药物负荷超声心动图评价非肥厚型心肌病隐匿性室内梗阻的研究

郑 南，罗定强，鲁亚玲，达姗姗

(四川天府新区人民医院超声医学科，四川 成都 610213)

左心室室内梗阻(left intraventricular obstruction，LIVO)是指除左心室流入道及流出道以外的任何一个部位梗阻，以左心室中部的梗阻最为常见。临床中有一部分患者表现为隐匿性LIVO，静息状态下无明显临床症状，而剧烈运动、应激或者服用正性肌力药物等状态下，患者会出现头晕、胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死等一系列严重的心脑血管风险事件[1]。国内外学者对肥厚型心肌病患者的隐匿性左心室流出道梗阻做了较多研究，对其发生机制、超声心动图特征及预后评估有诸多报道[2～4]。也有部分学者对于肥厚型心肌病患者左心室中部的梗阻给予了关注[5, 6]。近几年，笔者在给非肥厚型心肌病患者做药物负荷超声心动图时发现有部分患者存在隐匿性LIVO。本研究回顾性分析非肥厚型心肌病患者伴有隐匿性LIVO的临床资料、静息状态及药物负荷超声心动图状态下的超声心动图相关参数，总结出该类患者临床和超声心动图特征，旨在为临床早期预测和检出隐匿性LIVO提供确切有效的证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2021年11月间我院门诊及住院的591例临床疑诊晕厥伴胸骨左缘心脏收缩期杂音患者。排除标准：先心病左室肥厚；肥厚型心肌病伴左心室流出道梗阻；急性心肌梗死；未控制的高血压(收缩压>180 mmHg, 舒张压>110 mmHg)；严重心脏瓣膜病、心力衰竭；Ⅱ度以上房室传导阻滞；右心室心肌缺血；严重阻塞型肺疾病等图像不满意者。591例患者中有57例被诱导出隐匿性LIVO(约9.6%)，年龄38～78岁，男女比例约1.7∶1。其中，29例患有高血压病，6例糖尿病，并且11例患者自述平时有头晕、胸闷，气紧等症状。所有患者均知情同意。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法收集每位研究对象完整临床资料(包括基本信息，一般病史和治疗情况)。受试者左侧卧位，连接心电图导联和动态血压计，应用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，具有谐波、同步心电图及负荷超声心动图软件功能，采用2.0～5.0 MHz相控阵探头；分别于静息状态和药物负荷超声心动图状态下，采集胸骨旁左室长轴切面、心尖四腔、三腔及两腔心切面至少三个心动周期动图。观察左心腔形态、室壁有无局部增厚、乳头肌和二尖瓣瓣下腱索等结构是否粗大及有无Kissing现象(即收缩期乳头肌、假腱索等左室异常结构与对侧室壁完全接触)；确定梗阻部位，测量收缩期最小内径(SD)及对应室壁厚度d；观察梗阻血流频谱形态, 测量最大峰值流速(LIVO-V)及压力阶差(LIVO-PG)；同时测量左心室射血分数(LVEF)。药物负荷方法：经外周静脉多巴酚丁胺微量泵入，起始剂量从5 μg/(kg·min)开始，10、20、30、40 μg/(kg·min)逐级剂量递增，极量为2.0 mg，每个剂量持续5 min，每次剂量泵入2 min后采集超声心动图各参数。全程密切监测患者生命体征，一旦出现严重不适，立即停止试验，并采取相应措施。终止标准：达到目标靶心率[靶心率=(220-年龄)×0.85]；出现典型的ST-T改变；新出现节段性室壁运动异常；达到负荷的最大用药剂量；出现明显的心律失常，如室速、房颤等；严重高血压(收缩压≥220 mmHg或舒张压≥110 mmHg)；收缩压较药物负荷超声心动图前降低20 mmHg以上；出现严重不良反应，如头痛、恶心、呕吐等。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间差异性采用t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 隐匿性梗阻因素分布情况57例隐匿性LIVO患者中，有20例左室壁不对称性增厚(其中9例室间隔中部增厚)，9例乳头肌肥大，5例二尖瓣副瓣或粗大瓣下腱索，4例左室腱索，3例心尖室壁瘤，14例存在混合因素。典型病例超声声像图见图1。

图1 典型病例静息状态下左室结构异常超声声像图a：左室前外侧乳头肌肥大、致左室腔局部狭窄，b：室间隔中部增厚，收缩期Kissing征，c、d：左室双侧乳头肌肥大伴Kissing征，血流显著增快。

2.2 隐匿性梗阻患者药物负荷后临床特征变化药物负荷超声心动图后57例隐匿性LIVO组患者中有49例达到目标心率；8例Kissing征阳性；5例SAM征阳性；4例主动脉瓣反流加重；4例二尖瓣反流加重；11例平时有症状的患者临床症状加重，16例新出现临床症状，其中5例胸闷心慌，5例呼吸困难，3例头晕头痛，3例恶心呕吐。

