但随着该项检测技术的逐渐普及，临床可选择更高效的灭菌方法。消毒或灭菌后导管主要存储形式为垂直悬挂于胃镜储存间(51.61%)，也有盘曲于专用收纳盒/箱(35.48%)或一次性巾单包裹盘曲于治疗盘中(12.90%)。虽然国内外尚无指南/规范对导管的储存方式作出统一规定，但临床经验显示，垂直悬挂或大弯曲的保存形式有利于保持导管的功能形态，可避免因导管过度弯曲带来操作不便。

水灌注食管测压导管内部通道狭长且密集，在检查过程中虽然各个通道均处于正压注水的状态，但仍然不排除食管与胃内容物会逆流至导管内部通道的可能。逆流物不仅会污染导管内部，还会造成通道的堵塞，在测压图上形成压力干扰带，给临床诊断带来极大困扰。因此，对导管内部通道逐一进行灌注清洗与消毒并保证通畅虽然费时，却十分必要。目前，水灌注食管测压导管的清洗消毒方式主要为两种：其一，手工使用注射器逐条注洗通道(45.16%)；其二，借助内镜灌流系统使用导管灌流设备对导管内部通道统一灌注(54.84%)。使用灌流设备可解决通道多、费时费力的问题，但是灌流压力对管道内部隔膜影响的相关研究结果尚不明确。此外，因导管内部通道多，灌注孔径小，导致灌注阻力较大，无论使用哪种方法，即使是严格执行操作规范，也难完全避免消毒剂外溅的情况。本调查发现有61.29%的医院清洗消毒人员有被消毒剂溅到皮肤或者黏膜的经历。各种清洁剂/消毒剂轻可刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘等，重可导致中毒或致癌[15]。因此，做好职业防护不容忽视。

水灌注食管测压导管的清洗消毒地点主要在内镜洗消区(90.32%)，也有少部分在诊室(9.86%)，可能与管理上不属于同一个部门有关。内镜清洗消毒区不仅具有充足的通风条件、足够的空间、完整的清洗消毒设备，还有必要的洗手、水电供应及应急处置设施等[16]，因此，在内镜清洗消毒区完成测压导管清洗消毒是最佳选择。清洗消毒人员在导管的清洗消毒过程中起关键作用[17]。本调查显示，41.94%的医院未安排专人对水灌注食管测压导管进行清洗。除护士(93.55%)和洗镜工(35.48%)外，医生(12.90%)、进修人员(6.45%)和护理员(6.45%)也参与导管的清洗消毒工作，可能是由于三级医院临床工作量相对较大，护士配备不足所致。参与清洗消毒的人员中，仅41.94%的人员接受过水灌注食管测压导管清洗消毒的培训。护理员、洗镜工与进修人员对清洗消毒知识和医院感染控制的相关知识或有欠缺，因此，对参与清洗消毒的人员进行系统的相关培训十分必要。

综上所述，目前国内不同省份水灌注食管测压导管清洗消毒状况不统一，存在专职清洗人员设置与培训不足、清洗/消毒/灭菌效率不高、消毒剂选择不合理、对职业防护不重视等问题，建议尽快制定相关国家标准以规范水灌注食管测压导管的清洗消毒流程。本研究结果虽然可以为推进临床水灌注食管测压导管清洗消毒工作提供一定参考，但由于该技术尚未完全普及，本研究只调查了部分三级医院，结果不完全具有代表性。随着该技术逐渐普及，后续可扩大样本量，进行更全面深入的调查研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。