中医药在加速康复外科中的应用价值

李梦醒，刘 芳，王 玉，史可鉴，唐 巍

(1.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012；2.安庆医药高等专科学校临床医学系，安徽 安庆 246052；3.安庆师范大学体育学院，安徽 安庆 246133；4.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列经循证医学证实的优化处理措施，以降低围手术期患者应激反应，减少术后并发症，达到快速康复的目的[1]。此优化的临床路径贯穿于围手术期，相较于传统的处理，在减少术后并发症、降低医疗费用、缩短住院时间等方面凸显出独特优势。这一集合麻醉、护理、康复和外科等学科的最新研究证据的创新理念，由丹麦Henrik Kehlet在1990年代率先提出，很快在多个临床医学学科领域得到广泛认可并迅速推广。

虽然中国ERAS的临床研究已有10年的历史[2]，近年来在结直肠切除手术、骨科、妇产科等领域得到快速发展，但现阶段ERAS主要通过学习、吸收国外经验推进。多项研究[3]证实，传统中医药在ERAS多学科模式中展示出独特优势，但尚缺乏系统研究及有效整合。如何打破中西医学科之间的壁垒，将ERAS理念与中医学因地制宜地结合，实现具有特色的中医快速康复外科(Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS)是亟待解决的问题。笔者试探讨中医药在ERAS中的应用价值。

1 术前准备阶段

1.1 调畅情志，化解术前焦虑 外科手术作为一项强烈的应激事件，引起患者的术前焦虑、紧张、恐惧等不良情绪是影响其术后恢复质量的重要因素，适当降低应激反应是术后康复加速的基础[4]。术前焦虑归属中医“郁证”“怔忡”“心病”范畴，多因素体气血亏虚，情志内伤，肝气抑郁，疏泄失司，脾失健运，生化不足，进而气血亏虚，心神失主，痰瘀内阻，气郁化火，久则伤心，扰乱心神，神明无主而成。如《古今医统大全·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”过度焦虑诱发变态反应性疾病或加重原有病情，此谓“因郁致病”。

基于中医情志学说，ERAS强调术前沟通，合理运用宣教方式，给予心理支持，可缓解焦虑情绪[5]。中医情志疗法是在中医七情内伤理论基础上衍生出的独特疗法。黄绮华等[6]应用中医情志疗法改善子宫切除术患者的不良情绪,可提高患者的依从性,保证手术如期进行。研究[7]表明，情志疗法联合耳穴贴压治疗乳腺癌术后抑郁，患者抑郁症状得到有效改善，远期疗效更加稳定。

术前焦虑多因情志不舒、气机郁滞，病位在脑,以心、肝失调常见,可致脾、胃、胆、肾等脏腑受累。针灸作为多靶点的治疗手段，治疗此病证的临床价值被越来越多的试验证明。研究[8]表明，和调督任针法可和调阴阳、安神定志，治疗广泛性焦虑症疗效肯定。五行针灸可提高额叶激活水平，有效缓解焦虑、抑郁情绪。数据挖掘结果[9]显示，针灸治疗焦虑症多以百会、印堂、内关、神门、三阴交、太冲为主穴，此与现代医学认为本病起于大脑皮质功能紊乱相符。另有实验[10]证明，电针通过影响大鼠前扣带回皮质细胞外信号调节激酶磷酸化水平，治疗神经病理痛诱发的焦虑情绪。

此外，在上述疗法基础上，辅以八段锦、太极拳等功法，五行音乐，中药泡制茶饮等[11-12]，可调理全身气机，改善机体器官功能。

在ERAS临床路径实施中，以中医整体观念为指导，辨证论治，调神为先、身心同调，以达调畅情志、颐养身心之效。

1.2 调和脾胃，缩短术前禁食时间 传统观点认为，大肠内容物污染是引起术后感染的重要原因，良好的肠道准备可预防术后感染的发生。然而，传统术前机械性肠道准备亦为一种应激因素，可致禁食、禁水期间机体出现水电解质失衡。同时，传统肠道准备违背中医理论中“存阴液，保胃气”的思想。

