崔应麟教授基于“痰之新久”分期论治中风病理论探析

庞伯通 南淞华 陈芳芳 葛文静 崔应麟

1.河南中医药大学第二临床医学院，河南郑州 450000；2.河南省中医院名医堂，河南郑州 450002

中风又称卒中、真中风、脑中风等，具有高病死率和高致残率，是世界上主要的致死性疾病之一。据《中国卒中报告2019（中文版）》[1]报道，在2018 年，中国脑血管病的死亡率为149.49/10 万，造成了157 万人死亡。脑血管病是我国居民的第三位死亡原因，位列恶性肿瘤和心脏病之后。中医学更是把中风视为是中医四大难症之一，并认为该病的主要病理因素为火、风、痰、气、血、虚六种[2]，其后遗症更是湿、热、痰、瘀等多种病理因素相兼。然“百病皆是痰作祟”，痰瘀互结是中风病公认的常见证型[3]。

崔应麟教授，主任医师，博士生导师，第二届全国名中医，中华中医药学会名医分会主任委员，长期从事中风病的临床研究，擅长从痰论治中风病。崔教授认为中风病的形成应首当责之于痰，痰是中风病形成的关键环节，贯穿于中风病的各个阶段，既是中风病的发病原因，又是中风病的病理产物，且与中风病的形成、变化、预后紧密相关。因此，从痰论治中风至关重要。然而在治疗上单纯的分病程治痰不能达到理想的效果，故崔教授提出“基于痰之新久，分期论治”的学术思想。笔者有幸师从崔教授，在跟师学习过程中受益良多，现将崔教授从痰论治中风病临床经验总结如下：

1 痰的涵义与认识

中医文献对“痰”早有论述，如《素问·评热病论篇》云：“劳风法在肺下，……，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。”劳风即过渡劳累而致身体虚弱，又因虚弱感受风邪，风邪犯肺化热导致的恶风振寒、咳吐脓痰又兼喘促的病证，而此处的涕指的即是经呼吸道排出的有形之痰，这说明早在数千年前，中医学对“痰”就有了较细致的认识[4]。痰有狭义与广义之分，狭义之痰，是指产生于肺、胃，可从口、鼻而排出体外，呈现为混浊状的，具有黏滞性的物质。广义之痰，大多数是因脏腑功能的异常运行而产生的、遍布周身上下的、具有较强致病力的代谢物[5-6]。此外，痰邪致病还具有广泛性、多样性、复杂性的临床特点，也正符合朱丹溪的“百病兼痰”学说[7]。

崔教授认为，随着中风的发展，致病之痰也在发生变化，可根据中风的病程，与此时痰结程度的新久、轻重，加以区分，“新痰”即中风初起（即中风急性期），此时病程较短，痰结程度尚轻，以流动不定为主要特性，最易随气升降，而流注于全身，临床可见其阻于四肢则发为半身不遂、行于颜面见口眼歪斜、留舌体则言语不利等，正如朱丹溪言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”[8]“久痰”则是中风已有时日（即中风恢复期），痰结程度更甚，此时的痰以黏滞胶着为主要特性，最易阻滞气机，致使气机升降异常、水液潴留，临床常见咯痰黏稠，口黏口腻，大便黏裹痰垢等。“顽（老）痰”则中风日久（即中风后遗症期），此时病程较长，痰结程度进一步加重，此时的痰以凝结积聚为主要特性，易致气血经络闭塞不通，临床可见肢体偏瘫、言语不利、便秘等诸多后遗症[9]。

2 痰致中风的病机分析

2.1 中风与痰紧密相关

临床上，大部分中风患者既往患有高血压、血脂异常、动脉粥样硬化、肥胖等疾病[10]，而这些疾病与中医学的眩晕、胸痹、肥胖等十分相似，中医学认为这些疾病均与痰密切相关。古今以来，有诸多学者与文献认为中风与痰关系密切[11]，早在《黄帝内经》中就有所提及，如《素问·通评虚实论》中就有：“凡治消瘅，仆击，偏枯，痿厥，……，则膏粱之疾也。”是说中风患者多为痰湿体质，喜食或过食肥甘厚味，而生膏粱之疾，导致痰浊凝聚留滞，阻于脉络而发生中风。近代医家张山雷《中风斠诠》曰：“肥甘太过，酿痰蕴湿，积热生风，致暴仆偏枯，猝然而发。”因多食肥甘厚味，过量饮酒，脾胃失于运化，而多湿化痰，久而生热，热极而动风，肝风携痰，上蒙脑窍，猝然发病。现代医家也有类似的观点，沈王明等[12]研究认为中风的诸多高危因素均与痰密切相关，且中风的高危因素以痰证居多。

