关键事件技术及其方法学简介

王婧婷 汪文怡 袁长蓉

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.海军军医大学护理系，上海 200433； 3.海军军医大学基础医学院学员六大队学员18队，上海 200433)

关键事件技术(critical incident technique，CIT)由Flanagan[1]在1954提出，是一套直接观察和收集人类行为，并有效提炼其潜在价值，用以解决实际问题的过程。CIT是系统地确定在特定情况下个体或组织成功或失败行为的一系列程序，其兴起于心理学，现已被广泛拓展应用于军事、社会学、管理学、法律、教育和医学等领域。目前，国外已有护理学者使用CIT进行研究，但方法学上也存在一些争议，国内护理领域中使用CIT进行研究的数量更是极少，CIT在护理学领域的应用还有待进一步拓展。因此，本研究对CIT及其方法学进行介绍，并简介CIT适用的护理研究问题，呈现CIT在护理研究领域的应用现状，以促进更多护理领域研究学者了解CIT并选用CIT解决合适的护理研究问题。

1 CIT简介

1.1CIT的产生与发展 Flanagan[1]将CIT视为二战期间美国陆军航空兵航空心理学项目研究的成果。Flanagan参与的航空心理学项目始于1941年夏天，旨在制定空勤人员选择和分类程序，为在短时间内快速培训飞行员，项目组分析了导致执行飞行任务成功或失败的关键行为，相关研究结果用于指导飞行员培训方案制定，且为飞行员选拔方案提供了依据。CIT后其又被用于寻找轰炸任务失败原因、作战领导力“关键要素”的识别及驾驶舱仪表和控制装置的规划与设计。随后，CIT又陆续被用于其他行业的工作分析，寻找可用来区分业绩好坏员工的关键事件，并通过询问关键事件的起因及解决方法，确定完成该项工作所需的知识、技能与能力。经过几十年的发展，CIT已被广泛应用到军事、心理学、社会学、管理学、法律、教育和医学等领域，在护理学中也有一定应用。

1.2CIT的相关概念 (1)事件：指任何可观察的人类活动，应发生在目标与意向非常清楚的情境中，具有足够的完整性，从而可以对人们的表现做出推断和预测。(2)关键：指对整个事件目的而言，发挥了重大作用，可能是积极作用，也可能是消极作用。(3)关键事件与关键事情：关键事件与关键事情密切相关，关键事件存在于关键事情和职业生涯/护理照护过程各阶段之中。关键事件可能是计划之外的一个片段或一件小事情，研究中相对于事件的“大小”，事件对研究影响的关键程度更是考虑的重点[2]。

1.3CIT的方法学范畴 多年来，“CIT是一种数据收集和分析方法还是一种质性研究方法学”这一问题一直备受学者争论。Viergever R F[3]于2019年在Qual Health Res杂志上发表了题为《The critical incident technique:Method or methodology? 》的论文，介绍了CIT作为方法学的关键要素，明确了CIT研究所关注的重点研究问题，列举了在CIT研究中的数据收集和数据分析方法，举例证明CIT很难与其他方法学一同使用，并解释了CIT的哲学基础和哲学假设。因此认为CIT是一种质性研究方法学，而不是一种简单的数据收集和分析方法，阐明了关键事件技术的方法学范畴。

1.4CIT的特点

1.4.1实用性 CIT关注实际行为和问题，通过一系列特定程序收集受访者讲述的一些印象深刻的事件，从参与者角度识别和解释关键事件，并对关键事件进行归类性分析，直观和快捷地梳理客观问题，寻找可能有助于解释事件原因，从而得出解决实际问题的方法[3-4]。

1.4.2高效性 CIT可使研究问题聚焦，快速且高效地获取信息，数据收集和数据分析更有针对性，简洁高效地解决现实问题。CIT访谈中，有时访谈只需研究对象做出简单的判断和回答，访谈过程可能较为简短，只需15～20 min[1,5]。

