小儿脑瘫流涎的发生机制及治疗

杨 洁

（天津市静海区医院康复医学科，天津 301600）

小儿脑性瘫痪（pediatric cerebral palsy）是指产前或新生儿时期中枢系统受损引起的非进展性疾病，其病变在脑，可累及四肢，多伴有智力缺陷、行为异常、感觉及运动功能障碍等，是小儿常见的中枢神经障碍综合征[1]。流涎是小儿脑瘫并发症之一，具有较高的发病率，其唾液呈酸性，长期流涎可刺激皮肤，引起发红、糜烂，甚至感染等情况。同时，流涎行为对其语言发育及吞咽功能也具有一定影响，不利患儿的身心健康及社会交往[2]。近年来，随着脑瘫流涎相关研究的不断深入，该病症的应对方案也呈多元化发展。本文现对小儿脑瘫流涎的发生机制及康复治疗进展进行阐述，旨在为该病的诊治提供参考。

1 发生机制

小儿脑瘫流涎的发生机制尚不明确，相较于正常儿童，其唾液分泌量并无增多。人体唾液主要来源于腮腺、下颌下腺与舌下腺三大唾液腺，而脑瘫儿童在吞咽时通常无法协调舌头、软腭及面部肌肉，其唾液未能及时清除，易过度汇集导致流涎；此外，长期头部向下姿势、唇闭合不良、吞咽不充分以及吮吸手指等均是加重流涎的重要因素[3，4]。通常情况下，流涎与脑瘫类型存在一定关联，其中痉挛型四肢瘫、不随意运动型脑瘫、混合型脑瘫均是流涎较为严重的疾病类型[5]。

2 治疗方法

2.1 康复训练 康复训练是脑瘫患儿的基础干预方案，包括头部控制训练、吞咽协调训练、口部肌肉训练及语言训练等，均有一定的临床效果[6-8]。通过头部控制训练纠正患儿头部姿势，提高其头部控制能力，以此促进唾液吞咽，消除刺激因素。吞咽协调训练主要包括鼓腮、伸舌、面部揉搓、咀嚼、冰刺激等训练，口部肌肉训练则主要为舌、口、唇功能的训练，通过适当的反复练习提升患儿对自身口腔功能的运动及协调能力，防止唾液溢出口外。语言训练可通过正确的发音练习，纠正患儿口型，缓解流涎问题。

2.2 药物治疗

2.2.1 肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX） 肉毒杆菌毒素是由肉毒杆菌在繁殖过程中产生的神经毒素蛋白，可阻断乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）与其他突触小泡中神经递质的释放；将其注射于人体下颌下腺及腮腺部位可减少唾液的产生，有助于流涎行为的改善[9]。目前，BTX 注射已成为治疗流涎的常用方式，但其药品种类、剂量及注射部位的选择尚未形成统一标准，对其治疗效果及毒副作用造成一定影响。李三松等[10]对不同剂量A 型肉毒毒素注射治疗儿童流涎症的效果进行了观察，通过超声仪引导将A 型肉毒毒素注射至患儿双侧腮腺及下颌下腺部位，不同剂量（10 U 与20 U）的治疗效果相当，且不良反应较少。此外，Isaacson S 等[11]对B 型肉毒杆菌毒素治疗流涎的效果进行了探究，结果显示，相较于安慰剂，两种剂量的B 型肉毒杆菌毒素均可有效减少唾液流量，但不同剂量见的效果无显著差异。目前，有关各类内毒素产品之间的差异的报道少见，关于肉毒素A 是否优于肉毒素B、注射部位、理想剂量等方面的研究较少。但随着影像学技术的不断普及，超声引导技术对BTX 注射方案的实施具有积极的辅助作用[12]。

