健脾解毒活血法治疗晚期前列腺癌探索

杨宸宇，戚 骁，安一方，卢建新

前列腺癌是目前男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，近年来我国前列腺癌发病率逐年上升。我国70%的新发患者在确诊时已经局部晚期或广泛转移，预后不佳[1-2]。雄激素剥夺治疗、化疗及近年来取得突破性进展的新型内分泌治疗进入晚期前列腺癌一线治疗，但部分患者不良反应明显。对于此类患者，合理的中医药治疗可以改善西药治疗期间出现的部分不良反应，提高患者生活质量，起到“减毒增效”的作用，报告如下。

1 病因病机

中医古文献并没有前列腺癌的病名，对于类似前列腺癌症状的论述散见于“癃闭、积聚”。《素问·气厥论》曰：胞移热于膀胱，则癃，溺血。《景岳全书》曰：小水不通是为癃闭，此最危最急症也。现代中医观点如王沛等[3]认为，肾虚气化不利，湿热瘀血结于下焦是基本病机；张剑等[4]认为，年老，下元虚衰，气滞血凝湿阻，日久致癌。我们认为，正气亏虚是晚期前列腺癌的内在病因。伴随着正气虚弱，内外之邪得而乘虚侵袭人体。从脏腑辨证来看，患者多属脾肾两虚。晚期前列腺癌多见于老年男性，多数患者肾精不足、肾气亏虚，进而累及五脏阴阳不足。前列腺癌骨转移更是直接破坏了肾主骨、肾主水的功能。患者多伴有乏力、纳少、水肿和腹泻等脾虚湿盛的症状。湿为阴邪，易于趋下，前列腺位于下焦，水湿之邪易于留滞，从而更加加剧痰湿停聚。脾为后天之本，后天之精无以化生，先天之精也难以充养。

雄激素剥夺治疗为晚期前列腺癌基础治疗，在睾酮去势水平下，患者往往出现一系列以脾肾虚为主，痰浊、湿、瘀标实的临床表现。晚期前列腺癌辨证局部属实，全身属虚，故治疗我们要将局部和全身辨证相结合。在治疗上，归纳患者的临床特点，结合我们以往经验，采用“补脾代替补肾”的方法，从中焦脾胃入手，既要重视患者中焦气化不利，脾胃虚弱，正气不足，扶正治本。同时也要兼顾祛除局部的痰浊、湿、瘀、邪毒。健脾祛湿、活血解毒法贯穿于晚期前列腺癌治疗的始终。

2 治病求本：健脾扶正为主，兼顾活血解毒

中医药对晚期前列腺癌患者的抗肿瘤作用十分有限，患者正虚邪盛，癌毒已经扩散，在此阶段任用攻伐反而会对机体造成更大的消耗与伤害。此阶段中医治疗的优势在于调理脾胃功能，缓解西医治疗毒副作用，减少并发症，提高患者生活质量。

《素问·太阴阳明论》：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏。”生理上，脾胃作为后天之本，通过调控水谷精微的运化和气机的升降出入，对人体的整体健康和其他脏器功能的正常运行都起到了十分重要的作用。从病理上，前列腺癌的发生多基于“内虚”，脾胃虚弱，则气机运化不利，导致痰饮水湿的积聚。湿性趋下易于留滞下焦，湿阻气滞则成血瘀，痰瘀胶着日久化为热毒而成积聚。通过健脾，可以调畅全身的气机升降，改善痰饮水湿等病理产物的蓄积，气血生化有源，则正气胜而邪气退。

由于晚期前列腺癌患者多为老年男性，肾精多有亏损，加之ADT治疗后多出现潮热、骨质疏松、性功能障碍、男性乳房发育等症状，多将患者辨证为肾虚进行治疗。实验证明，许多补肾阳中药能够有效提高睾酮水平[5-7]，前列腺癌作为一种雄激素依赖性疾病，补肾中药的补充会对其进展产生促进作用[8]。我们认为对于晚期前列腺癌的治疗，可以通过补脾代替具有争议的补肾法，中医认为脾肾同源，脾胃在提供后天的营养供给方面，比肾更加重要。《鸡鸣普济方》云：补肾不如补脾。脾胃既壮，则能饮食既入，能旺荣卫，荣卫既旺，滋养骨骸，保养精血。《格致余论》：补肾不若补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。

现代医学证明，肿瘤的进展与周围慢性炎症相关[9]。慢性炎症会引起细胞增殖，高度增殖的细胞会取代受损组织，加快前列腺癌的进展。药理学研究证明清热解毒中药能控制肿瘤及其周围组织的炎症，从而稳定瘤体，控制肿瘤的发展和转移。