1.4.3灵活性 CIT可灵活调整，以满足不同研究的需求。在数据收集上，虽然面对面访谈是获得必要细节的最优数据收集方法，但CIT也可通过其他方法进行数据收集，如问卷、电话访谈、工作坊、小组访谈、系统化录像和直接观察法[2-3,6]。

1.4.4客观性 CIT不同于一般的质性研究，其可以把“用语言而非数据描述的文本转换为用数量表示的资料”，即用统计数字描述出分析结果，有效克服了质性研究的主观性和不确定性，将质性和量性研究进行了有效结合[7]。

2 CIT的实施流程

2.1确定研究总体目标 进行CIT研究时，首先需确定研究总体目标，从而确定研究目的和研究问题。只有确定了研究目的和研究问题，才能确定哪些事件可被纳入为“关键事件”。

2.2制定研究计划 研究开展前需要制定较为细致的研究计划，包括确定需要要观察或访谈的情境/事件；确定观察或访谈者、被观察者或被访谈者；确定数据收集方法；确定数据分析方法，并获得研究的伦理审批。在观察或访谈的情境/事件选择上，建议选择极端事件/典型事件，因为相对于常规事件/普通事件，极端事件/典型事件更容易被研究对象回忆起，事件更有区分度，且可为研究者提供更多信息。极端事件/典型事件可以是正性或负性事件，也可以是非常有效或非常无效的事件。使用目的抽样法选择有代表性的个体作为研究对象，在护理领域的研究中，研究对象可是患者、照顾者、健康照护服务的接受者、健康照护服务的提供者或健康照护服务相关利益人群(如医院管理者等)。

2.3数据收集

2.3.1数据收集方法 CIT常用的数据收集方法包括观察法、开放性问题问卷法、个体访谈法和小组访谈法。

2.3.1.1观察法 对外显行为的研究适于使用观察法，对内隐行为(如认知行为和临床决策等)的研究不适于使用观察法。观察法对研究者的要求更高，但可更广泛地收集研究对象的行为。对于不能表达的患者(如重病患者、衰弱者、幼儿、精神类疾病患者及不配合者)也可通过观察法获得信息。

2.3.1.2开放性问题问卷法 可通过邮寄、E-mail或电子问卷等方式发放开放性问题问卷收集关键事件，其优点是短时间内可收到较多的数据，研究对象在对问题作答时有思考时间，并可以匿名，有利于敏感内容的收集；缺点则是需要研究对象花费更多对的时间描述事件，研究对象可能不愿参与或在描述时敷衍了事，导致信息收集不全。随着信息技术的不断发展，未来也可考虑使用具备语音录制功能的开放性问题电子问卷，降低研究对象书写作答负担，提高对关键事件描述的详细程度。

2.3.1.3个体访谈法 个体访谈是CIT最常用的数据收集方法，可获得尽可能多的必要细节，也可以让讨论更为深入，研究对象在回述关键事件和讨论时会有“反思”，如当预期结果未出现时，研究对象会反思现实与预期不同的原因，这些“反思”对于挖掘关键事件的一些深层次原因相当重要。

2.3.1.4小组访谈法 相对于个体访谈法，小组访谈法是更高效的数据收集方法。小组访谈中成员发表个人见解，交互和讨论过程中可以在短时间内产生很多信息。但小组访谈中个体受其他小组成员的影响，可能较难获得较为隐私或敏感的信息。

2.3.2关键事件的收集 Flanagan[1]认为，当研究对象给出全部细节时，可以假设研究对象所回忆的信息是真实的；当研究对象给出的是缺乏详细信息的模糊描述时，则认为研究对象没有很好地记住事件，则信息可能是不真实的。因此，研究者需要借助一些问题来引导研究对象描述出关键事件，如“事情的起因是什么？那个人做了什么或没做什么，使得产生了影响/效果？事情的结果/结局怎样？什么使得这个行为/行动有效或无效？什么使得这个行为/行动更有效？”并且研究者需要帮助研究对象尽可能具体地描述关键事件，进行结构化问题设计，可提高研究对象对关键事件描述的详细程度。

