耳鸣患者睡眠质量现状、影响因素及干预策略的研究进展

江海燕 周英凤

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031)

耳鸣是全世界普遍存在的听觉问题之一，也是耳科临床工作中的难点。耳鸣是指在没有外部声音刺激的情况下产生的听性感觉体验，常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声或尖声铃声，是一种令人不舒适的主观体验[1-2]。全世界有10%～30%的人群受到耳鸣困扰，造成严重心烦者占0.4%～0.28%，严重影响正常生活能力占0.4%～0.5%[3]。世界卫生组织将耳鸣对人体的影响分为4个方面：睡眠、思维和情感、听力、注意力集中[4]，其中，耳鸣继发睡眠障碍是最常见的问题[5]，患病率高达77%。因此，本文就的睡眠质量现状、影响因素及干预策略进行综述，为临床人员制订有效的干预策略提供依据。

1 耳鸣患者的睡眠质量现状

1.1 耳鸣对患者睡眠质量的影响 国内外学者对耳鸣患者睡眠质量的研究指出，耳鸣患者失眠率明显高于非耳鸣者，伴有不同程度的耳鸣继发睡眠障碍，以入睡困难为主要表现形式。1983年Tyler等[6]首先提出，耳鸣对患者机体影响的具体内容应包括睡眠问题，发现在主诉中出现频次最多的是“入睡困难”。随后国外学者针对耳鸣患者的睡眠问题展开了多项研究。2006年神经生物学家Marciano等[7]对138例耳鸣患者进行问卷调查，结果显示73%个体有睡眠问题，并且耳鸣致残量表(tinnitus handicap inventory,THI)评分与匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)呈一定相关性，即耳鸣越严重则睡眠质量越差。听力师Hébert等[8]在2007年对老年耳鸣患者进行睡眠质量调查时发现，38.4%的患者存在入睡困难，25.6%的患者睡眠时间异常，特别是在入睡时因周围环境安静，患者感觉耳鸣更加明显，造成对耳鸣的过度关注导致半夜醒来后因耳鸣而延长再次入睡时间，造成早醒、睡眠时间缩短、睡眠浅。2012年，耳鼻咽喉科刘蓬等[9]发表的耳鸣严重程度评分专家共识，采用耳鸣对睡眠影响条目进行判断，发现64.9%的耳鸣患者有睡眠问题，其中睡眠困扰是耳鸣就诊患者的常见主诉。主诉最多的是“入睡困难”。2014年心理师Schecklmann等[10]采用雷根斯堡失眠量表分析发现，182例慢性耳鸣患者中76%有失眠问题，且耳鸣越严重失眠越重。有国外文献[11]报道，耳鸣患者的失眠发病率高于非耳鸣患者，并且睡眠状况与耳鸣严重程度有关，超过一半患者难以入眠，严重影响其注意力，患者变得易怒、沮丧，并遭受其他情感障碍，10%的患者甚至会出现自杀倾向[12]。国内研究结果与国外研究结果大致相同。2015年，刁明芳等[13]等对543例耳鸣患者进行了PSQI测试，结果显示主诉为“入睡困难”78例，“晨间早醒”占58.3%，“睡眠中易醒”占32.3%，“醒后再次入睡困难”占28.1%，且睡眠困扰与自评耳鸣严重程度呈正相关。2017年，韩艳艳等[14]比较了耳鸣组与对照人群睡眠质量发现，耳鸣患者中有高达 72% 伴有不同程度的耳鸣继发睡眠障碍，显著高于对照组的32%，且耳鸣残疾程度与睡眠障碍总分呈正相关。综上所述，耳鸣患者常伴有不同程度、不同形式的耳鸣继发睡眠障碍，以入睡困难为主要表现形式，且耳鸣严重程度通常与睡眠困扰呈一定相关性。