2.2 中风与痰形成的机制相似

正如“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”，痰的形成与肺、肾、脾、胃四者紧密相关，四脏腑运行失常，或者其中一脏腑功能的失调就会相互产生影响，从而导致人体水液潴留，凝炼为痰。同时，黄金元等[13]也有类似的观点，脾气失调，不能按时输布水谷精微上行于肺，又因肺朝百脉，肺气的下降异常，或运行不畅，使三焦决渎受累，气下注肾时遇阻，故而肾气不能正常分清泌浊，排出多余水液，水液留于内，拥堵中焦，存在表里，积液日久成痰。《医宗必读》言：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”

而中风病的形成恰恰是由于患者肺、脾、肾等脏腑功能的失调[14]，或气血亏虚，又遇劳累内伤、思虑过度、酒食太过，导致内停瘀血，再与痰热相结合，或者阳热动风，气逆而血上涌，致使脑内血脉闭阻，又或者血溢脑脉之外，故发为中风[15]。同时结合临床来看，痰常为中风的先导，故中风当从痰论治。

3 辨痰性，分期论治

3.1 中风急性期

《医学传心录》曰：“中风痰厥，……，大抵多是痰涎流注。痰蒙心窍则猝然昏倒，不省人事；痰阻肢体经络则半身不遂；入于颜面则口眼歪斜；阻于舌根则言语謇涩，甚至舌强不语。”中风急性期多起病突然，病情多变，崔教授认为这与此时痰结程度有关，此时病程较短，痰结程度尚轻，故此时痰邪称为“新痰”，具有流动不定的特性，最易随气升降，而流注于全身，临床可见其阻于四肢则发为半身不遂、行于颜面见口眼歪斜、留于舌体则言语不利等。若痰邪深入，蒙蔽神窍则猝然浑朴、不省人事。故此时应急阻痰邪，治疗当以理气为主，气顺则痰消，避免痰结更甚，甚至中脏损命。

崔教授认为治疗中风急性期，把握此时痰邪为“新痰”，痰结程度轻、流动性强的特性。从气一元论角度来看，痰又是气的一种变化状态。《丹溪心法·痰十三》曰：“痰之为物，随气升降，无处不到。”可知气能行痰，痰可随气在体内的运行而达四肢九窍，脏腑之间、经络之周，来去无定。而急性期患者多气机逆乱，此时流动性强的“新痰”易随逆乱之气机上犯于脑，蒙蔽神窍，而一旦上蒙神窍，非一般祛痰药所能化。因而应明晰行气化痰、气顺则痰消的原则，而后须随时审时度势，动态观察病情，崔教授常用苏子、瓜蒌、前胡、柴胡、茯苓、陈皮、川芎等药组方，同时辅以开窍醒神之法，热重则可选用《太平惠民和剂局方》牛黄清心丸清以开之；反之则可用苏合香丸温以开之，以达到促进“新痰”随气而祛，从而增强治疗效果。

临床上，针对出血性中风急性期无法配合服药者，崔教授自研醒脑灌肠液，且认为灌肠是最合适的给药方式，灌肠的作用部位为大肠，其中医理论基础主要是基于大肠传导糟粕、吸收水液，同时现代生理学研究发现，大肠肠壁是一种具有选择性吸收与排泄的半透膜，通过直肠给药，可以避开肝脏的首过效应而直接进入血液循环，使药力直达病所，从而使药物利用得更加充分[16]。方中大黄泻下攻积、通腑泄热、荡涤肠胃邪热痰毒，为君药；水蛭破血逐瘀、通利水道，其含有的水蛭素具有抗凝血、抗血栓、改善血脑屏障通透性、促进神经元恢复的功能[17]；石菖蒲、冰片共为佐使之药，行化湿祛痰、开窍醒神之效[18]。同时有研究表明，醒脑灌肠液可显著加快脑出血大鼠模型血肿吸收速度且有效降低颅压[19]。

3.2 中风恢复期

随着病程的发展，中风进入恢复期，此期风火渐息，神志渐清，但随着病程的延长，正气损伤，而痰浊留滞，难以蠲除，其多留有半身不遂、口眼歪斜、舌强、言语不利等。崔教授认为此时的痰结程度进一步发展，可将此时的痰邪称为“久痰”，其具有黏滞胶着的特性，经过渐进过程的形成与蓄积，其性重着黏腻，故而不容易祛除。此时病情多缠绵，临床伴有咯痰黏稠，或口黏口腻；或咽中有黏痰梗塞，吞吐不利；或大便黏裹痰垢等。

