SMARCA4缺失型子宫未分化肉瘤的临床病理及免疫微环境检测的研究进展

樊蕊蕊，高 杰

子宫肉瘤是一种罕见的子宫恶性肿瘤，其发病率呈逐年增高趋势[1]。SMARCA4缺失型未分化子宫肉瘤(SMARCA4-deficient undifferentiated uterine sarcoma, SDUS)于2018年由Kolin等首次发现并命名，其主要是由于SMARCA4基因缺失突变引发[2]。目前国外报道的SDUS病例不足30例，国内尚未见相关报道，SDUS患者平均发病年龄仅36岁，其具有高度侵袭性，对放、化疗均不敏感，中位生存期仅为9个月，目前尚无有效的治疗方案，预后差[3]。本文主要从SDUS的定义及检测SMARCA4基因的重要性、SDUS的临床病理特征、SDUS的治疗及预后及免疫微环境的研究进展等方面进行阐述，以提高SDUS的诊断准确率，为将来对SDUS患者进行免疫治疗提供理论基础。

1 SDUS的定义及检测SMARCA4的重要性

Kolin等[2]首次发现一种由SMARCA4基因缺失引发的高度侵袭性子宫肉瘤，将其命名为SMARCA4缺失型未分化子宫肉瘤。

SMARCA4参与转录调控、DNA损伤修复和有丝分裂等多种细胞过程，还可利用ATP水解产生的能量来动员核小体并重塑染色质，其引起的转录和表观遗传调控改变可能在驱动SDUS发生中起最核心的作用[4]。BRG1蛋白由SMARCA4编码，SMARCA4缺失突变可导致该蛋白功能丧失[4]，BRG1蛋白也是恶性肿瘤中最常见的突变染色质重塑ATP酶，其缺失与肿瘤预后不良相关，可发生于肺腺癌[5-7]、淋巴瘤[8]和髓母细胞瘤[9]等肿瘤中。有研究已经证实卵巢高血钙型小细胞癌(small cell carcinoma of the ovary, hypercalcaemic type, SCCOHT)、SDUS、非典型畸胎样横纹肌样肿瘤、恶性横纹肌样肿瘤均可有SMARCA4的种系突变[10-11]。SMARCA4基因检测对这类肿瘤后续能够进行靶向或免疫治疗具有重要意义。

2 SDUS的临床病理特征

2.1 病理特征SDUS常伴有坏死，伴淋巴管、血管浸润，淋巴结转移和远处扩散；肿瘤内常有正常子宫内膜腺体残存；肿瘤细胞常呈中等～大的上皮样形态，部分可呈横纹肌细胞样形态；主要驱动基因只有SMARCA4缺失突变[12]。眼观：子宫弥漫增大，质硬，可见块状质脆实性病变，与正常肌层界限不清，部分呈鱼肉样，切面灰白、灰红色。镜检：肿瘤细胞弥漫分布，实性片状或腺泡状生长，可见大片坏死，部分区域细胞失黏附，存在正常子宫内膜腺体。肿瘤细胞呈上皮样，胞质嗜酸性，部分细胞胞质偏位，呈横纹肌样，核圆形或卵圆形，核仁明显。

2.2 免疫表型SDUS的Ki-67增殖指数一般高于50%；BRG1蛋白是SMARCA4的表达产物，在正常子宫组织、子宫内膜癌及子宫间质肉瘤中均阳性，在SDUS中阴性[7]。INI1在横纹肌样瘤中表达缺失，而在SDUS中阳性[7]。

SDUS常缺失以下几类蛋白：(1)上皮标志物，如：CK(AE1/AE3)、EMA；(2)子宫内膜间质标志物，如CD10；(3)肌源性标志物，如：SMA、desmin、MyoD1；(4)性索-间质标志物，如α-inhibin、Calretinin；(5)神经内分泌标志物，如Syn；(6)淋巴造血系统标志物，如CD20；(7)血管标志物，如CD34。

2.3 分子学特征二代测序(next generation sequencing, NGS)技术可对全人类基因进行大规模的平行测序，该技术从根本上解决了单基因遗传病因异质性、基因多和表型复杂造成诊断难的实际问题。诊断SDUS最常采用的是NGS-目标疾病类捕获方案，理由阐述如下：(1)该方案检测基因数目少，检测成本相对低，数据分析速度快，检测周期短；(2)该方案在蛋白编码区能达到一定的测序深度及覆盖度，准确率较高[13]。SDUS样品中可检测到SMARCA4剪接突变，同时伴有SMARCA4移框突变，这两种突变均属于缺失突变，可导致BRG1蛋白功能缺失[4]。

2.4 SDUS的鉴别诊断由于SDUS的罕见性及特殊性，早期确诊对患者预后具有重要意义，需与以下几种肿瘤相鉴别。

2.4.1上皮样子宫平滑肌肉瘤 镜下见平滑肌肉瘤表现出明显的核多形性，但SDUS细胞具有更一致的异型性。免疫组化标记该肿瘤表达SMA，而SDUS不表达，且通过检测BRG1的缺失可有效排除子宫平滑肌肉瘤[14]。在分子水平上，平滑肌肉瘤无SMARCA4缺失突变。

