小切口内固定术联合外固定支架固定术治疗开放性胫骨骨折的效果分析

胡军宏

（山东省聊城市茌平区中医医院，山东 聊城 252100）

胫骨骨折在临床骨科较为常见。据统计，胫骨骨折患者约占全身长骨骨折患者总数的10%。开放性胫骨骨折患者普遍存在软组织损伤、腓总神经损伤、胫前和胫后动脉损伤等情况，若治疗不及时或治疗不当可影响其患肢的功能，或导致其出现感染、骨折端愈合困难、不愈合、骨髓炎、肌肉挛缩、肌腱粘连、关节僵硬、骨筋膜间室综合征等并发症。临床上治疗开放性胫骨骨折的关键在于恢复骨折胫骨的对位、对线，消除骨折端的旋转、短缩、成角畸形等问题，维持骨折端的稳定性，预防并发症的发生。本文主要是探讨用小切口内固定术联合外固定支架固定术治疗开放性胫骨骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年2 月至2019 年1 月我院收治的30 例开放性胫骨骨折患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合开放性胫骨骨折的诊断标准，且经影像学检查得到确诊；病历资料完整且认知功能正常；自愿参与本研究。其排除标准是：有下肢骨折史或手术史；出现严重的软组织损伤、感染或神经肌肉损伤；存在认知功能障碍或发生昏迷；发生闭合性胫骨骨折；存在凝血功能障碍。在这些患者中，有男性19 例，女性11 例；其年龄为18 ～66 岁，平均年龄为37 岁；其术后住院的时间为6 ～20 d，平均住院时间为15 d；其中，因发生交通事故、被重物砸伤、从高处坠落导致骨折的患者分别有19 例、5 例、6 例；单纯发生胫骨骨折的患者有22 例，发生胫腓骨双骨折的患者有8 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对本研究中30 例患者均进行小切口内固定术联合外固定支架固定术，方法是：术前对患者进行常规的实验室检查、X 线检查、CT 检查等，明确其骨折的具体情况，并排除有手术禁忌证的患者。术前30 min 为患者静脉滴注抗生素，以防其发生感染。患者的手术时间若超过2 h，术中需为其追加使用1 次抗生素。对患者进行全身麻醉或硬膜外麻醉。麻醉起效后，对伤口周围的软组织进行清创处理，尽量不剥离骨膜。在胫前部位做一个3 ～5 cm 的弧形切口，切开皮肤和皮下组织，暴露骨折端。对骨折端进行手法复位，尽量使其达到解剖复位，用复位钳对骨折端进行临时固定。根据骨折的具体情况选用克氏针、加压螺钉或钢板对骨折端进行固定。冲洗并缝合手术切口。完成上述操作后，在胫骨前内侧于骨折部位的近端和远端分别打入2 枚螺钉，安装多功能外固定支架。

1.2.2 术后处理方法 1）术后根据患者创面污染的程度、术中清创的情况、骨膜挫伤的程度及全身情况酌情为其使用抗生素，以防其术后发生感染。术后常规为患者皮下注射低分子肝素钠（每天用药1 次），以防其发生下肢深静脉血栓。术后酌情为患者使用镇痛剂，可采用三七、黄芪等具有活血补气功效的中药对其进行治疗，以促进其血液循环及骨折端的愈合。2）术后根据患者的实际情况指导其进行康复锻炼。患者的骨折类型若为稳定性骨折，术后可指导其及早进行康复锻炼。术后在麻醉药的药效消失后即指导患者进行患肢肌肉的等长收缩训练及直腿抬高训练。从术后第2 天开始指导患者进行膝关节的屈伸训练及肌肉收缩训练。从术后第4 周开始指导（通过电话随访的方式进行指导）患者进行保护下不负重行走训练，之后逐步进行去拐负重行走训练。患者的骨折类型若为不稳定性骨折，可适当延迟进行康复训练的时间。术后半个月左右，若患者的骨折部位未发生感染，可拆除缝线；若其骨折部位发生感染，可适当延长拆除缝线的时间。3）术后做好外固定支架的日常护理工作。根据钉道的情况隔天或每天用酒精点滴钉道，以防患者发生钉道感染。定期观察外固定支架的锁钮是否发生松动，通常情况下每隔3 d 将锁钮重新拧紧一次，以确保外固定支架牢固、稳定。术后第1 天、第7 天分别对患者进行X 线检查，观察其骨折端对位、对线的情况。若发现其骨折端移位，可在C 型臂X 机的透视下适当调整外固定支架的位置和松紧度。术后1 个月、3 个月和6 个月，分别对患者进行X 线检查，依据其骨痂生长和骨折端愈合的情况决定取出内固定物的时间。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察30 例患者术后骨折端愈合的情况（包括骨折端是否达到骨性愈合及达到骨性愈合的时间）、发生并发症的情况及临床疗效。依据Johner-Wruhs 评分标准[1]用优、良、可、差评估患者的疗效。Johner-Wruhs 评分标准包括膝关节活动度、骨折端愈合的时间、手术的时间、踝关节的活动度、骨不连/ 感染、血管神经损伤等指标，总分为100 分，患者的评分越高表示其疗效越佳。优：术后6 个月，患者Johner-Wruhs 评分标准的评分＞90 分。良：术后6 个月，患者Johner-Wruhs 评分标准的评分为81 ～90 分。可：术后6 个月，患者Johner-Wruhs 评分标准的评分为71 ～80 分。差：术后6 个月，患者Johner-Wruhs 评分标准的评分＜71 分。优良率=（优例数+良例数）/ 总例数×100%。

