郑健教授从“肾主虚”论治小儿原发性肾病综合征
2022-11-24杨澜庄翔莉颜水平郑健
杨澜,庄翔莉,颜水平,郑健
原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome,PNS)是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加,导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征,临床上主要以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿等症状为特征[1]。病程长、病情复杂、易复发是其特点,据统计PNS是儿科中最常见的肾小球疾病之一,给儿童生理健康及家庭经济都带来了沉重的负担。现西医治疗多选糖皮质激素抗炎或联用免疫抑制剂,但存在较多副作用,如肥胖、库欣综合征、代谢紊乱等,也不乏出现治疗后病情复萌的弊端。本病在中医中可归“水肿”“尿浊”等范畴,近年来中西医结合治疗在临床上颇有成效,能较有效地降低24 h尿蛋白定量、降低血脂,升白蛋白,减少激素带来的不良反应,减少复发[2]。郑健教授为全国第六批老中医药专家学术经验指导老师、福建省名老中医,从医30余年来,在临床儿科疾病的诊疗上经验丰富,善以中西医结合的思维诊治儿童肾系疾病,在治疗小儿PNS时,尤擅结合运用古籍中“肾主虚”思想,并取得良效,笔者有幸跟师侍诊,现浅论如下。
1 肾主虚,亦有实证
钱乙所著的《小儿药证直诀》为我国现存最早的中医儿科学专著,该书诸多观点及辨治思想历来受到诸多医家所推崇,如五脏所主篇中“肾主虚,无实也”[3]一说更是被历代后世医家奉为圭皋,此后肾虚而无实证之风大倡,然而五脏皆有虚实之分,肾脏亦然。溯钱氏本意,大抵因肾乃先天之本,易虚难实,加之小儿稚阳未充、稚阴未长,正如《素问》中对小儿肾气的生发总结道“小儿八(七)岁肾气始盛,发长齿更。”小儿脏腑清灵,肾气未充,一旦患病,自然以虚证为主。而钱氏随后又补充道:“惟疮疹,肾实则变黑陷”[3],钱氏对于肾病有虚实之分的思想可见一斑。从病理上说,当病及肾脏时,封藏失司,精不内守,精气外溢,如肾精无法补充及时,则可反致精血虚耗,精气亏虚,即是肾虚,再加之五脏一体,肾受五脏六腑之精而藏之,病在他脏时,后天之源生化不足,肾精补入不继,久可损及先天之肾精,进而肾虚,故肾常主虚。再者肾实这一概念早在古籍中已有滥觞,《灵枢·本神》:“肾气……实则胀,五脏不安,”已然记载了肾气实症状,张仲景在《金匮要略》一书中则详言了“肾着”“肾水”“奔豚”等肾实证,王叔和的《脉经》中也不乏关于肾实证脉象的论述:“左手关后,尺中阴阳实者,肾实也。”[4]。基于此,郑健教授认为钱氏“肾主虚,无实也”观点多可解为“肾多主虚,亦有实证”之意,肾实证实际上可以理解为肾病初期因风、湿、瘀、毒等邪留阻肾脏或其经络而致肾脏失固引起邪实为主的症状,可以表现为水肿、小便不利、便溺黄赤、腹胀满,甚至喘咳等症[5-7]。
2 小儿PNS之虚实
