脑电双频指数监测在脑出血伴轻中度意识障碍患者丙泊酚全麻诱导中的应用

曹 露，李 红，母 国，余 璇，郑业英，缪冬梅

(1.四川省自贡市第四人民医院麻醉科，四川 自贡 643000； 2.三六三医院麻醉科，四川 成都 610041)

近年来，脑电双频指数(bispectral index, BIS)在临床麻醉中的应用日益广泛，特别是对于高龄和接受重大手术的患者，BIS能为麻醉医生的用药提供更多参考，对于预防术中低BIS和术后认知功能障碍等具有重要意义[1]。脑出血患者术前常伴有不同程度的意识障碍。研究表明，术前格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale，GCS)低于8分的重度昏迷患者的BIS值多在60以下[2]，在全麻诱导时可以不使用丙泊酚，而评分高于8分的轻中度昏迷患者，其大脑抑制程度并不满足气管插管的需求，故在气管插管时仍需要使用镇静药物。对于术前即有意识障碍的患者，常采用将起效快、代谢快、可控性强且不增加颅内压的丙泊酚作为麻醉诱导的首选镇静药物。临床医生主要根据患者的意识、生命体征等临床表现判断给药，但这种主观的用药方式可能会导致麻醉过深或过浅，引起术后认知功能障碍或发生术中知晓[3]，对于已经存在中枢神经系统损害的患者，可能存在更大危害性。本研究拟对这类患者采用以BIS为目标导向的麻醉诱导观察，以期为临床用药提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年8月至2021年7月自贡市第四人民医院收治的脑出血患者43例。纳入标准：术前GCS评分在8～15分、ASAⅢE～ⅣE级、年龄20～60岁。排除标准：既往患有中枢神经系统疾病、重要脏器严重病变者；有丙泊酚、乙醇等过敏史者；术前给予镇静药或有精神类药物滥用史者；术前评估属于返流误吸高风险者。采用随机数字表法分为试验组(B组)21例，对照组(G组)22例。两组患者的性别、年龄、体重指数、术前GCS评分及ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者或家属均知情同意。本研究经自贡市第四人民医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法患者入室后即行心电监护、面罩吸氧并进行BIS监测和GCS评分，随后开放动静脉、建立有创动脉压监测。诱导时所有患者先缓慢静脉注射(1 min内)枸橼酸舒芬太尼0.4 μg/kg(生理盐水稀释成 2.5 μg/ml)，2 min后B组的患者若BIS值低于50则不再使用丙泊酚，反之则用靶控输注泵输注丙泊酚，丙泊酚的血浆靶浓从1.5 μg/ml开始递增, 递增梯度为0.5 μg/ml,每一靶浓度维持1 min，当BIS值降至50后停止输注，并由麻醉医生呼唤或轻拍患者确保无反应后静脉注射罗库溴铵1.0 mg/kg，肌松剂起效后在可视喉镜下行气管插管机械通气。G组患者镇痛药和肌松药的使用与B组相同，丙泊酚停止输注的时机由对BIS监测值不知情的主麻醉医师根据临床经验判断，该组患者麻醉诱导过程中BIS的变化情况由助手背对主麻醉医师记录。诱导期间若MAP波动超过基础值的20%、HR低于45次/分时，分别单次给于去氧肾上腺素25 μg(或硝酸甘油50 μg)、阿托品 0.3 mg静脉注射等对症处理。

1.3 观察指标记录两组、麻醉前GCS评分、丙泊酚使用量，并于麻醉诱导前(T0)、丙泊酚推注完成即刻(T1)、气管插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)记录两组患者BIS值、MAP、HR及血液中皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度，同时记录BIS<40、心动过缓(HR≤60次/分)、心动过速(HR≥100次/分)、平均动脉压波动超过基础血压的20%及血管活性药物使用情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0软件对数据进行分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两样本均数的比较用t检验，组内比较采用重复测量方差分析(Repeated ANOVA)，不符合正态分布的用中位数M(Q1,Q3)进行统计描述，组间比较采用非参数检验。计数资料用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学比较两组T1时刻MAP都低于T0时刻(P<0.05)，T1时G组MAP低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时点组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组患者HR在T1～T3均低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者血流动力学指标的比较

2.2 两组患者丙泊酚用量、BIS、GCS评分比较B组丙泊酚用量明显低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的BIS值及在T0、T2、T3时刻的组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但在T1时间点G组BIS低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者皮质醇和ACTH比较两组内各时点及组间皮质醇和ACTH比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 两组患者丙泊酚用量、BIS、GCS评分比较

表4 两组患者皮质醇和ACTH比较 (pg/ml)