崔教授认为治疗中风恢复期时，应把握久病元气亏虚、脉络瘀阻[20]这一要点，明晰痰为水液代谢异常的产物，气行则水液正常输布，气虚则水液不化，进而形成痰邪，又由于津血同源的观点，必然会出现痰瘀并存[21]。急性期治疗中已论述了治痰先治气，而气为血之帅，血为气之母，二者关系密切。同时把握“久痰”，具有黏滞胶着的特性，容易拥堵脉络，形成血瘀，而血瘀形成又易致痰的生成，如《金匮要略》中提到的“血不利则为水”也说明，血液运行的不畅，则会影响水液的运行，产生体内水液运化失调的病理产物——痰。故究其根本，元气虚弱、脉络瘀阻是生成痰浊和痰浊容易停滞的关键所在。

由此可见，元气亏虚、脉络瘀阻是此时生痰之主要原因。故治疗上，崔教授创立了“益气通络、活血化瘀”为治疗中风恢复期大法，在临床治疗中以培补元气为根本，兼以化痰袪浊、活血化瘀通络，在此指导下研制了以人参、丹参、三七、土鳖虫、水蛭、大黄几种药物组成的自研方药——康益胶囊[22]，根据中风恢复期以元气亏虚为本的特点[23-25]，使用人参大补元气，又因气为血之帅，气充则血液运行正常；脑内血脉瘀阻或血流出至血脉外，则为瘀血，丹参、三七二者可活血祛瘀；土鳖虫、水蛭为虫类药物，行血祛瘀、祛风通络，祛瘀与通络同用；中风病发病的根本是痰瘀互结，阻于脑络，大黄可活血通络，兼以泄浊，多药共行益气通络、活血化瘀之功，使元气得复，痰浊内消，从而达到气充、血行、去瘀生新、脉道畅通的目的[26]。

3.3 中风后遗症期

中风进入后遗症期，此时中风患者经急性期抢救，恢复期调理，神志清醒后多留有或轻或重的后遗症。崔教授认为此时中风病程较长，痰结程度更甚，以凝结积聚为主要特性，这一时期的痰邪被称为“老痰”或“顽痰”。临床上常见，患者具有局部麻木疼痛、活动不利、语言及饮食障碍等。金元时期著名医家朱丹溪首提“半身不遂，大率多痰”，崔教授认为许多中风后遗症患者都有肢体偏瘫、麻木、疼痛等，同时可见舌苔腻，脉滑的舌象脉象，说明此类患者皆因“顽痰”闭阻经络，导致气血闭塞不通而引起，然而此类患者后遗症期又以“本虚”为主[27]，故崔教授提出此类患者在治疗时应以扶正以祛“顽痰”为基本治疗原则，同时根据实际情况辨证论治，具体如下：

①中风后不遂，多因痰浊内生者，因痰可阻滞经气，致瘀血内生，与痰浊互结，深伏经络髓窍所致。自古以来诸位名家多善用虫藤，活血通络以治疗顽痰疴疾[28]，临证时若应用得法，选配虫类中药治疗（如水蛭、土鳖虫），可增加效果。②若临床治疗中风见瘀血之象，如痛有定处，局部皮肤色黯发青，舌有瘀点，脉涩等，可给予活血化瘀类药物，如丹参、三七等。③若临床治疗中风见便秘之象，常因气滞痰阻，中焦壅塞，日久化热，导致大便秘结不下，苔黄厚腻等症。中风便秘者可通腑泄热，投大黄、芒硝、枳实、全瓜萎等通腑泄浊。④若临床治疗见中风后失语者，此类患者以中风后舌强不能言，苔黄厚腻，脉滑数等为主要见症，同时若见四肢不收，心神恍惚，不识人，不能言，属热风者，当用竹沥汤（竹沥、生葛汁、生姜汁）；若见中风痰迷心窍，舌强而不能言，则可选用涤痰汤；若见“中风，失音闷乱，口眼歪斜，可用三圣散，次服通圣、凉膈、人参半夏丸等（《儒门事亲·风门》）[29]。

4 验案举隅

患者，男，55 岁，2020 年11 月6 日于河南省中医院名医堂初诊。主诉：以左侧肢体力弱，伴言语不清一月余。患者1 个月前因未明确原因发生左侧肢体力弱，伴言语不利，于河南省驻马店市中医院住院，查颅脑MRI 提示右侧基底节区新发梗死；双侧脑室体旁腔隙性脑梗死；脑白质脱髓鞘。治疗后症状虽有所改善，但仍有左下肢萎软无力、语言不清晰等症状，故来河南省中医院名医堂就诊。现症见：患者神志清，精神一般，左侧肢体力弱，语言不清晰，不能独自行走。纳可，眠差，小便如常，大便偏干；舌体较红，舌边有牙齿压迫痕迹，苔薄白腻，脉细涩。查体：左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，左侧巴宾斯基征阳性。中医诊断：中风（恢复期）。证型：气虚血瘀，痰瘀互结。治法：益气通络、活血化瘀。中药处方：黄芪30 g、丹参30 g、三七3 g、当归15 g、水蛭10 g、大黄6 g、地龙10 g、陈皮12 g、半夏9 g、茯苓15 g、竹茹10 g、枳实10 g。7 剂，每日1 剂，早晚水煎分服。并嘱其服药同时，加强锻炼，积极康复治疗，保持心情愉悦。

