子宫结合带在常见妇科疾病中的研究进展

朱博雅(综述)，甄秀丽，吕翠婷(审校)

(河北医科大学第四医院生殖医学科，河北 石家庄 050011)

Hricak于1983年首次提出子宫结合带(junctional zone,JZ)，被描述为磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)T2加权像(T2-weighted images,T2WI)上子宫内膜和子宫肌层之间的低信号[1]。子宫内膜和子宫结合带均起源于副中肾管，且均有雌、孕激素受体的分布。JZ厚度因月经周期、年龄、用药及生育状况不同而异，在MRI T2WI像上平均最大子宫结合带厚度(maximum junctional zone thickness，JZmax)为8 mm是正常的[2]。JZ的增厚与子宫疾病和患者的激素状况相关，且被认为是胚胎植入不良的预后因素。子宫内膜蠕动波起源于子宫结合带，JZ收缩力提供非妊娠子宫的主要收缩力，它通过激素调节在生育和某些子宫疾病的发病机理中发挥作用[3]。MRI和三维经阴道超声(three-dimensional transvaginal ultrasound，3D-TVS)都能较准确的评估子宫结合带的结构和功能[2]。

1 子宫腺肌病

子宫结合带最重要的应用之一是诊断子宫腺肌病。研究发现，月经期的子宫结合带的顺行性收缩显著减少甚至没有，这就使得经血更易逆流，引起子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)的发生[4]。子宫结合带的过度收缩可能会导致局部微创伤，激活“组织损伤与修复机制”，在局部产生雌激素，雌激素以旁分泌的方式介导更剧烈的局部收缩，进而促使血管收缩、血流中段，从而导致了JZ区的永久性过度蠕动以及疾病的恶性循环[5]，考虑EMT和子宫腺肌病这两种疾病最初都是JZ的疾病，可能是同一实体的变异。

子宫腺肌病的影像学特征可以表现为，JZ增厚、模糊的低信号区域或T2WI上的明亮病灶，它们代表异位子宫内膜组织的病灶[6]。在许多研究中发现增加的JZ厚度与子宫腺肌症有高度相关性，MRI成像中JZ>12 mm就预示着患者可能患有子宫腺肌病或EMT[7]。3D TVS中JZ的厚度也明显增加，与MRI观察结果相似。通过特定特征对子宫腺肌病进行TVS诊断的准确率高达91%[8]。有研究与此相反，JZmax≥12 mm与子宫腺肌病无显著相关性，在多元线性回归分析中，只有不规则的JZ(β=0.16，P=0.006)和子宫肌层囊肿(β=0.18，P=0.005)的存在与子宫腺肌病的独立相关。这两种不同的结果可能与此研究参与者的平均年龄较低有关，众所周知，子宫腺肌病随着时间的推移而进展，因此在先前的研究中可能更为广泛[6]。当MRI中发现以下特征并结合JZ厚度时，诊断的准确性将提高：JZ不规则性增加，JZ厚度差(difference junctional zone thickness，JZdif)>4～5 mm[9]，浸润深度的增加，以及JZmax与子宫肌壁总壁厚之比>61%[10]。T1加权像(T1-weighted images,T1WI)和(或)T2WI 中的飘雪征、线状条纹征、微囊征、囊性出血征是诊断子宫腺肌病的特有影像学特征。

最近有研究表明子宫腺肌病及EMT患者JZ上的缩宫素受体表达上调。这样不仅会导致排卵期和黄体期子宫收缩的节律、方向及振幅发生异常，减少精子进去子宫腔；使同侧优势卵泡定向运输的功能受损；还会导致子宫内膜基底层出现缺血缺氧损伤，进而JZ形成裂缝导致间质细胞及内膜腺体突破JZ，向平滑肌内逆向增长，使其厚度增加，最终患者的受孕概率降低[11]。在辅助生殖治疗中，当JZ厚度>12 mm者，可给予促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone analogue,GnRH-a)3～6个月后重新评估JZ厚度，再进行胚胎移植可以提高妊娠率[12]。且接受GnRH-a预处理的冻融胚胎周期移植患者，流产率也降低[13]。

2 子宫肌瘤

子宫肌瘤也可以影响子宫收缩的方式，从而影响妊娠率。患有子宫肌瘤的不孕女性中，低频子宫收缩的患者中有34%可妊娠，而在高频子宫收缩的患者中的妊娠率为0%，行子宫肌瘤剥除术后妊娠率可得到改善[14]。此时JZ的收缩模式可以与子宫内膜异位症JZ的收缩模式相似，且JZ增厚或伴中断，光滑的边界以及大的外周血管可将其与子宫腺肌病区别[15]。