2.4.2子宫内膜间质肉瘤 镜下见该肿瘤细胞通常无上皮样或横纹肌细胞样形态。免疫组化标记该肿瘤CD10弥漫强表达及BRG1表达，高级别间质肉瘤表达Cyclin D1，SDUS不表达Cyclin D1、BRG1，CD10局灶弱表达/不表达。分子水平上，该肿瘤无SMARCA4缺失突变。

2.4.3未分化子宫内膜癌 SDUS的平均发病年龄比未分化子宫内膜癌患者年轻[15]。SDUS常存在于正常子宫内膜腺体，以SMARCA4缺失突变为特征，BRG1及上皮性标志物均缺失，其微卫星检测较稳定[16]，这些均与未分化子宫内膜癌不同。

2.4.4SCCOHT SDUS由片状异型上皮样细胞组成，局部呈横纹肌样形态，有时与SCCOHT的“大细胞”变体型难以区分。因此，需从以下几方面鉴别：(1)SDUS通常发生于子宫内，常存在于正常子宫内膜腺体，WT-1及神经内分泌标志物常阴性；(2)SCCOHT通常发生于附件，表现为单侧、单个、巨大的肿块(平均直径约15 cm)，肿瘤内无正常子宫内膜腺体，神经内分泌标志物常阳性；(3)SDUS常表现为子宫肿块或阴道出血，而SCCOHT最常见的表现是腹痛或腹部肿块，较少出现子宫肿块或阴道出血[17]。

3 SDUS的治疗及预后

SDUS具有高度侵袭性，全腹式子宫切除术伴或不伴双侧输卵管及卵巢切除术是子宫肉瘤的外科治疗标准[18]。绝经前患者可考虑保留卵巢，并根据临床情况和术中情况进行个体化治疗[19]，最新研究发现使用大剂量和多药化疗、外科手术、放疗及自体干细胞移植等联合治疗可提高患者总生存率[20]，但患者预后仍较差，目前仍缺乏有效的治疗手段。

有关免疫治疗的研究日渐增多，其中就包括抗PD-1和PD-L1等新型药物的阻断治疗。最新研究发现，SCCOHT经抗PD-L1免疫治疗后应答率及疗效均良好，这一研究强调了免疫原性与低突变负荷的不一致性，还指出SCCOHT对免疫治疗的良好应答与SMARCA4缺失的这类肿瘤具有高免疫原性有关[17,21-22]。SDUS与SCCOHT均是以SMARCA4为单一驱动基因，病理形态相似且均是低突变负荷肿瘤，作者前期诊断过1例SDUS，经免疫微环境检测亦发现SDUS低突变负荷与免疫原性的不一致性。因此，作者从这一角度出发，探讨免疫微环境的研究进展及必要性，为将来对SDUS患者进行免疫治疗提供理论依据。

4 免疫微环境检测在肿瘤治疗中的研究进展

近10年来，随着免疫检查点抑制剂的研究日渐增多，发现肿瘤细胞与肿瘤微环境中免疫细胞的相互作用是一个动态的复杂过程。由于免疫微环境在不同类型肿瘤中存在较大差异，因此多种免疫生物标志物：包括浸润到肿瘤中的免疫细胞(CD3/CD8)、PD-L1表达、基因表达分析、错配修复缺陷和肿瘤突变负荷等均需要检查[23]，其中有关PD-L1的研究最多，PD-L1与其受体PD-1相互作用，引起肿瘤中浸润性免疫细胞的免疫抑制，阻断这些相互作用的免疫疗法正在为恶性肿瘤的治疗提供新途径[24]。有文献指出，PD-L1在肿瘤细胞或宿主免疫细胞中的表达可导致肿瘤逃避免疫控制，表明肿瘤微环境中PD-L1的表达可能是预测免疫治疗反应更准确的生物标志物[25]，但也有研究发现，PD-L1在某些肉瘤中的阳性率是变化的，并且可能呈克隆依赖性[26-27]。

SCCOHT与SDUS无论是在分子改变还是病理形态上均具有极高的相似性，且均是低突变负荷肿瘤。有研究发现，SCCOHT对抗PD-1免疫治疗反应良好，这一发现强调了低突变负荷与高免疫原性之间的不一致性，还指出该结果可能与SMARCA4缺失肿瘤具有高免疫原性有关[21-22]。无独有偶，还有研究检测SMARCA4密切相关的SWI/SNF蛋白家族成员PBRM1的缺失与肾细胞癌抗PD-1免疫检查点治疗的敏感性之间的关联，发现肾细胞癌是另一种低突变负荷的肿瘤，但却有显著的免疫原性[28]。以上种种证据均表明：检测肿瘤免疫微环境在临床治疗中具有必要性。

5 结语

全球范围内SDUS报道不足30例，国内尚未见相关文献报道，病理医师准确诊断SDUS仍具有挑战性。本文详细阐述了SDUS的临床病理特征、分子改变意义、治疗及预后以及免疫微环境在肿瘤治疗中的研究进展，旨在提高其诊断的准确率。作者前期已明确诊断1例SDUS，通过定量多重免疫荧光、免疫组化等技术分析了SDUS的免疫微环境：免疫组化法检测出部分浸润到SDUS中的免疫细胞，免疫荧光检测出部分表达PD-1及PD-L1的细胞。有文献指出PD-L1在肉瘤中的表达普遍较低[29]，这一检测结果具有一定的提示意义。因此，我们需要准确诊断出更多的SDUS病例并进行免疫微环境检测，有望为SDUS患者提供新的治疗途径，改善预后。