2.2.2 胆碱能受体阻滞剂 人体支配唾液分泌的传出神经主要为副交感神经纤维，当副交感神经兴奋时可引起唾液分泌，同时伴有一定的唾液腺血管扩张情况，其递质包括乙酰胆碱与血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）等[13]。基于此，采用胆碱能受体阻滞剂阻断中枢胆碱受体，进而减少流涎。阿托品（atropinol）、东莨菪碱、山莨菪碱等均为临床常用抗胆碱能药物，对脑瘫流涎症状的改善具有积极作用。其中阿托品是典型的M 胆碱受体阻断药，价格低廉，临床疗效好，但该药物可影响全身毒蕈碱受体，进而引起不良反应。Scofano D 等[14]针对硫酸阿托品舌下滴注治疗脑瘫儿童流涎的疗效进行了研究，结果显示，患儿治疗后的流涎影响量表评分显著下降，效果显著。东莨菪碱、山莨菪碱均属于选择性受体阻断剂，对唾液腺抑制作用较强，但药效维持时间较短，若剂量过大易引起心悸，烦躁不安等副作用，需要依据个体差异适量调整使用剂量[15]。此外，格隆溴铵（glycopyrrolate bromide）作为乙酰胆碱受体的竞争性抑制剂，可通过阻止受体刺激，减少唾液的产生，缓解流涎症状。该药物半衰期长，且不通过血脑屏障，是当前最为常用的药物之一[16]。而盐酸苯海索（benzhexol hydrochloride）为中枢抗胆碱药，对唾液分泌的抑制具有积极作用。以上药物对流涎症状均具有较好的控制效果，但另有研究指出[17]，流涎患儿采用单一用药治疗容易伴有一定的复发风险，其用药方案的选择尚需进一步探究。

2.3 按摩 中医认为廉泉、地仓、颊车等穴位周围伴有丰富的神经分布，通过轻揉按摩，可提高口咽部的括约肌功能，进而增强吞咽能力。而按摩足三里、中脘、胃腧穴、脾腧穴等穴位，则具有调理脏腑阴阳的作用，可疏通经络，促进气血运行，调理患儿脾胃功能的同时，提高其机体免疫力[18]。邱丽漪[19]的研究对伴有语言障碍的脑瘫患儿60 例行头部按摩和手部按摩相结合的双部按摩法，结果显示双部按摩法治疗流涎的总有效率为96.00%，高于语言训练治疗的73.07%（P＜0.05），表明双部按摩法对部分患儿的流涎症状有改善。

2.4 针灸

2.4.1 舌针“脾主涎”，即涎液的生成、代谢与脾密切相关，而脾气通于口，主输布散津，若脾运化失常，则易导致津液调摄异常，引起津液外流。同时，脾开窍于口，其经脉连于舌根，因此，脾的运化功能与舌密切相关[20]。神根、金津、玉液均属舌部穴位，可作为脏腑气血交会相连的枢纽，故，通过针刺该穴位可刺激相关神经，改善局部血液循环，提升其舌肌运动能力，发挥通经活络、调畅气血之功[21]。据邓宁等[22]研究显示，采用舌三针配合推拿治疗小儿脑瘫流涎的治疗有效率可达96.7%，明显高于仅推拿治疗的患儿，疗效显著。

2.4.2 口周穴位针刺 脾胃属土，土可克水，而口周为脾土所主，其中地仓乃仓廪之官。因此，地仓、颊车、下关等口周穴位是治疗流涎之要穴，通过针灸刺激该穴可减少唾液的分泌，同时促进口咽括约肌功能的改善，提高吞咽频率[23]。此外，廉泉作为任脉之穴，具有收引阴液的作用，该穴深部关联下颌舌骨肌、舌肌及舌下神经等，针刺该处可促使舌下及舌咽神经兴奋，同时增强吞咽肌群的收缩功能，具有利咽活络之效。蔡莉君等[24]在脑瘫流涎患者按摩治疗的基础上加用针灸治疗，结果表明，针刺治疗脑瘫流涎疗效确切，可显著改善患者的吞咽功能及口运动功能。