3 慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎(chronic endometritis，CE)是另一种可改变JZ收缩的子宫病理。据报道，观察到排卵期正常人群的逆行性收缩发生率比CE患者高3.3倍(正常人群和CE患者分别为88%和26.7%)。同样，黄体中期的活跃度在两组之间也差异有统计学意义[16]。这也提示了CE引起的JZ收缩改变可能是不孕症和常见妇科疾病如痛经和子宫内膜异位症的重要原因。

4 宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)

IUA是一种常见的妇科疾病，可导致复发性流产或不孕，黄绍敏等[17]研究发现，JZ损伤越重，IUA程度可能越重。与JZ正常组比较，JZ损伤组妊娠率及活产率下降，妊娠丢失率升高。建议将检测子宫JZ损伤程度作为一项新的评价指标评估IUA严重程度及术后生殖预后。田玥等[18]也发现JZ异常可影响IUA术后子宫内膜恢复，降低妊娠率;JZ正常时，中度IUA术后内膜恢复优于重度IUA。相同分级IUA，JZ异常患者子宫内膜恢复及妊娠结局较差，可考虑作为评估预后的新指标。对于JZ异常者，术中尽量减少对正常内膜的损伤，术后加强预防再粘连的措施来改善预后结局。

5 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)

PCOS患者具有相对较高的雌二醇水平，预示着JZ高蠕动活性。但有研究中发现，PCOS中JZ蠕动减少，且在有排卵的PCOS妇女中也是如此，这可能是这些妇女除排卵障碍外导致不孕的另一原因[19]。

6 妊娠并发症

妊娠时，JZ发生一系列变化：在排卵后第7天可以观察到JZ的局灶性损伤。而在异位妊娠中未观察到此现象的存在，由此可以推测局灶性损伤在胚胎着床时有一定的调节作用。在胚胎的植入部位会观察到JZ的连续性中断[20]植入部位的信号强度变化和受孕后JZ形态的变化很可能是由于植入部位的血流的局部变化所致[21]。

怀孕期，由于滋养层细胞从子宫内膜向JZ侵袭，从而引起JZ平滑肌细胞和动脉的形态变化[21]。怀孕期间的血管异常主要位于JZ内。JZ螺旋动脉的血液运输障碍会导致JZ内的血管阻力增加，使得孕期滋养细胞对深部胎盘的供应不良，从而导致多种产科并发症，如胎膜早破、先兆子痫和高血压性血管疾病[22]。在发生先兆子痫的妇女中，可在孕早期发现胎盘血流缺陷[21]。迟发性子痫前期与JZmax有关,怀孕期间的高血压会加速血管病变发展，反过来又进一步加速JZ内血管的阻塞；提示与其他血管相比，胎盘处的血管对血流动力学变化更加敏感[23]。同样，发现复发性流产的女性(5.8 mm)比可孕女性(5.0 mm；P<0.01)具有更高的JZmax[24]。JZ内的螺旋动脉具有可塑性，发生动脉粥样硬化病变的JZ螺旋动脉在产后逐渐恢复，并在产后第一次通经时恢复正常[22]。

7 不孕症

JZ厚度超出正常范围和不孕症有关[25]。Kunz等[26]发现在MRI成像上，患有子宫内膜异位的不育女性的JZ的厚度比没有子宫内膜异位的可育女性厚。Maubon等[27]发现，在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)中，盆腔MRI扫描显示JZ增厚是IVF-ET中胚胎植入失败的预测因素，与成功妊娠的女性相比，未成功妊娠的女性的JZ较厚。JZ的厚度为7～10 mm的患者中有95.8%的失败植入率，而厚度<7 mm的患者的失败植入率为37.5%。此外，与可育女性相比，在不育女性子宫峡部的后壁的JZ增厚更加明显。新的研究显示除了MRI，3D TVS测量取卵日JZ的厚度也可预测胚胎的植入率。妊娠妇女的JZ厚度比未孕妇女的相对较薄。以0.32 cm作为植入率的分界点，低于这个值的患者怀孕的机会更高[28]。JZ的收缩异常也可导致生殖障碍以及不良妊娠结局[29]。在IVF-ET中，高频的子宫收缩不仅会降低妊娠率，而且也增加了异位妊娠的风险[27]。流产也与JZ的异常收缩有关[24]。此外，还发现低频率的JZ收缩有助于宫腔内人工授精的成功，并维持妊娠[30]。

综上所述，JZ在经血排出、精子运输及胚胎着床方面起到了重要作用。其结构和功能的改变，可能导致与之有关的生殖疾病及不良妊娠结局。MRI及3D-TVS均能评估JZ，3D-TVS因其经济，直观，无创伤，便捷等优势更易被接受。这也为JZ在生殖疾病及辅助生殖中的作用机制的研究提供了便利条件。