1.2 睡眠障碍会加重患者耳鸣的严重程度 耳鸣会影响患者的睡眠质量，导致患者不同程度的睡眠障碍；反过来，睡眠障碍也会导致耳鸣患者产生不同程度的精神心理问题，加重患者耳鸣的严重程度。这是因为，耳鸣患者出现入睡困难、睡眠浅等睡眠障碍，大脑得不到恢复，会影响边缘系统和大脑皮质的活动，大脑会调动机体的相关机能去保护睡眠，当调节紊乱或失调节达不到预期目的时，容易产生焦虑、抑郁情绪，这时焦虑、抑郁又会加重失眠状态，大脑失调节最终后果是患者失眠持续不愈及不良情绪的进行性增加，耳鸣患者的睡眠、焦虑和抑郁3种因素与耳鸣之间相互影响、相互促进，形成恶性循环[15]。听力师Alster 等[16]最先报道睡眠质量影响耳鸣严重程度，研究发现对患者进行睡眠评估并实施干预者，其耳鸣主诉降低。研究指出，失眠严重程度与耳鸣严重程度相关，失眠程度越严重的患者对耳鸣的抱怨越严重[17]。国内也有学者提出改善睡眠是治疗耳鸣的重要环节[18]。在耳鸣前期使用催眠药物酒石酸唑吡坦(商品名：思诺思)，改善患者睡眠的同时，减少了中枢神经电活动，使大脑充分休息，降低神经的敏感度，更有利于耳鸣的恢复和改善[19]。韩艳艳等[19]的研究显示，睡眠障碍与耳鸣相互影响，睡眠障碍会加重耳鸣，耳鸣会影响睡眠质量，在耳鸣治疗中开展睡眠障碍的治疗，有利于耳鸣康复。

2 耳鸣患者睡眠质量的影响因素

国内外关于耳鸣患者睡眠质量相关因素的文献报道较少，2019年贾若等[20]将耳鸣患者设为试验组，无耳鸣患者设为对照组，分别进行一般情况调查，PSQI、汉密尔顿焦虑抑郁量表评估，同时进行纯音测听、声导抗检测，结果显示耳鸣患者睡眠质量最重要的影响因素是焦虑和抑郁。此外，本研究还发现性别、病程、高血脂等因素与睡眠质量有关，男性更容易出现睡眠潜伏期延长。新近发生的耳鸣可能引发患者的焦虑情绪，从而导致心理生理性失眠，出现睡眠紊乱，而高脂血症可导致脑血管功能障碍，易出现慢性供需失调，从而导致睡眠紊乱[21]。心理师Aah等[22-23]也指出影响耳鸣患者睡眠质量的最重要因素为耳鸣引起的焦虑、抑郁等心理困扰。关于耳鸣本身的特质如听力下降、耳鸣响度存在一定的争议。2017年，流行病学家Lim等[24]指出耳鸣患者发生失眠最主要的影响因素为听力下降，而听力师Aazh等[25]则指出耳鸣与听力下降无关，与焦虑与抑郁有关。另外Aazh等[25]指出失眠与耳鸣响度没有直接关系，因耳鸣响度引起的抑郁和烦恼与耳鸣有关，而听力师Wallhäusser-franke等[26]指出耳鸣响度和严重程度与失眠的严重程度有关。心理师Koning等[27]指出耳鸣最大强度与睡眠质量有关，即只有当耳鸣响度超过一定的阈值才会严重影响睡眠质量。耳鸣患者睡眠质量的影响因素国内外达成一致的是焦虑、抑郁等心理困扰，听力下降和耳鸣响度未达成共识，而一般因素如性别、年龄、文化程度、基础疾病等研究报道很少。

3 耳鸣患者睡眠障碍的干预策略

在过去的10年中，听力损失从最常见的残疾原因第11位上升到了第4位[28]。即使听力领域越来越被大型制药公司认可为一个巨大且尚未开发的市场，但在听力领域的研究投资仍然相对较低[29]。英国的“听力损失行动”组织在2005年估算，一种新型的耳鸣药物在投放市场后的第一年市场价值就可达到6.89亿美元[30]。但是，目前尚无欧洲药品管理 局(EMA)或美国食品药品监督管理局(FDA)批准和销售的用于听力损失或耳鸣的药物。因此，迫切需要政府建立和支持听觉领域的基础和应用研究。

动物和人类神经影像学研究[31]均已证实非听觉脑区的耳鸣相关变化。越来越多的证据表明，耳鸣与前额叶皮质、顶叶皮质、扣带状皮质、杏仁核、海马体、伏隔核、丘脑和小脑的结构和功能改变有关[32-33]。此外，脑静息态神经影像学检测显示，与对照组相比耳鸣患者的脑功能连通性发生了广泛变化，这种改变被解释为大脑为弥补听觉不足而做的代偿。由于耳蜗损伤导致预期的听觉输入和真实的听觉输入不匹配，大脑听觉记忆和情感处理区域重新激活[31,34]。通过脑电图、脑磁技术、功能性磁共振成像等检测手段进行研究表明，耳鸣患者听觉皮质和额顶叶之间的功能连接增加[35-36]。另外，多项研究[32,37]表明，听觉和与压力相关的大脑区域之间的连通增强。控制睡眠的大脑结构有网状上行激活系统、中缝核、孤束核、蓝斑、丘脑网状核、下丘脑及额叶眶面皮质等，因此耳鸣会在一定程度上引起非听觉脑区的结构和功能改变从而引起睡眠障碍。