2.4.3 头部穴位针刺 语言2 区、语言3 区为大脑皮层各功能区的投射部位，通过针刺对应穴区，可刺激大脑皮质，改善脑组织器官的血液供应，缓解中枢神经受损导致的流涎症状。百会、上星、四神聪等均为常见头部穴位，其中百会、上星属督脉，而督脉入络脑，四神聪则为头部经外奇穴，通过以上穴位刺激，可共奏醒脑开窍、调神增智之效[25]。应丹丹[26]的研究报道显示，头针联合康复训练治疗小儿脑瘫获得了显著疗效，该方案可改善患儿脑部血流状态，对其运动及智力水平的提升具有重要作用。刘立席等[27]在口周穴位针刺的基础上加刺百会与上星穴，结果显示，联合针刺下患儿大脑动脉血流速度的改善效果更为明显。

2.5 低频脉冲电刺激 低频脉冲电刺激疗法（low frequency impulse electrotherapy）是指应用频率1000 Hz以下脉冲电流进行疾病治疗的方式，对感觉及运动神经均具有较强的刺激作用；且低压、低频、可调性强，无明显的电解作用，适用于中度流涎且认知较好的患儿[28]。贺媛等[29]对神经肌肉电刺激配合口肌训练治疗流涎的应用效果进行了探究，结果表明，神经肌肉电刺激配合口肌训练可有效改善患儿的流涎症状，效果显著。高珊等[30]研究显示，在口腔功能训练的基础上，应用远近配穴针刺法联合吞咽神经肌肉电刺激治疗小儿脑瘫流涎疗效确切，可提高患儿行为认知能力，增强其口唇、舌、咽部的肌肉感觉及运动协调性，进而改善患儿的吞咽功能，减少流涎症状。分析原因为神经肌肉电刺激设备的电极端多置于患儿颏下方，可刺激舌外附肌群、舌骨上肌肉及部分舌内附肌肉组织，促使咽部上抬。低频电流可兴奋大脑的高级运动中枢，强化中枢-咽喉传导通路对吞咽动作的反馈，同时刺激外周神经，以此激活神经肌肉的运动终板，促使外周神经发生去极化，增强咽缩肌及环咽肌的被动收缩，进而改善其口咽括约肌及面部肌肌力，并兴奋咽喉部肌肉，诱发吞咽反射，有效控制流涎[31]。

2.6 外科手术 外科手术的治疗原则主要为减少唾液分泌与改变唾液流出方向，前者常用术式包括副交感神经离断术、颌下腺切除术、导管结扎术等，后者则主要为颌下腺或腮腺导管开口咽后易位术等，适用于药物及康复治疗无效的严重流涎患儿。李彬等[32]对颈动脉交感神经网切除术治疗脑瘫患儿吞咽障碍及流涎症状的效果进行了观察，结果显示，颈动脉交感神经网切除术可改善脑瘫患儿吞咽功能，减少流涎症状。此外，封志强[33]对双侧颈动脉鞘交感神经剥脱术结合迷走神经孤立术治疗脑瘫儿童流涎的效果进行了分析，结果显示该方案疗效显著，起效时间短，具有较高的临床应用价值。但手术作为一种侵入性治疗方案，其创伤大，需承担手术风险，且伴有一定的并发症情况，需慎重选择。

3 总结

流涎作为小儿脑瘫疾病的常见并发症之一，其发病机制尚不明确，多与吞咽功能异常、口运动功能障碍及口咽括约肌功能不全等原因有关。基于此，临床可选择适宜的治疗方案进行干预。现阶段，康复训练、药物治疗、按摩、针灸、低频脉冲电刺激及外科手术均是治疗脑瘫流涎的可行方案；其中，康复训练、按摩、低频脉冲电刺激可作为该病治疗的普适手段，针对上述方法均无法改善的患儿，则可进一步选择药物、针灸、手术等方式进行治疗，提升其临床疗效的同时，保证患儿的治疗安全。