2.3 隐匿性梗阻患者药物负荷后超声心动图变化

药物负荷超声心动图后，隐匿性梗阻患者AV、LIVO-V、狭窄处与主动脉瓣口流速比、LIVO-PG、狭窄处平均压力阶差(LIVO-PGmean)、心率(HR)、左心室射血分数(LVEF)及收缩期狭窄处最小内径(SD)均较静息状态显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；Kissing征差异有统计学意义(P<0.05)；SAM征象差异无统计学意义(P>0.05)。静息状态下57例隐匿性LIVO患者LIVO-V>1.8 m/s，<2.8 m/s，而药物负荷超声心动图达到峰值剂量后LIVO-V≥2.8 m/s，LIVO-PG≥30 mmHg，其中有8例患者LIVO-V大于3.5 m/s，LIVO-PG大于50 mmHg。静息状态下LIVO-V均大于主动脉瓣口前向血流速峰值，药物负荷超声心动图后该差值持续显著扩大，狭窄处与主动脉瓣口流速比≥1.8，压差比≥2.3，药物负荷超声心动图前后各项参数变化见表1。超声心动图频谱多普勒表现为加速时间延长, 加速度降低，收缩末期变窄的“刀锋状”频谱。见图2。

表1 隐匿性左心室室内梗阻患者多巴酚丁胺负荷超声心动图前后各项参数变化比较

图2 隐匿性LIVO患者药物负荷超声心动图前后狭窄处连续多普勒频谱 a：静息状态下左室中份流速2.1 m/s；b:药物负荷超声心动图后流速显著增快，达3.0 m/s，压差35 mmHg

3 讨论

药物负荷超声心动图具有诱发心肌缺血的作用，临床上常用于心肌缺血及心功能的评估[7～9]，但又因其具有良好的正性肌力作用，可增强心肌收缩，加速左心室射血，有国内外作者应用该原理观测药物负荷超声心动图前后LVOT-PG的变化来预测肥厚型心肌病患者是否存在隐匿性梗阻[10]。

LIVO产生的主要因素包括左室结构异常和左心腔局部血流动力学异常。左室结构异常使左心室形态失常，流入、流出通道局部狭窄，血流速度和心腔压力阶差显著增大。另一方面，高血压、运动、应激及正性肌力药物等因素可以诱发或加重LIVO[11]。本研究对591例临床疑诊晕厥伴胸骨左缘心脏收缩期杂音的非肥厚型心肌病患者进行药物负荷超声心动图激发试验，诱导出57例隐匿性LIVO患者(9.6%)。笔者发现左室壁不对称性增厚、乳头肌肥大，二尖瓣副瓣或粗大瓣下腱索，左室腱索，心尖室壁瘤以及心脏肿瘤等均可使左心腔发生形变、通道局部狭窄，进而导致隐匿性LIVO。其中，室间隔增厚(尤其是室间隔中部增厚)是隐匿性LIVO最主要的梗阻因素之一，本研究中约占45%。本研究中3例心尖室壁瘤患者被诱导出LIVO，考虑可能原因为心尖室壁瘤及相应部位心肌纤维化继发性增加了左室壁应力，心尖部与基底部心腔内压力阶差持续增加，最终导致了LIVO[12]。此外，笔者还发现左室结构异常因素可以单独或两种以上同时存在(24%)，它们可以共同构成隐匿性LIVO的解剖基础。因此，对于静息状态下伴有单一或者多种左室异常结构因素的无明显临床症状患者，我们需要保持警惕，并持续关注，选择时机验证其隐匿性LIVO存在的可能性。

本研究中药物负荷超声心动图诱导出的57例隐匿性LIVO患者中有19%患者平时伴有头晕、胸闷、气紧等症状，结合多层螺旋CT冠状动脉血管成像结果，基本排除了患有冠状动脉严重病变的可能性，但仍有35%的隐匿性LIVO患者新出现了上述临床症状，笔者认为这很有可能归因于隐匿性LIVO的存在。已有文献报道伴有左心室流出道梗阻的非肥厚型心肌病患者，在运动中可以出现头晕、胸痛、呼吸困难甚至晕厥等症状[13]。本研究与此前已有研究报道相近。

此外，药物负荷超声心动图后隐匿性LIVO患者狭窄处峰值流速与既往研究报道的隐匿性左心室流出道梗阻狭窄处峰值流速大体相当，而众所周知，能量从室内传导至主动脉瓣口会有部分损耗，狭窄部位与主动脉瓣口的距离远近, 以及左室流出道的解剖形态都可能是能量损耗的因素。本研究样本量还不够大，它们之间的辩证关系还有待于进一步深入研究。

隐匿性LIVO在静息状态下临床症状及超声心动图可无显著的阳性表现，极易漏诊，将会造成不良预后。药物负荷超声心动图具有无创、安全性高，重复性好等优点，能够提高临床疑诊晕厥伴胸骨左缘心脏收缩期杂音患者隐匿性LIVO的检出率，将有助于为早期临床干预提供重要依据，对预防晕厥、心源性猝死以及减少临床终点事件的发生有重要的临床意义。