2 结果

术后对30 例患者进行1 ～3 年的随访（平均随访时间为18 个月）发现，其骨折端均达到骨性愈合。术后其骨折端达到骨性愈合的时间为3 ～9个月，平均时间为6 个月。术后无患者出现感染、骨折端延迟愈合、骨不连等并发症。术后6 个月，30 例患者中治疗效果为优的患者有24 例，为良的患者有4 例，为可的患者有2 例，无患者的治疗效果为差，其治疗的优良率为93.33%（28/30）。

3 讨论

胫骨是人体小腿内侧的长骨。胫骨内侧面皮肤覆盖薄弱，易因遭到外力打击而发生开放性骨折。开放性胫骨骨折的发生原因主要是：1）胫骨遭到直接暴力打击（如被重物砸中、遭到撞击、被踢伤或被车轮碾轧等），导致骨折端穿破皮肤，引起开放性胫骨骨折，这种情况下患者的骨折线多呈横断形或短斜形。2）胫骨遭到间接暴力打击（如由高处坠下、滑倒等），这种情况下患者的骨折线多呈斜形或螺旋形。开放性胫骨骨折患者多存在患处软组织严重挫裂伤、骨折断端外露、皮下损伤严重、骨缺损等情况，易发生血肿和反应性水肿，导致筋膜间隙内的压力增高，造成血循环障碍，进而可引起骨筋膜间室综合征等并发症。胫骨的滋养血管位于胫骨干中上段，下端无肌肉附着，血运较差，因此部分开放性胫骨骨折患者易出现骨折端愈合延迟或不愈合的现象。临床上在治疗开放性胫骨骨折时一方面要重视复位骨折端，另一方面要关注软组织愈合的情况及有无皮肤、骨质感染。以往临床上治疗此病时多先对患者进行清创及简单的外固定处理，待其骨折部位肿胀、感染减轻后再对其进行手术。这种处理方法会增加患者的痛苦，延长其住院的时间，增加其治疗的费用。对此病患者进行常规的Ⅰ期切开复位内固定术存在手术时间长、创伤大、出血量多、软组织损伤严重、骨膜剥离广泛等问题，易导致其术后出现并发症，不利于其骨折端的愈合。采用小切口内固定术联合外固定支架固定术治疗开放性胫骨骨折能有效地解决上述问题[2]。笔者认为，采用小切口内固定术联合外固定支架固定术治疗开放性胫骨骨折的优点有：1）手术创伤小，术中剥离骨膜的范围小，对骨折端附近的血供造成的破坏轻，有利于术后骨折端的愈合[3]。2）采用内固定与外固定相结合的方式对骨折端进行固定的效果好，术后患者骨折端移位、旋转的发生率较低，有利于其及早进行康复锻炼，能避免其出现关节僵直、肌力下降等情况[4]。3）手术操作简单，术后患者住院的时间较短，能显著减轻其痛苦及经济负担。本研究中对30 例开放性胫骨骨折患者进行手术后，指导其合理进行康复锻炼，并采用三七、黄芪等具有活血补气功效的中药对其进行治疗，有效地促进了其术后恢复。这与胡军宏[5-6]的报道基本一致。对开放性胫骨骨折患者进行小切口内固定术联合外固定支架固定术的注意事项有：1）术前应对损伤部位进行全面的清创处理。在进行清创处理时，应依据损伤部位软组织的活性选择合适的处置方法。2）术中切口的选择以利于固定骨折端为最高标准，避免在原伤口处做手术切口，以防将感染源带入深部组织内，造成切口感染或骨质感染。3）在进行外固定时，既要达到有效固定的目的，又要有利于患者早期活动，方便换药及观察。通常情况下可选用多功能半圆形外固定支架对患者进行外固定。4）外固定支架的钉道一般不会出现致命性感染，术后进行常规处理即可。

本研究的结果证实，用小切口内固定术联合外固定支架固定术治疗开放性胫骨骨折的效果显著，能促进患者骨折端的愈合及患肢功能的恢复，且其术后的并发症较少，治疗的安全性较高。