《景岳全书》述水肿证:“凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”,《诸病源候论》谈尿浊则云:“肾与膀胱合,而肾藏精。若劳动膀胱,伤损肾气,则表里俱虚,不收制于精,故失精也”[8],历代医家多认为本病始于肺脾气虚,二脏虚损日久,五脏一体,久则及肾,肾虚则封藏失司,精微物质泄逸,肾开二阴,因而精微物质从尿中流失,即所谓蛋白尿。其标在肺,其本在脾在肾,又以肾虚为本,故历来本病多归“阴水”论[9],治疗上有补无泻。郑健教授在传统中医认识的基础上,继承了钱氏“肾主虚”学说,结合多年来的临床经验,总结出了小儿PNS特殊的发病机制,他认为小儿PNS固然以肾虚为本,然在疾病的发展过程中,也不乏类似“肾实证”证候的出现,又因本病在临床上常具有本虚标实、虚实夹杂、病情反复、迁延难愈等特点。尤其在病程不同阶段,标本虚实主次不一而同,其病变规律可以总结为后期主以肾阳虚、气虚,疾病初期或因病久迁延或反复发作或长期应用激素后,多由实致病或可由阳虚、气虚转化为阴虚、气阴两虚或阴阳两虚[10],在临证时当以病程分期来辨肾病之虚实主次。同时纵观在整个疾病演变过程,郑教授指出病理变化之本在于气血不足,阴阳失衡;病理变化之标在于风、热、湿、毒、瘀[11]。
在病初,病变之标为风、湿、热、毒、瘀等外邪,主责于邪盛,即传统中医认为的“标实”致病为主阶段,所产生的证候也多因外邪侵袭所致,患儿常因感受风邪,兼夹湿、热、毒、瘀而致病,水液盈溢,流溢肌肤,全身浮肿难去,此时肾脏尚未明显虚损,出现的水肿也多属于实邪袭肾,致肾气输布失常,即所谓“肾实则胀”,如丁樱教授也认为,肾病患儿复感外邪,水肿加剧,则可以与阴水相对的阳水论之[12]。而因病久迁延日久或复发或长期应用激素时,患儿虽肾已虚,然湿、热、毒、瘀等邪亦偏盛,此时病之因机仍是邪实为患,还需辨风热、水湿、湿热、湿毒之偏颇。与此同时本虚和标实之间可相互作用、影响,风、湿、热、毒、瘀等邪可加剧诸脏气血阴阳的虚衰,而正虚在感受外邪后也可能导致邪实,侧面说明了本病虚实变化无常的特点[13]。
而至病后期,外邪已去,尿蛋白久未转阴,长期精微外泄,肺、脾、肾三脏虚损日久,故此时病因病机偏于本虚,肾虚为著。可以说,肾脏之病虚病实是该病一以贯之的主题,在整个病程变化中,中心在于脾肾的功能失调,病变之本在阴阳气血虚耗,病后期邪退正虚,病变重在肾虚,需辨明肾虚上气血阴阳瘀之不同。
3 “肾主虚”在小儿PNS治疗中的运用
小儿之禀赋根于父母,肾为先天之本,出生后又赖后天水谷精微滋养,禀赋不足则肾气已虚,后天喂养不当又可致精气生成不足,使肾无所养。病理上小儿之肾精难成易亏,因而小儿肾病多虚,又因小儿患病易虚易实,临证补虚的同时当不忘泻实。再推及小儿PNS,其病因病机涉及外感、内伤,又与脏腑、阴阳、虚实有关,具有肺脾肾三脏阴阳失衡、虚实夹杂交错的病机特点,又因各脏生理特性不尽相同,其阴阳病机亦包罗万象,但总以肾为本,肾虚血瘀为病机关键[14],治疗时应详审肾脏虚实失衡的状态。
