肺部超声评分在儿科疾病诊断中的应用进展

方晓慧 张金萍

随着超声技术的发展，其对肺部病变的诊断及鉴别诊断价值逐渐受到临床重视。儿童具有胸壁薄、胸廓小等解剖学特点，利于超声成像，研究［1-2］表明肺部超声可准确诊断新生儿多种肺部疾病及儿童肺炎等，且具有无辐射、简便、可动态观察及重复性强等优势，有望替代儿科胸部X线检查，是一种安全可行的检查方法。目前已有多种肺部超声评分（lung ultrasound scoring，LUS）用于定量评估肺部疾病。近年来，国内外有关儿童肺部超声定量评估的研究正在逐步开展，本文就LUS在儿童肺部疾病中的应用及其进展进行综述，旨在促进超声在儿童肺部超声半定量评估领域中的应用。

一、儿童LUS相关影像学特点

LUS自2015年起源于法国，随后Rouby等［3］首次对这种评分方法进行了详细介绍，提出将双肺分为12个区，肺部失气程度分为0~3级，并将每个肺区选择通气最差值相加累积作为总分。但不论成人还是儿童，目前LUS标准均未得到统一，主要体现在肺部病变分级和肺部分区的选择两个方面，当病变分级和分区定义不同时，其总分常发生变化。

1.肺部病变分级：①目前关于LUS0分的标准相对统一，研究者大多将正常肺部超声图像特征，即出现肺滑动征和A线记为0分。健康儿童的肺部超声表现与成人基本相同，但由于出生3~7 d的新生儿可出现少量B线［4］，故将B线数量<3条也记为0分。②1分和2分，即中度和重度肺组织失气，其标准在不同研究中表述差异较大。在肺部超声的发展中，B线有着举足轻重的地位，围绕B线延伸出许多概念和术语，是LUS的基础。随着病变程度加重，儿童肺部超声表现为B线、融合B线、肺泡-间质综合征、致密B线及白肺［5-6］。不同研究对B线的分类存在差异且主观性较强，有研究中还将“碎片征”纳入评分体系，更丰富了分级的多元性。③3分的标准也较统一，即肺实变或肺实变合并胸腔积液，儿童与成人的超声表现相同［4-6］。

2.肺部分区：按照国内外儿童肺部超声指南及专家建议，通常以腋前线、腋后线及两乳头连线为界，将双侧肺脏分为12个肺区，每侧6个肺区。在十二分区的基础上合并部分区域衍生出六分区法、十分区法，以及增加肺底区衍生出十四分区法［4-5］。

二、LUS在儿科肺部疾病中的应用

1.新生儿暂时性呼吸增快（transient tachypnea of newborn，TTN）：为发生在晚期早产儿和足月儿的一种良性自限性疾病，也称湿肺。研究［7］显示肺部超声诊断TTN的敏感性和特异性分别为67%和97%。TTN的发病机制与肺液清除有关，LUS可反映肺水含量。Li等［8］研究发现TTN患儿生后第1天的LUS分数最高，随后逐渐下降，生后第1、2天的LUS分数显著高于健康新生儿（均P<0.05），生后第3天的LUS分数与健康新生儿比较差异无统计学意义（P=0.065）；且TTN患儿生后第1、2天的LUS分数差值与健康新生儿比较，差异有统计学意义（P<0.01）；TTN患儿LUS分数与呼吸窘迫的严重性呈正相关（r=0.494，P<0.05），表明应用LUS可较好地反映TTN患儿呼吸状态，有助于临床监测病情变化。TTN所致的呼吸窘迫常发生在生后不久，是最常见的围生期呼吸异常。多种疾病均可表现为生后早期出现呼吸急促，其中新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）与重症TTN临床表现极相似，不易鉴别。研究［9］发现RDS患儿的LUS分数高于TTN患儿，差异有统计学意义（P<0.05），LUS鉴别诊断RDS与TTN的敏感性为74.44%，特异性为88.89%。