2.3.3样本量 CIT中样本量的确定也是以信息饱和为准，但样本量的数量指关键事件的个数，而不是研究对象个数。为达到信息饱和，一般建议收集>100个关键事件，至少不少于50个。由于护理过程本身具有高度相关性和连续性，所以研究者很容易没有区分出事件的开始时间，导致两个关键事件被合并，或有些关键事件被高估、低估甚至被忽略。当关键事件可被明确地区分时，50～100个关键事件也是可以的。但若要达到收集数据真实性的目标，则需收集>300个关键事件。通常每个研究对象可能提供至少2～3个关键事件，所以一般需要访谈20～30个研究对象。如使用了其他数据收集方法，可能研究对象数量减少也能达到信息饱和[1,8,9]。

2.4数据分析 数据分析阶段的目的是高效地总结和描述数据，以便将数据分析结果有效地用于解决实际问题。CIT中数据分析方法常包括总结性、描述性和解释性数据分析，具体方法与其他质性研究数据分析方法类似。CIT在数据分析中不强调悬置，数据分析者的先验经验/先验知识若利用得好，可以让分析更为深入，不应被视为研究的局限性。

2.4.1解释(Interpretation) (1)找出关键事件的“核心”，由2名研究者独立反复阅读转录的文案，形成主题和亚主题。CIT中强调对关键事件本身、产生背景、情境和环境都进行分析，以促进对于关键事件的理解。(2)横向比较相同和差异，形成总体主题和亚主题。应尤其注意研究对象不一致或相互矛盾的陈述，这些陈述有助于深入了解其思维过程，可能会提供更多信息；另外，意外信息往往非常有用，它可以诱发更深层次的解释，若过程中出现新的信息，则对主题分类做更新。

2.4.2编码分类(Coding) 编码分类时，可选择一个分类(理论)框架作为参考进行编码分类，也可发展一套新的主分类与次分类系统(类似“扎根理论”的编码方法)，还可以一边编码一边分类，并进行计数，过程中可能产生新定义和分类，大分类可能被拆开，小分类可能被合并，在不断调整中使得编码分类结果更加清晰。

2.4.3可靠性分析 为确保关键事件分类的客观性和可靠性，采用可靠性分析流程：即可以由2名课题组成员分别对关键事件进行独立分类后对分类结果进行比较，对于不一致的关键事件分类，再请另1名研究者或课题组进行讨论，直至分类结果最终一致。将关键事件及分类定义和说明交由专家，由专家根据分类定义和说明对关键事件重新进行分类，最后采用分类准确率L和可靠性系数Ir进行评价。总样本数为N，专家意见一致的样本数为F0，待分类样本类别数为k，分类准确率为L，可靠性系数为Ir，计算公式[10]为：

2.5解释和报告结果 在解释和报告研究结果时，需要报告研究结果是否实现了初始的研究目标，对研究结果及其价值进行报告，并对数据和结果做必要的评价，讨论研究的局限性。值得注意的是，对于极易被识别的关键事件或背景，应不做报告，以保证研究的保密和伦理原则。

3 CIT对研究者的要求

在研究者选择上，建议选取对于研究目的相关情境/事件相对熟悉的人，以保证研究者可以高效且有效地收集关键事件相关信息。为提高收集数据的质量，研究者需具备准确地梳理出行为描述的能力，掌握互动-关系(interactive-relational，I:R)方法[4]，有助于提升研究者通过访谈法收集的数据质量，尽量减少研究者所带来的偏倚。I:R方法包括5个方面：(1)自我觉察(self-awareness)：研究者多大程度能将自己的经验/观点与研究对象的经验/观点区分出来，直接影响收集到数据的真实性。因此，访谈过程中研究者需保持自我觉察能力，避免自己的经验/观点对研究对象造成影响而产生偏倚。(2)真实性(authenticity)：CIT所获信息的真实性受研究者帮助研究对象进行清晰与简洁行为描述的能力影响，研究者需熟悉研究目的和目标，具备判断行为结果好坏的专业素质，使用一致的访谈指南，并对研究对象的描述逐字记录，以提高所获信息的真实性。(3)调和性(attunement)：研究者可不限于研究对象回答的答案，可更深入地去探索关键事件发生的相关背景、情境和经验，以获得更有价值的信息。(4)个人特质(personal characteristics)：研究者的个人特质对于收集信息的质量有影响，研究者具备稳定的个性、能够表达共情、认真倾听和让人产生信任感等特质，会促进研究对象提供更多信息。(5)新关系(new relationship)：研究者与研究对象之间建立一种支持性的新关系，可以让研究对象获得支持，有助于促进研究对象表达和描述一些可能未达到最佳结果的事件或一些较为敏感的事件。