2.4 两组不良反应比较两组阿托品使用次数差异无统计学意义(P>0.05)；但B组在MAP降低幅度超过20%、窦性心动过速、窦性心动过缓、BIS低于40的例数及血管活性药的使用次数均低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应情况比较 [n(%)]

3 讨论

脑出血患者常出现不同程度的意识障碍，以GCS评分标准推算，当GCS≥9分时，患者处于轻中度昏迷，部分睁眼反应、运动反应及语言反应尚存在，手术时仍需要全身麻醉进一步加深大脑的抑制，而全麻药本质上也是对脑电活动的可逆性抑制，通过监测脑电活动变化反应其意识状态和麻醉深度是相对客观和准确的方法[4]。BIS是通过计算机实时、连续的提取脑电信号，将脑电图经快速傅立叶转换和双频谱分析得到的混合信息，用0～100数字表示，通常认为BIS值在85～100为正常状态，65～85则表示镇静状态，40～65为麻醉状态，一旦低于40分，则评价为爆发抑制状态，这种监测方法以数字的高低来反映大脑的抑制程度，可以间接的提示镇静深度[5]。此外纪金芬等[6]的研究显示BIS值40～50更能降低应激反应，减少不良反应的发生率。因此本实验的BIS目标值为40～50。

丙泊酚因其起效迅速、半衰期短、无蓄积、停药后苏醒迅速、副作用相对较少等优点被广泛运用于临床麻醉诱导，并且研究证实丙泊酚与BIS具有良好的相关性[7]。另外刘素霞等[8]研究也证明BIS能很好地评估重症脑损伤患者的镇静水平，提示BIS对意识障碍患者丙泊酚麻醉镇静监测的可行性。本研究将BIS应用于脑出血意识障碍患者的麻醉诱导，结果显示两组患者BIS值均随丙泊酚用量的增加而逐渐降低，且G组患者的丙泊酚用量明显较B组增加而低BIS的发生率也明显升高，表明将BIS监测用于脑伤意识障碍患者可使其麻醉诱导更准确可控。进一步证明BIS个体化指导该类患者丙泊酚麻醉诱导的可行性，与张艳梅等[9]的观点一致。其原因可能与丙泊酚通过结合突触后的r-氨基丁酸A型受体(GABAA-receptors)，诱导向内的氯离子电流，使突触后神经元超极化，从而产生脑电变化的全脑活动抑制效应[10]有关，而BIS通过实时描记脑生物电信号的改变，及时反映了脑电的生理、病理变化和规律，因此更敏感、有效。

全麻诱导是麻醉的关键时期之一，是整个麻醉过程中血流动力学最易不稳定的阶段。本实验观察到两组患者在诱导后MAP均较基础值明显下降，但B组下降幅度较G组更小，下降幅度超过基础值20%的发生率明显低于G组,同时心率变化也更小，表明B组循环相对更稳定，主要原因为丙泊酚对外周血管的扩张和心脏抑制作用呈剂量与血药浓度依赖性[11]，而B组在BIS指导下，麻醉深度掌握更有据可依，使得丙泊酚使用最小量达到目标镇静深度，从而避免循环剧烈波动，减少了不良事件的发生率和血管活性药物的使用。此外两组患者插管前后的应激指标均无明显差异，但G组血管活性药物的使用次数、低BIS、窦速、窦缓的发生率明显高于B组，说明B组虽然丙泊酚用量相对较少，但并未增加不良反应和插管应激激素的表达，其原因可能为：① BIS通过实时、连续测定脑电的线性部分和非线性部分即将代表不同镇静水平的各种脑电信号提取出来进行标准化和数字化的处理，对患者的镇静深度更准确和及时[12]，而G组由于对麻醉深度判断的主观性和相关临床体征的滞后性，麻醉相对更易过深而出现低BIS,而深麻醉易使外周血管过度扩张，全身有效循环血量不足导致血液动力学状态不稳定；②脑出血等意识障碍患者由于颅压增高等病理性刺激已经使其应激激素处于较高水平，在一定的麻醉深度下气管插管的刺激更不易导致激素的进一步增高。

本研究不足之处：由于该类患者病理生理改变较复杂，而手术消毒范围限制了BIS监测在麻醉全程中的实施，术后也未进行追踪随访，故无法评估麻醉诱导时丙泊酚使用过量及低BIS对患者愈后的影响，故尚需进一步的探讨和研究。

綜上所述，将BIS监测应用于轻中度意识障碍的脑出血手术患者的麻醉诱导时可以明显减少丙泊酚的使用量，降低了麻醉诱导期低BIS和低血压的发生率，麻醉诱导过程更平稳安全。