ERAS倡导制定个体化的术前最晚进食、进水时间[13]，以防麻醉、饥饿诱发胰岛素抵抗及术后恶心、呕吐等不适。蒋永泼等[14]研究表明，应用大承气汤联合早期肠内营养可改善急性胃肠损伤患者胃肠功能、营养状态。实验研究[15]进一步证实，养阴和胃法可调节糖尿病胃轻瘫大鼠Cajal间质细胞数量，改善胃肠起搏功能。胃肠功能障碍概属中医“肠痹”“肠结”范畴，叶天士提出“脾宜升则健，胃宜降则和”。患者素体虚弱，脾胃健运失司，加之术前忧虑，致脾胃气机升降失常。扶正固本宜用益气健脾、温中和胃、滋养胃阴之法。若因虚致实，使食积、气滞、血瘀等，阻于中焦脾胃，中焦气机郁闭，有碍脾胃升降运化，可利用中药“通里攻下”开展术前肠道准备。

针灸可多途径地调理胃肠，其作用机制可能与胃肠电生理、胃肠肽、信号通路等的调节作用有关。Tada等[16]报道了针刺通过交感神经介导增强胃扩张，促进胃排空。电针足三里能调整机体应激状态[17]，亦可调控腺苷酸活化蛋白激酶/unc-51样自噬激活激酶1通路抑制Cajal间质细胞过度自噬，从而改善胃肠动力[18]。艾灸同样可调节机体内源性保护因子及蛋白的表达水平[19]。近年来，基于脑-肠轴理论，针灸对肠道菌群调节的研究日益增多，针灸通过对脑肠肽的激活、释放作用，调控胃肠运动及肠道菌群。

另外，在相应部位辅助施以穴位刺激、揉腹、艾灸、脐敷等，在术前肠道准备中均呈现出不同程度的积极作用。

中医药融入ERAS术前准备，是发挥主动干预手段解决围手术期问题的一项有意义的举措，CMERAS体现出“以人为本”的人文思想，与ERAS“以患者为中心”的理念高度契合。

2 术中管理阶段

2.1 增敏减毒，优化术中麻醉管理 优化术中麻醉管理是实施ERAS的重要环节[20]。针刺麻醉概念萌发于20世纪中期，是结合手术要求，辨证针刺的一种麻醉方法。但由于尚存在麻醉不全、不能完全抑制内脏反应、个体差异较大等不足，针刺尚不能完全达到临床麻醉要求。针刺麻醉历经数十年发展，至今已由最初的单纯针刺麻醉逐渐发展为针药复合麻醉[21]。

作为一种补偿镇痛方法，目前多认为针药复合麻醉是CMERAS中的更优选择。林舜艳等[22]发现，取百会、内关、足三里以行针药复合麻醉，可抑制炎症细胞因子。针药复合麻醉还可调整手术应激反应，维持内环境稳态[23]。

洋金花具有平喘止咳、麻醉止痛的功效，也可用作外科手术的麻醉，其含有的东莨菪碱属抗胆碱类药物，可阻断胆碱能神经冲动传导，在术前麻醉、术中镇痛中效果良好[24]。此外，以箭毒为代表的中草药具有松弛骨骼肌作用，复方中药外用制剂可用于辅助局部麻醉。

中医药应用于ERAS术中麻醉，在保护正常生理活动、提高麻醉效果、减少不良反应方面展现出独特优势。同时，客观审视针刺麻醉，将针刺在外科领域的定位由主要转向次要，这一理念的革新促进了传统医学与ERAS理念因地制宜的智慧结合。

2.2 温经升阳，辅助术中体温控制 术中低体温不仅影响凝血功能，还增加手术部位感染的风险。目前，应用循证方法制定的ERAS术中保温方案多以术前合理宣教、低体温风险评估、提高手术间室温为主。

中医学将术中低体温的病机概括为阳气受抑，致阳气不舒、营卫失调。梁汉生等[25]于患者入麻醉准备间后，对患者大椎、命门穴进行经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)30 min，观察并记录术前、术中各时点的体温变化，证实了术前TEAS的预保温作用。术前按摩头部腧穴，并配合艾灸百会、关元、神阙、气海、足三里，可以减少术中低体温发生[26]。

虽然目前将穴位刺激引入ERAS用于调控体温的相关报道较少，但依据中医经络学说，按揉或艾灸大椎、百会、关元、足三里、三阴交，可温运宣通、舒展阳气；艾灸内关、曲池及三阴交等，具有调和营卫之效。