2.RDS：是一种由于肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致的疾病，多见于早产儿和择期剖宫产新生儿，是新生儿死亡的主要原因之一。PS的应用大大改善了RDS患儿的预后。RDS的诊断通常依据病史、临床表现及胸部X线变化。其胸部X线表现为毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺等，并按照病情程度分为4级，对指导该病的治疗和预测预后具有重要的意义。但该方法存在放射性损伤，临床应用受限。超声操作简便、安全且便于动态监测病情及判断预后。江秋霞等［10］应用十四分区法LUS评估RDS患儿PS治疗的疗效，结果发现PS治疗后12 h的肺部超声与胸部X线表现的改善程度相似，而六分区法、十分区法、十二分区法LUS与胸部X线表现的改善存在分离现象。肖燕等［11］发现RDS组LUS分数与正常对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），LUS预测RDS预后不良的准确率为82.76%。目前PS已成为RDS患儿的首选常规治疗方法，LUS在给药时机和给药次数的判定中具有重要的指导价值。一项随机、非盲临床试验［12］表明，LUS较吸入氧浓度可以更早地提示早产RDS患儿对PS的需求。还有研究［13］认为LUS可以判断RDS早产儿是否需要二次使用PS治疗，其预测首次治疗和二次治疗的准确率分别为89%和72%。近年来临床倡导无创呼吸支持治疗RDS，对严重RDS或无创呼吸支持治疗疗效不理想者再行机械通气。Szymański等［14］提出改良LUS，即五级评分法（0~4分），RDS患儿生后24 h内的LUS分数可以预测生后第3天是否需进行有创机械通气治疗，受试者工作特征（ROC）曲线的曲线下面积（AUC）为0.845，并认为后肺的LUS占主要因素。

3.新生儿肺炎：可发生在产前、产时或产后，常由细菌、病毒、衣原体、支原体等引起。新生儿肺炎临床表现和早期胸部X线表现并不典型，与RDS极相似，临床易漏、误诊。LUS可为新生儿肺炎的诊断及病情严重程度的评估提供可靠的影像学依据。江秋霞等［15］研究发现LUS与二氧化碳分压、血氧饱和度、氧分压、pH值均相关（r=0.661、-0.77、-0.85、-0.55，均P<0.05）。胡安辉等［16］研究发现新生儿肺炎患儿的LUS与氧合指数、新生儿危重评分均呈正相关（r=0.775、0.815，均P<0.05），LUS联合血清降钙素原水平预测呼吸衰竭的AUC为0.908，血清降钙素原水平与LUS在判断新生儿肺炎病情程度中存在相关性，二者联合可以提高预测患儿合并呼吸衰竭及发展至危重症的效能。

4.新生儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）：是早产儿尤其是极早产儿、极低出生体质量儿最常见、最严重的呼吸系统疾病。目前有关BPD的概念存在不同的观点，故统一其诊断标准具有重要的意义。LUS为BPD的影像学检查研究提供了新方向。研究［17］发现未发生BPD的极低出生体质量儿LUS分数在生后1周逐渐下降，发生BPD的极低出生体质量儿LUS分数直到矫正胎龄36周时仍较高，而生后4周的LUS分数区分轻度与中重度BPD的敏感性为100%，特异性78.1%，认为生后进行早期LUS有助于BPD诊断。高淑强等［18］等回顾性分析了极早产儿或极低出生体质量儿入院后动态床旁肺部超声特征及LUS变化，发现生后3 d内出现肺泡-间质综合征和生后28 d出现“碎片征”联合LUS预测BPD的敏感性、特异性和AUC分别为81.25%、63.27%、0.85，肺部超声可以提高预测早产儿BPD的效能。Liu等［19］比较了不同肺部分区法LUS不同时间点对BPD的预测价值，认为最佳预测时间为生后第9天和第15天，应用十二分区法、十分区法、六分区法LUS在生后第9天和15天的AUC分别为0.836和0.833、0.826和0.835、0.757和0.743。此外，BPD是RDS较常见且最严重的合并症之一，LUS有助于预测RDS患儿是否合并BPD。卫晶丽等［20］研究表明RDS患儿出生后2 d内LUS分数以37分为截断值，其预测RDS合并BPD的敏感性为78%、特异性为89%，AUC为0.832。Raimondi等［21］研究认为胎龄25~30周的RDS早产儿生后第7天的LUS预测BPD的AUC为0.82。目前尚无疗效显著的治疗BPD的方法，由于BPD患儿对吸氧或呼吸机依赖，病情改善时应及时调低各项参数，尽早撤离呼吸机。研究［22］表明LUS对新生儿撤机时机的选择具有一定的指导价值，成功从控制通气模式转换为同步间歇指令通气模式（SIMV）组和从SIMV模式直接撤机组的LUS分数均显著低于撤机失败组，分别以≤14分和≤6分为截断值，其敏感性、特异性分别为85.0%、100%和87.5%、100%。