中医学认为血瘀既是癌变的病因之一，同时也是病理过程的产物。瘀血阻络，不通则痛。研究证明，前列腺癌患者的血浆Fib及D-dimer水平明显高于正常男性和良性前列腺增生患者，表明机体处于高凝状态[10]。高凝状态会引起微循环障碍、组织缺氧、酸中毒和血管内皮损伤，从而形成癌栓及血栓。进而使癌细胞得以逃避机械性损伤和免疫攻击，促进癌症的转移和复发。活血化瘀法不仅可以活血通络，减轻瘀血疼痛。还可以消除治癌因素，从而达到控制肿瘤进展的目的。现代中药药理学证明，活血化瘀中药多数具有促流、抗凝、溶栓的作用[11]。

3 方药运用特点

根据晚期前列腺癌患者的西医病变认知辨病及中医辨证特点，我们拟定健脾解毒活血法指导治疗晚期前列腺癌。健脾解毒活血方以六君子汤为底方，加以蒲公英、龙葵、莪术、泽兰等解毒散瘀消癥，组成健脾活血解毒基础方，药物如下：陈皮、半夏、人参、炒白术、茯苓、蒲公英、龙葵、莪术、泽兰。以四君子汤为基本方，补脾益气，中焦健则脾胃纳运有力。二陈以健脾燥湿、行气化痰，痰湿消则气机升降得益。泽兰活血利水，莪术破血行气，可以有效针对患者的瘀血情况。龙葵、蒲公英清热解毒、消痈散结。缓解前列腺局部炎症。通过健脾解毒活血法达到补虚与攻邪、局部与全身的兼顾。诸药合用，在扶助正气的基础上，对前列腺癌病机进行有针对性的治疗，同时可以有效缓解患者症状。现代药理学也证明，六君子汤抑制癌细胞的增殖和迁移、促进其凋亡[12]。龙葵碱可诱导前列腺癌PC-3、Du145和LNCaP细胞凋亡，并且能将癌细胞的细胞周期阻滞在S期，从而抑制细胞增殖[13-14]。蒲公英叶水提物可以阻断LNCaP人前列腺癌细胞向I型胶原侵袭[15]。乏力者，加黄芪、太子参；失眠者加酸枣仁、合欢皮；呃逆、胃痛明显者，加丁香、乌药；食欲不振者加甘松，焦山楂；骨痛者加延胡索、红花；下肢水肿者加槟榔、防己。排尿困难者，加萹蓄、浙贝母。

4 典型病例

患者，男性，69岁，因“排尿不畅伴身痛1月”于2020年4月17日就诊我院，查t-PSA 289.8 ng/mL，直肠指诊：前列腺质地坚硬，中央沟消失，可触及明显结节，考虑前列腺癌。住院行盆腔增强核磁、全身骨显像检查，提示前列腺癌伴多发盆腔淋巴结转移、多发骨转移（高肿瘤负荷），胸、腹CT暂无发现明确内脏转移，行前列腺活检穿刺，病理示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4＋5＝9分。诊断为前列腺恶性肿瘤（cT4N1M1b）。予口服比卡鲁胺片（50 mg qd）抗雄激素治疗3周后，皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（3.6 mg 1/28d）。

2020年5月22日，对患者进行全身综合评估，无化疗禁忌证，睾酮＜20 ng/dL，t-PSA：112.6 ng/mL。使用多西他赛（75 mg/m2）+地塞米松进行化疗，3周为1个疗程。三期化疗后患者排尿较前通畅、全身骨痛有所缓解，t-PSA降至1.91 ng/mL。但出现明显乏力、恶心、腹泻症状。为改善患者不良症状，加予中药辅助治疗。症状：排尿通畅，无明显尿频、尿急，夜尿1～2次。腰痛，咳嗽时可引发双侧胁肋部疼痛，右侧痛甚，午后潮热，头汗多，乏力明显，恶心，时有腹泻，大便不成型、时有水样便，2～6次/d，食少纳呆，眠差，情绪抑郁。舌质暗红，舌体略胖，苔薄白，脉弦细。中医诊断：积聚病，脾虚证。治以益气健脾，活血解毒。方予六君子汤加减：陈皮10 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，清半夏6 g，黄芪25 g，蒲公英15 g，龙葵15 g，莪术9 g，泽兰15 g，水煎服200 mL，1剂/d，早晚分服，以此为基础方加减治疗1个月。服药3周后乏力、恶心、腹泻症状明显缓解，食欲、睡眠均有改善，体力及精神状态较前好转，体重无明显下降。后续3个周期多西他赛（75 mg/m2）+地塞米松化疗期间，t-PSA持续下降（0.586 ng/mL降至0.092 ng/mL）。无过敏反应，未出现明显体液潴留、神经及皮肤毒性。

5 总结

《医宗金鉴》云：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病急，大积大聚衰其半，须知养正积自除。”在晚期前列腺癌治疗上，注重脾胃运化功能和全身气机升降出入的调整。治疗上善用六君子汤，通过补益脾胃，加强中焦的运化能力，进而调整全身的气机。在雄激素剥夺治疗维持睾酮低水平的基础上进行中药治疗，减轻西医治疗不良反应，提升患者整体生存质量，为延长患者生存期，提高患者生存质量作出共同努力。