4 CIT适用的护理研究问题

CIT可用于探索某一特定体验、行为和事件中的促进或阻碍因素，其研究问题可归纳为“什么促进/阻碍了某个体验/行为/事件？”在护理领域，CIT适用的研究问题可以为“获取导致对护理满意/不满意，或促进/降低护理质量的因素/事件/行为/经历的准确信息”，目的在于提升护理质量，解决护理实际问题，形成相关政策与培养方案等[3]。CIT适用的首要研究问题为“WHAT-question”，探讨“什么促进/阻碍了某个体验/行为/事件？(What factors help or hinder in a particular experience or activity?)”；在对关键事件发生的情境及关键事件后的反思等进行分析后，可以部分解答次要研究问题“WHY-question”，解释“为什么这些因素可以促进/阻碍”(Why do these factors help or hinder?)[3]。但如果想获得更为可靠的因果关系，建议从CIT中获得促进/阻碍因素基础上进行必要的因果关系量性调查和数据分析。

适于使用CIT解决的护理研究问题，如What are positive and negative interpersonal communication experiences, with doctors and nurses, which either facilitated or impeded the self-management of diabetes type 2 patients?[11](2型糖尿病患者与医护人员间哪些积极或消极人际沟通经历，会促进或阻碍患者的自我管理行为？)

5 CIT在护理领域的研究现状

CIT在国外护理领域中的应用明显多于国内，如在临床护理实践中，使用CIT从患者和医护人员多角度了解影响患者照护体验及护理质量的关键事件，以提升患者照护体验和临床护理质量[12-15]；在护理安全领域，CIT可用于分析护理安全事件(如用药差错、意外拔管和误吸等)的发生原因和风险因素，以提升护理安全管理成效[16-18]；在护理心理领域，有研究[19]使用CIT中非参与式观察法了解青少年在急性心理健康住院病房的痛苦体验，以及痛苦发作时是如何应对和寻求帮助的，从而加强护士对青少年心理痛苦的早期反应，防止青少年痛苦升级；在安宁疗护领域，有学者[20]使用CIT让丧亲家属回顾亲人临终阶段在养老院中的关键事件，以提升养老机构照护质量，也有从护士角度探讨影响其识别、评估和应对患者谵妄症状能力的关键因素[21]；在护理教育中，关注护生培养和护士职业生涯中的关键事件，从而有针对性地完善护理教育和相关任职培训[22]；也有学者[23]将CIT用于护理理论构建研究，探索现实主义哲学观点下复杂护理干预情境下的现实主义初始项目理论。以上国外学者使用CIT开展的护理研究，对相关研究者选择CIT作为研究方法解决护理科研和临床实践问题具有参考和借鉴价值。

6 小结

本研究从CIT的产生与发展、相关概念、方法学范畴和特点上对CIT进行了简要介绍。对Flanagan[1]提出的CIT的5个研究步骤进行了详细的介绍，以促进护理研究者规范地按照CIT实施流程开展研究。同时，总结了CIT对于研究者的要求，对于适用的护理研究问题进行归纳，以便于判断某一研究问题是否适合选择CIT作为研究方法，并对CIT在护理领域的应用现状进行了简要介绍，为护理研究者提供参考。