3 术后处理阶段

3.1 减轻疼痛，满足多模式术后镇痛 充分的术后镇痛可减少应激反应[27]，阿片类药物被广泛应用于术后镇痛，但其易引起恶心、呕吐、便秘等不良反应。术后疼痛管理是ERAS的核心环节，不同镇痛药物和方法联合应用，阻断疼痛发生机制，发挥协同镇痛效果。

针刺作为非药物镇痛的代表性措施之一，在术后镇痛方面历史悠久，作用明确。研究[28]发现，针灸对疼痛诱发的情绪和认知改变均有积极的干预作用。中医认为术后疼痛属“不通则痛”，手术创口致“营卫不调”，寒凉液体输入引发“湿阻”，经脉痹阻，气血运行不畅。电针通过促进内源性镇痛物质释放，抑制内源性致痛物质产生等多种途径，缓解疼痛[29]。赵丽云等[30]电针大肠俞、关元俞、委中和昆仑，与双侧L4、L5夹脊穴并用，可疏通经脉气血，提高腰椎间盘突出症大鼠痛阈。

研究表明，延胡索、羌活、附子和川乌等中药及中药制剂在镇痛方面表现出一定优势。中药镇痛的研究逐渐呈现出涉及药物品种更多、范围更广、水平更高的局面。

CMERAS并不排斥术后使用非甾体类镇痛药，但针刺及相关技术作为术后镇痛的辅助疗法，可在一定范围内减少药物滥用，同时为药物过敏及药物耐受者提供多样化选择。

3.2 和胃止呕，减少术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) 受手术类型、持续时间、麻醉及术前焦虑等多因素影响导致的PONV是影响快速康复的主要原因之一。目前，多种方法联合防治，仍难以完全避免术后恶心呕吐的发生[31]。因此，有必要在CMERAS中寻求替代方法并阐明其作用机制。

2019年发布的《穴位刺激防治术后恶心呕吐专家指导意见》中，肯定了穴位刺激防治PONV的作用[32]。中医学认为，PONV由金创所致，手术耗伤人体正气，血脉经络紊乱，气机受阻，胃气失于和降，气逆于上而出现PONV。内关穴有宽胸理气、和胃降逆、通利三焦之功，是目前公认的用于治疗PONV的标准穴位。研究[33]显示，内关穴TEAS防治PONV效果与单纯穴位刺激或常用药物相当。不同频率TEAS结合腕带按压刺激内关，对PONV有一定治疗效应[34]。Alizadeh等[35]对227名择期手术患者的研究发现，合谷与内关联用可显著降低PONV的发生率。针刺镇吐的机制尚不明确，有研究[36]发现，针刺镇吐可能与调节脑脊液中β-内啡肽水平，刺激正中神经以引起神经递质分泌，作用于化学感受器脱敏或抑制延髓呕吐中枢有关。贴压耳穴神门、胃和交感可降低PONV发生率[37]。

生姜防治恶心、呕吐的记载始见于《伤寒论》。生姜中姜酚、姜烯酚、姜萜内酯等成分作用于中枢系统和胃肠道，对PONV具有一定疗效[38]。

中医药在防治PONV中具有重要作用，应尽快探索、明确针灸及相关治疗技术在PONV防治中的作用机制。

4 结语

ERAS建立多学科协作模式，以患者为中心，重视个体的不同，与中医理论中整体观念、辨证论治的观点不谋而合。明确中西医结合在围手术期的定位，实现中医药与ERAS的优势互补十分重要。目前，尽管有多项研究证实中医药有潜力成为ERAS理念下围手术期的一种主动干预手段，但仍存在以下问题：①有关中医学在ERAS中的作用研究只集中于某几部分开展，鲜有将其完整地应用于围手术期的报道，全程设计方案和整体性研究的缺乏，使得中医药融入ERAS整体进程减缓；②部分CMERAS实施手段的操作步骤繁琐，影响手术进程，治疗方案的增多将与ERAS相冲突，产生新的矛盾；③围手术期中医药干预方式不一，未形成统一的临床规范；④目前国际上缺少精心设计的随机对照试验，尚需多维度地探索与评价围手术期中医药的作用，以提供更多循证依据。