耳鸣患者睡眠障碍的治疗策略主要包括耳鸣的治疗和睡眠障碍的治疗，也可同时进行。治疗方法分为药物和非药物治疗。

3.1 药物治疗 药物治疗是临床上针对耳鸣采用最多的干预策略，但目前没有一个药物是经FDA批准且被认为安全有效的，大部分药物主要是为了缓解因耳鸣引起的不适症状。最常用的药物有抗心律失常药、抗惊厥药、抗焦虑药、谷氨酸受体拮抗剂、安眠药类、前列腺素E1、肌肉松弛剂等，作用机制主要为，抗焦虑药减少了中枢神经电活动，大脑充分休息，降低神经敏感度；安眠药对中枢的γ氨基丁酸(GABA)受体产生抑制作用；前列腺素E1抑制血小板凝集、扩张微血管、抑制活性氧，对细胞膜有稳定作用[38]。耳鸣继发睡眠障碍的药物治疗主要使用安眠药类和抗焦虑药。韩艳艳等[14]将68例合并睡眠障碍的主观性耳鸣患者随机分为治疗组和对照组各34例，对照组给予银杏叶提取物(商品名：金纳多)及甲钴胺(商品名：弥可保)口服治疗，治疗组在此基础上加酒石酸唑吡坦临睡前口服，并对全部研究对象治疗前及治疗2周后分别进行THI及PSQI评估，治疗后治疗组THI和PSQI评分较对照组改善更明显。酒石酸唑吡坦通常在用药30 min内诱发睡眠，使患者入睡时间缩短，但睡眠结构不受影响，同时能增加总睡眠时间，减少早醒的次数和改善睡眠质量，对短期和慢性失眠都有效，且不良反应少。研究中治疗组患者服用酒石酸唑吡坦后，重度和极重度耳鸣患者由治疗前的13例减少为3例，34例患者中有6例耳鸣症状消失，睡眠障碍严重的患者由7例减少至1例，34例患者中有24例睡眠基本正常，临床效果明显；仅7例出现嗜睡症状，5例感晨起轻度头晕，无明显其他不良反应。国外文献[39]中使用催眠药物阿普唑仑作为试验组，采用双盲、安慰剂对照研究，给药12周后，试验组76%的患者耳鸣响度降低，而对照组只有5%的患者耳鸣响度降低，说明催眠药物在改善睡眠的同时能够降低耳鸣响度。另一项类似研究[40](交叉、随机、三盲、安慰剂对照、30例患者)将氯硝西泮作为试验组，相对于对照组显著降低耳鸣响度和烦恼。尽管如此，耳鸣患者很少使用安眠药物，其主要原因可能是大多数患者担心长期使用安眠药物会导致耐受和依赖，仅少部分耳鸣患者会主动接受药物治疗改善失眠。国外有研究[41]显示：抗焦虑药物对耳鸣伴发的焦虑和失眠有一定的治疗效果，减少了躯体化症状如多梦、易醒、失眠、烦躁等，可以通过缓解焦虑、抑郁来提高耳鸣患者的睡眠质量。

3.2 非药物治疗

3.2.1 褪黑素 褪黑素是脑松果体所分泌的一种激素，有促进睡眠作用，缩短觉醒时间和入睡时间，进而对睡眠质量进行改善。除此之外，褪黑素能对自由基进行有效清除，可以改善静脉灌注，保护内耳免于缺氧。褪黑素可以降低肌肉张力，并且可以缓解鼓膜张肌痉挛，从而改善耳鸣症状[42]。国内有文献[43]报道褪黑素主要应用于急性耳鸣，并且是褪黑素联合地塞米松注射治疗。文献中仅提到联合治疗后PSQI总分降低，具体如何改善入睡时间、觉醒次数等均未报道。国外关于褪黑素治疗耳鸣的研究较多，主要关注在于褪黑素可以缓解耳鸣症状，不良反应相对少，缩短入睡时间，减少觉醒次数。Wilt等[44]提出褪黑素不仅可以有效改善耳鸣患者的失眠情况，还可以改善不伴有失眠耳鸣患者的睡眠情况，从而改善患者对耳鸣的耐受程度。一项随机、安慰剂对照、双盲交叉试验评估褪黑素对主观耳鸣患者的有效性[45]，30例患者每晚接受3 mg褪黑素，匹配的受试者接受安慰剂，持续时间为30 d。结果试验组46.7%的受试者耳鸣与睡眠得到改善，而安慰剂组的总体改善率为20.0%。