5.社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：是儿童的主要常见病，多见于婴幼儿，是婴儿时期主要死亡原因之一。一项Meta分析［23］结果显示肺部超声诊断儿童肺炎的敏感性为98%，特异性为92%。目前，肺部超声对儿童CAP的诊断价值不断得到验证。但婴幼儿CAP的LUS相关研究较新生儿及成人少。有学者［24］尝试对初诊为CAP患儿在入院48 h内行肺部超声检查，结果表明LUS预测重症肺炎的AUC为0.71，其敏感性、特异性分别为54.5%、84.6%。

6.重症机械通气撤机：机械通气是救治重症患儿的重要方式，但长时间的机械通气易导致呼吸机相关肺炎等严重并发症。为改善患儿预后，尽早撤离呼吸机是简单有效的预防手段，撤机时间的选择是临床工作中的难点。目前对需要机械通气的患儿通常采用呼吸氧合指标评估其撤机条件，但这并未明显缩短重症患儿的置管时间，同时存在较高的撤机失败率。张雯澜等［25］和李慧莲等［26］对计划机械通气撤机前的患儿实施床旁肺部超声检查，同时计算患儿浅快呼吸指数和氧合指数，均认为LUS分数≥16分是预测撤机失败发生的截断值，且预测效能显著优于浅快呼吸指数和氧合指数。

三、总结与展望

近年来，由于肺部超声具有无创、便于动态观察、易于学习等优势逐渐受到临床医师重视，尤其是无辐射这一特点使其可以更好地应用于儿科领域，在诊断成人及儿童肺炎、RDS等疾病中的准确性和应用价值已经得到证实和肯定。目前LUS在儿科领域的研究逐步开展，尤其对新生儿RDS及BPD的研究较多。但部分学者发现LUS不能准确评估肺部疾病的严重程度，甚至引起极大的偏差。刘敬［27］认为LUS并不适用于气胸、肺出血等疾病的诊断，其对不同类型B线的评分不合理，且未明确诊断标准，忽视了B线分布差异对结果的影响。同时，探头频率、谐波成像、超声仪器对LUS结果也存在影响。然而，一项多中心、前瞻性和教育性研究［3］显示，对重症加强护理病房和急诊医师培训LUS的基本操作后，其对患者的评估能力与超声专业医师的一致性高，可见规范化培训是统一LUS检查标准的重要方法。目前LUS用于儿科评估相关疾病严重程度和预后评估等方面的结论尚不明确，尤其对婴幼儿的相关研究较成人及新生儿少，LUS能否对疾病严重程度等情况进行准确预测仍需不断深入研究。新型冠状病毒肺炎疫情也进一步推动了LUS的研究，应用人工智能技术进行LUS评估患者病情，有助于未来LUS在更多领域得到应用和拓展。

综上所述，LUS在多种儿科肺部疾病的诊断、病情判断、治疗评估及预后预测中均有重要的价值，值得在临床中深入探索及推广应用。