在治疗小儿PNS时,虽肺脾肾三脏皆有致病之因,然肾病仍是其主证,郑健教授认为“肾主虚”对于小儿PNS的治疗可以说起到总挈纲领的作用,因此在治疗本病时,尤要重视顾护肾虚,护阴维阳、补益肾气,可以益肺、健脾、温肾、清肝、扶正降浊等法来调理诸脏阴阳,用药则清补并行。在选方用药上,郑教授以肾藏阴寓阳,为一身阴阳源泉,唯有阴平阳秘,肾脏才能正常发挥其功能。在肾病早期,常以温肾辅以滋肾法,在水肿迁延不愈时,正虚仍是其发生和发展的基础,肾与脾为先后天之本,固护正气也应从此二脏着手,肾虚在小儿PNS的病程中一以贯之,是该病发生的最基本病因,因此补益肾气在早期就应当使用。
而在病程后期或大剂量使用激素后,患儿常常可伴有面红耳赤、心慌身热等真阴不足、精血亏虚的表现。郑教授认为此时尤其需要顾护津液,适当结合益阴法,以养阴液。需要特别指出的是,在大剂量使用激素后,临床上多见阴虚火旺证,出现面红口干、烦热盗汗、兴奋多语、满月脸等表现,阴阳出现新的失衡[14]。在益阴的同时也要注重与利水配伍,因滋阴药黏腻,易恋湿蓄水,单用反不利于水肿消退,因此这个时期的治疗常以淡渗利水(如薏苡仁、茯苓)与滋阴健脾益肾(如生地、山药、山萸肉)的药物同用。而在病程中出现偏于肾实等症时,也常常用到了清热解毒、利湿通淋(如白花蛇舌草、石韦)的药物相佐,既补虚又时刻不忘实。
4 验案举隅
患儿,男,4岁7个月。2021年3月31日初诊。反复浮肿、泡沫尿3年,再发1月余。患儿于3年前无明显诱因出现双眼睑浮肿,解泡沫尿数日,于当地医院住院治疗,查尿常规示尿蛋白(+++),诊断为“原发性肾病综合征”,期间予以足量泼尼松冲击治疗13 d后浮肿消退,尿蛋白转阴后出院。出院后予泼尼松口服,尿蛋白波动于-~+,后规律就诊外院,遵医嘱泼尼松逐渐减量至停药,此后患儿无浮肿、蛋白尿。1个月前患儿外感后解泡沫尿,尿量较前减少,无浮肿,自测尿蛋白波+++,复诊外院门诊予泼尼松少量口服7 d后,患儿尿蛋白波动于+~+++。2 d前患儿出现咳嗽,痰少质黏难咯出,解泡沫尿,尿量减少,双眼睑、阴囊浮肿,尿蛋白+++,遂转诊郑教授门诊。查体:精神欠佳,面色白>光白,眼睑阴囊、微肿,舌暗红苔黄脉沉。辅助检查:尿常规:尿蛋白+++,24 h尿蛋白定量:3.37 g↑。西医诊断:肾病综合征(原发性;单纯型;激素型)。中医诊断:小儿水肿病,证属脾肾两虚型。治宜以急则治其标为治则,利水消肿,兼宣肺止咳为治法,方以五苓散加减,具体处方如下:茯苓皮、茯苓、猪苓各10 g,桂枝5 g,白术、制陈皮各6 g,桑白皮、大腹皮各9 g,车前草、玉米须各15 g,蝉蜕4.5 g,黄芪30 g。7剂,每日1剂,水煎150 mL,早晚分服。
2021年4月8日二诊。患儿精神转清,眼睑、阴囊浮肿较前明显消退,咳嗽频次减少,舌脉如前,尿蛋白++。改予消蛋白方加减,具体草药如下:黄芪60 g,山药、玉米须、醋龟甲先煎各30 g,薏苡仁24 g,车前草15 g,蝉蜕6 g。7剂,服用方法同上。
2021年4月16日三诊。患儿浮肿消退,未再解泡沫尿,尿蛋白转阴,舌质淡红苔薄白脉缓。予肾康灵方加减,草药如下:黄芪24 g,山药、山萸肉、茯苓各10 g,生地黄、玉米须、虎刺各15 g,牡丹皮12 g,白术、防风、知母,赤芍各6 g。7剂,服用方法同上。随访半年尿蛋白波动于阴性至微量。