3.2.2 音乐疗法 2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的《耳鸣临床应用指南》推荐音乐疗法可能会给身体健康带来好处。音乐疗法[46]是以音乐为媒介，通过音乐的特质对人体产生影响，协助患者在治疗过程中达到生理、心理及情志的整合，从而消除心理障碍，恢复或增进心身健康的治疗方法。温菊珍等[47]在常规治疗的基础上对患者进行中医音乐疗法联合心理护理干预，对照组则不给予中医音乐疗法，只进行常规治疗和心理护理干预。结果发现在睡眠质量总分、心里健康量表(SCL-90)评分、THI 总分上前者均优于后者 (P＜0.05)。裘建尧等[48]对115例老年性耳鸣患者进行音乐治疗干预，治疗后，显效(耳鸣消失、睡眠好、精神好、心理平衡、心胸坦荡、记忆力较前增强)81例、有效(耳鸣减轻，睡眠改善，心理平静，记忆力有所增强)34例，说明音乐疗法对老年性耳鸣有明显改善作用，宜于推广应用。德国音乐治疗研究中心学者Grapp等[49]对175例慢性耳鸣患者进行音乐治疗，治疗干预持续 5 d，每天采用耳鸣音调匹配程序评估个体耳鸣频率，通过随后耳鸣频率测量之间的平均比值计算耳鸣音调的变化程度，结果显示音乐治疗可以降低耳鸣患者的平均频率。德国音乐治疗研究中心学者Argstatter等[50]对206例接受海德堡神经音乐治疗的患者进行问卷调查，随访时间为1.1～5.4年，平均2.65年。发现在治疗结束后71%的患者耳鸣评分明显减少，并且随着随访时间的延长，评分减少的患者也相应增加，耳鸣相关困扰得到改善，且大部分患者在治疗结束后没有再寻求进一步的治疗。音乐疗法主要集中于改善耳鸣的严重程度，关注耳鸣引起睡眠质量的内容较少。

3.2.3 认知行为疗法 认知行为治疗(cognitive behavior therapy,CBT)是一组心理行为治疗方法的综合，主要是通过改变患者的思维、信念以及行为，从而改变患者的不良认知，达到消除不良情绪和行为的目的[51]。CBT是Morin等于1993年将认知疗法、刺激控制疗法及睡眠限制疗法进行整合，后来被美国睡眠医学委员会推荐为治疗原发性失眠的疗法，主要通过睡眠健康教育、纠正睡眠的不良信念和态度、放松训练、刺激控制及睡眠限制等多种方法来改变患者的不良认知，目前已成为一种常用的心理治疗方法[52]。CBT对失眠症、耳鸣具有一定疗效，但是针对耳鸣伴睡眠障碍的治疗效果目前未查阅到相关文献。心理师Manber等[53]对失眠症患者进行认知行为治疗方面的对照研究发现，CBT治疗组疗效更加显著，完全治愈人数较对照组明显增多，远期疗效和治疗依从性更好。睡眠研究学者Ellis 等[54]研究发现，CBT治疗能显著缩短患者睡眠的潜伏期，结果提示70%的失眠症患者睡眠潜伏期缩短至30 min以内，从而明显提高了患者的信念和态度，从而使其对睡眠的焦虑和恐惧情绪明显减少，提高了患者的睡眠质量和效率。耳鸣临床应用指南明确支持CBT对持续性恼人耳鸣治疗的有效性。Jun等[55]认为CBT比单独的行为疗法更有效。心理师Jasper等[56]等分析了英国耳鸣治疗指南，指南中认为CBT具有足够的统计数据证明其具有重度疗效，与传统的面对面CBT相比，在线CBT成本更低，治疗师的工作时间更灵活。