二诊（2020 年11 月13 日）：患者自觉左侧肢体力量较前稍有恢复，但左手仍不灵活，语言不清晰略有改善，大便正常，夜寐差，多梦易醒。方药：上方加酸枣仁30 g、茯神20 g、远志20 g，药量及服药方法如前。嘱其继续服药，坚持锻炼，勿劳累。

三诊（2020 年11 月20 日）：患者自觉有所好转，左手较前灵活，可辅助穿衣，但仍无法完成精细动作，步态不稳，但较前比有较大的改善，睡眠质量提高，夜间醒来次数减少，但仍自觉眠浅、多梦，二便正常。舌体偏红，舌边有牙齿压迫痕迹，苔薄黄腻，脉细涩。方药：守上方去大黄，加夜交藤30 g、黄连6 g，药量及服药方法如前。

四诊（2020 年11 月27 日）：患者自觉左侧肢体力量较前明显提高，睡眠质量明显改善，每日睡眠时长如常人，很少觉醒。舌体偏红，舌边有牙齿压迫痕迹，苔薄白腻，脉细略涩。黄连改为3 g，其他如前。

五诊（2020 年12 月4 日）：患者精神大为好转，左侧肢体力量接近正常，语速较慢时可闻其意，纳眠可，二便正常，舌红，边有齿痕，苔薄白，脉细微涩，但较之前流利。为求药效久且持久，故嘱其服用康益胶囊（由人参、土鳖虫、水蛭、大黄、三七、丹参按比例打粉、研末，装入胶囊而成）5 粒/次，每日3 次，嘱其按时饭后服药[22]。

按：本例患者从起病至发病的过程、临床上的表现及相关现代医学检查等可诊断为中风病，患者1 个月前发病，现处恢复期阶段。望其肢体瘫软，闻其言语謇涩，又因其舌红，边有齿痕，苔薄白腻，脉细而涩，故诊为气虚血瘀，痰瘀互结。治则应益气通络、活血化瘀。患者首诊时，为明显气虚血瘀夹杂痰浊，故崔教授使用补阳还五汤及涤痰汤加减，方中重用黄芪，培补元气亏损，补气活血、祛瘀通络，为君药。丹参，活血祛瘀、清心除烦。当归补血活血，又能祛瘀，二者一同作为臣药。茯苓、陈皮、半夏、竹茹、枳实行补脾益气，燥湿祛痰，地龙通经活络，共为佐药，加用三七增强活血祛瘀功效，水蛭祛瘀生新、破血通经，加大黄以通便、逐瘀祛浊。患者二诊时大便正常，但睡眠不好，加酸枣仁、茯神及远志安神镇静。三诊时患者肢体活动较前大为好转，提示此时瘀浊已祛大半，故去大黄，但睡眠时做梦较多，舌脉提示心神被热所扰，因此增加夜交藤、黄连清除心火，使水火相济。四诊时患者整体病情较前好转，且睡眠质量改善，觉醒次数减少，故黄连减半。五诊时患者病情基本稳定，舌脉如常人，提示患者毒邪已除，剩余之表现与康益胶囊主治一致，长期服用以预防中风再次发作。方中人参培补元气，气为血之帅，气可推动血液正常运行；丹参、三七二者可活血祛瘀；土鳖虫、水蛭为虫类药物，破血逐瘀、祛风通络，祛瘀与通络合用，大黄则可泻下攻积，活血祛浊。诸药合用，共行益气通络、活血化瘀之功，使元气得复，痰浊内消，从而达到气足、瘀血已祛、新血得生、血脉通畅的目的。

综上所述，痰既是中风病的致病因素，又是中风病的病理产物，贯通于中风病的每一个阶段，而痰又有“新、老”之别，具有流动不测、黏滞胶着、凝结积聚的特性。从痰论治中风病时应当结合这些特性，充分地认识和理解“痰”在中风各个时期的特性及其影响和危害性，对于正确地早期诊断和有效地防治中风病，是至关重要的。从崔教授长期临床经验来看，痰虽然为中风的先导，但在中风病的治疗上，采用病程时期与痰结程度相结合的治疗原则，往往可以取得明显的治疗效果。