按语:郑教授认为小儿PNS病机主责肾脏亏虚,合并肺、脾虚损,病性多属本虚标实,虚实夹杂。在病前期,常因实邪致病,往往表现为实证,如该患儿出现风邪袭表,阻滞肾络,全身浮肿难去的表现,主要矛盾在于邪实,治当急则治标,速投以清热解毒,利水消肿之剂如五苓散以消肿。邪渐去后水肿渐消,尿蛋白仍缠绵,是时病变主咎脾肾两虚,以及外邪未全祛,治需健脾益肾、利水消肿,方予自拟消蛋白方加减,方中以消肿利水之黄芪为君;臣以益气养阴、补脾固肾之山药;配合滋阴潜阳之醋龟甲;健脾利水渗湿之薏仁;利水消肿之玉米须;佐以清热通淋之车前草;疏风宣肺之蝉蜕,共奏益肾健脾固精、疏风宣肺利水、渗湿化瘀消肿之功效。病至后期,肾阳虚尤甚,加之患儿长期应用激素,阳损及阴,阴虚火旺,同时瘀血贯穿始终,方予肾康灵方加减,方中黄芪可补气升阳、利水消肿,配合凉血活血、养阴生津之生地,二者同擅利水消肿,益肾活血之功;又寓益气固表止汗之玉屏风散于方中,全方有补肾、健脾、固表、清热、化瘀之功[15],肾病患儿阴平阳秘、邪去正存,药证相符,自然效如桴鼓。
5 结语
小儿PNS作为儿童难治性肾性疾病之一,是儿童时期泌尿系的常见病,中医学多以“水肿”论之。关于肾病,《小儿药证直诀》中首提:“肾主虚,无实也”,至此后世谈及其多是只言虚不言实,涉及治疗方面更是有补无泻。然“百病之生,皆有虚实”,勤求古训,关于肾实证论述亦是卷帙浩繁,早在《内经》中就有对肾气实证的初步描述,至汉代《金匮要略》则详细论述了如“肾着”这样的肾实病证,再到东晋《脉经》中对于肾实证的脉象已经有了明确的叙述,同时在临床上肾实证亦不鲜见,主要可以表现为水肿,腰髀疼痛,腹胀满,小便不利,便溺黄赤,甚至喘咳等症,基于这样的认识,郑健教授继承前人思想,总结临床经验,认为肾为先天之本,小儿肾气未固,病程中肾虚贯穿始终,同时也不乏因风邪、瘀血、湿热等邪留阻肾脏而致肾脏失固引起邪实为主的症状,因此凡肾之病,常主虚,亦有实证。传统中医认为小儿肾病病因病机在于肺脾肾三脏相干为病,其中肾虚为主,郑教授在此认识的基础上结合钱氏“肾主虚”思想,同时兼顾小儿PNS在临床中虚实夹杂、病情反复、主次标本分病程分阶段各不相同的特点,在临证时当以病程分期来辨肾病之虚实主次,其病变规律大致可归纳为病情初期风、风、湿、热、毒、瘀等邪侵袭机体以致诸脏腑功能失调,无法正常行使气血水液的运行输布功能,出现水液停聚体内或精微泛溢于外的情况;病程行至后期,病久则正愈虚,随着病程进展病因病机偏于本虚,肾虚为著,临证以肾虚血瘀为病机关键。针对本病在疾病的不同时期肺脾肾三脏阴阳失衡、虚实夹杂交错的特点,在临证时尤其需要分期而治,在初期补益肾气、顾护本虚的同时,又不可忽略祛风、除湿、清热、化瘀等治法在祛除标实方面的重要性,可投如清热解毒,利水消肿之五苓散类速消水肿;病进至水肿消退后,尿蛋白缠绵时期,治需健脾益肾、利水消肿,选方可拟益肾健脾固精、疏风宣肺利水、渗湿化瘀消肿之消蛋白方加减;至肾病后期,肾真阳虚衰明显的同时,在长期应用激素影响下,真阴也受到了损耗,加之瘀血贯穿始终,治当益肾气,行气血,化瘀血,方予临床经验方肾康灵方治疗[16]。临床治疗上郑教授在“肾主虚”思想影响下常以西药配合中医分期辨证论治,多年来疗效显著,思路可供临床工作者参考一二。