3.2.4 脑电生物反馈 由资深专科医师应用脑电生物反馈治疗仪进行治疗[57]。①环境条件：治疗室内保持绝对安静，温度控制在18～25 ℃，湿度、照明度和静电等其他因素维持在正常水平。②治疗前准备：治疗师在训练前向患者讲解脑电生物反馈放松训练的治疗原理，并陈述治疗计划，然后由治疗师介绍训练方法，安置电极并指导训练。③脑电生物反馈放松训练方法：受试者进入治疗室，半卧位坐于脑电生物反馈仪前，头背部斜靠在椅背上，使头部能有所依靠；放置电极前将放置部位用酒精擦拭，电极必须与皮肤直接接触。将脑电极的正极放置在头顶百会穴处，负极和地极放于两侧耳垂，金属部位在前，负极和地极不分左右；肌电电极的正极、负极放于头带按扣两侧，地极放于肌电头带中间按扣中；肌电头带套在眉弓上部。选择脑电生物反馈治疗系统中的压力管理模块。先进行3～5 min的基线检测(作为训练阶段阈值设置的依据和当次训练前生理心理水平的评估标准)，然后进行脑电α波训练，30 min后结束。国内外多项研究[58-60]已经证实，脑电生物反馈能有效引导失眠者主动调控自己的脑电波，达到放松和改善睡眠的目的，其中，脑电α波的频率和波幅与行为、情绪和注意力密切相关，代表个体处于休息和不警觉状态，此种状态有利于放松、康复和平静。孙颖慧[57]对60例耳鸣伴睡眠障碍患者进行随机对照研究，对照组单纯给予药物治疗，试验组在口服药物同时每周进行脑电生物反馈放松治疗3次，每次治疗约半小时，治疗8周。结果显示试验组PSQI总分、焦虑抑郁得分较治疗前降低，较对照组降低。曾祥丽[61]等也提出同样治疗方案治疗慢性主观性耳鸣，显著缓解患者焦虑程度，改善睡眠质量，安全性好，有少数患者表示治疗期间有耳部刺痛感，在治疗期间短暂的咳嗽。国外研究[62]显示脑电生物反馈放松疗法能有效改善特发性耳鸣患者的心理状态，引导其放松，改善其主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍。脑电生物反馈放松疗法操作简单、无副作用、疗效确切，可临床应用；但与口服药物相比，费用略贵，如果患者居住地离医院较远可能依从性较差，因此在临床上要依据患者情况选择适宜的诊疗方法。

3.2.5 “478”呼吸疗法“478 呼吸法”是由安德烈·韦尔 (美国哈佛大学，医学博士) 发明，与我国的气功十分相似，都是通过呼吸动作的重复，将肺部灌满氧气贯通全身，协助身心放松从而更容易入睡[63]。具体内容：第一步，深呼一口气，接着闭紧嘴用鼻轻轻吸气，默数 4 s 后屏住呼吸 7 s，然后嘴深呼气保持8 s，再以此吸气。完整重复 3 次以上的 4 个呼吸动作。有研究[64]将80例因耳鸣出现失眠的患者随机分为观察组和对照组，每组 40 例。2 组患者均实施常规护理，观察组在常规护理的基础上教授“478 呼吸法”辅助睡眠。干预2个月后比较2组患者的入睡时间、睡眠时间以及睡眠质量。结果显示观察组患者的入睡时间早于对照组、睡眠时间长于对照组、睡眠质量高于对照组，观察组患者睡眠质量的改善情况明显优于对照组，患者睡眠恶化情况比例明显低于对照组。“478呼吸法”仅这一位学者针对耳鸣患者睡眠情况开展了相关研究，尚未见其他国内学者进行报道。

3.2.6 其他 对耳鸣继发睡眠障碍的患者，其他治疗策略报道相对较少，而针对耳鸣的治疗策略较多，比如经皮神经刺激、助听器、针灸等，但是由于缺乏高质量的研究证据，未得到美国2014版耳鸣临床应用指南的认可，耳鸣的复杂性在一定程度上解释了缺乏经过验证的单一治疗方法，还需进一步探索。

综上所述，耳鸣是普遍存在的听觉问题之一，严重耳鸣会影响患者的睡眠质量，睡眠质量下降反过来又会加重患者耳鸣的严重程度，耳鸣与睡眠有着共同的影响因素即焦虑与抑郁。耳鸣、焦虑抑郁、睡眠障碍三者形成一个闭环，相互影响。明确耳鸣患者睡眠质量的影响因素，建立耳鸣患者睡眠质量监测的客观评价标准，探索有效的干预策略，是未来的研究重点。