SAPHO综合征的临床分型

何天生，关天明，徐丹阳，张皓钦，韦 丹，高振华,（通信作者）

（1惠州市中大惠亚医院放射科 广东 惠州 516081）

（2中山大学附属第一医院放射科 广东 广州 510080）

自1987年Chamot等首次提出SAPHO综合征（synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis and osteitis syndrome）概念后[1]，国外报道较多，近10年来国内文献陆续增多[2-4]。患者就诊时，临床会因忽视骨关节或皮肤改变的综合分析导致漏诊和误诊[5-6]，我们曾基于文献复习尝试提出SAPHO综合征的临床分型[7]，以便于指导临床诊断。本文将分析13例SAPHO综合征的临床影像资料，探讨SAPHO综合征的临床分型，以期提高临床诊断水平，避免误诊误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集整理2006年1月—2014年12月惠州市中大惠亚医院和中山大学附属第一医院收治的13例SAPHO综合征患者的临床影像学资料，其中男性6例，女性7例；年龄19～67岁，平均年龄（45.7±14.3）岁；病程6个月～10年。根据骨关节病变患者有无皮肤损害分为典型SAPHO综合征和非典型SAPHO综合征[7]。

1.2 诊断标准

采用Nguyen M T等在《Semin Arthritis Rheum》中提出的SAPHO综合征诊断标准[8]：①骨关节表现伴掌跖脓疱病；②骨关节表现伴严重型痤疮；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；④慢性多灶性复发性骨髓炎包括中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足上述4个条件之一即可确诊。

1.3 方法

所有患者中12例行骨关节病变区X线片；10例行骨关节病变区CT平扫，采用东芝Toshiba 64排螺旋CT机，管电压120 kV，采用骨窗和软组织窗，层厚5 mm；2例行MRI平扫检查，采用德国Siemens Magnetom Vision 1.5T全身超导磁共振扫描仪，层厚5 mm，层间隔0.5 mm，扫描序列包括常规自旋回波T1加权序列、快速自旋回波T2加权序列、脂肪抑制T2加权序列；3例行全身骨显像，经静脉注射99m锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP），使用GE或Philips SPECT仪行全身骨显像。

13例患者中5例行骨关节病变的穿刺或切开活检病理检查，进行HE染色检查。

2 结果

2.1 皮肤损害表现

13例患者初次就诊时，1例头面部脓疱疮病，1例双腋窝脓疱病，3例面部或胸背部痤疮，2例曾患有痤疮病史，6例初次就诊无皮肤损害表现而随访1年后其中1例出现痤疮。

2.2 骨关节病变影像表现

13例患者初次就诊时，X线平片、CT和MRI显示前胸壁结构受累，包括：①7例胸锁关节滑膜炎症：其中6例双侧，1例单侧，均表现为胸锁关节面破坏，关节腔积液，周围软组织肿胀；②10例锁骨多灶性骨髓炎：其中7例双侧3例单侧，均表现为双侧锁骨内侧段骨体增粗，骨皮质增厚，锁骨内多发局灶性骨质破坏；③3例胸骨柄体连接区骨炎：表现为胸骨柄体骨质增生硬化，胸骨柄体连接面不光滑；④7例第一肋软骨肥大增生：其中6例双侧，1例单侧，表现为第一肋软骨肥大增生，第一胸肋关节骨性强直；⑤其他：1例合并骶髂关节滑膜炎症和颈胸椎多个椎体骨质增生硬化，此例血清学HLA-27检查阴性。

3例行全身骨显像，均表现为前胸壁“牛头征”样放射性异常浓聚区，“牛角”相当于双侧胸锁关节和（或）第一胸肋关节放射性异常浓聚区，“牛颅骨”相当于胸骨柄和（或）胸骨柄体连接区放射性异常浓聚区。

2.3 骨关节病变病理表现

5例行骨关节病变的穿刺或切开活检病理检查，HE染色镜下均表现为中性粒细胞浸润，可见少数淋巴炎症细胞，并可见新骨形成。

2.4 皮肤损害与骨关节病变的时间关联性

13例患者初次就诊时，5例皮肤损害和骨关节病变同时出现，2例皮肤损害在骨关节病变之前，1例皮肤损害出现在骨关节病变1年后，5例就诊时无皮肤损害表现而单纯骨关节病变表现。

2.5 SAPHO综合征的临床分型

根据患者就诊时有无皮肤损害，将SAPHO综合征分为典型SAPHO综合征和非典型SAPHO综合征。13例SAPHO综合征患者中，典型SAPHO综合征7例，非典型SAPHO综合征6例。7例典型SAPHO综合征表现为骨关节病变伴同时皮肤损害（5例），骨关节病变伴以往皮肤损害（2例）。6例非典型SAPHO综合征表现为骨关节病变伴迟发皮肤损害（1例），骨关节病变不伴皮肤损害（5例）。

3 讨论

SAPHO综合征（SAPHO syndrome）是包含滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱疮（pustulosis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨炎（osteitis）的一组疾病综合群[1]，是由多个疾病的英文名称首字母组成。SAPHO综合征包括皮肤损害（痤疮和脓疱疮）、骨病（骨肥厚和骨炎）和关节疾病（关节滑膜炎症），皮肤病变和骨关节病变的病理显示为非特异性无菌炎症，中性粒细胞和淋巴炎症细胞浸润，细菌学检查绝大多数阴性，极少数病例可检测到痤疮丙酸杆菌[9]。

SAPHO综合征命名提出前的曾用病名有50余种[5]，其中胸肋锁骨肥厚症（sternocostoclavicular hyperostosis，SCCH）和慢性复发性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）被认为是SAPHO综合征的一种亚型[10]。SAPHO综合征虽其发病率极低（1/10 000）[11]，国内2007年以前零星报道的SAPHO综合征包括胸肋锁骨肥厚症病例也仅10余例[7]，其后国内病例报道逐渐增多，这主要与临床认识和诊断水平提高有关。

SAPHO综合征的病因和发病机制尚不清楚，最近的研究多支持与自身免疫反应相关的血清阴性脊椎关节病[12-13]。复习近年来国内外报道的病例，SAPHO综合征可发生于各年龄阶段，成人多见，性别无明显差异，女性稍多，实验室检查WBC正常，绝大多数类风湿因子和HLA-B27阴性，部分血沉和C反应蛋白升高[2-3，5]。

1987年Chamot A M等提出SAPHO综合征概念统一名称后，国外关于SAPHO诊断标准也历经3次修订，了解诊断标准的变化有助于减少延迟诊断、误诊和不必要有创操作。1994年Kahn M F等提出3个诊断标准[14]：①多灶性骨髓炎，伴或不伴皮肤表现；②急慢性无菌性关节炎，伴脓疱型银屑病、掌跖脓疱或痤疮；③无菌性骨炎伴一种特征性皮肤损害。满足其中1条即可诊断，此标准中的3条均需借助有创操作寻找病原学和病理学证据，后续的研究表明SAPHO综合征预后相对良好，多不主张有创操作[15]。2003年Kahn M F做了修订[16]，符合其中1条即可诊断：①骨或（和）关节病伴掌跖脓疱；②骨或（和）关节病伴严重型痤疮；③成人孤立的无菌性骨肥厚或骨炎；④儿童慢性多灶性复发性骨髓炎。此标准在第①和②条强调皮肤损害诊断权重，只要具有特征性的皮肤损害，具有骨关节疾病即可诊断。2012年Nguyen M T等提出4点诊断标准[8]，符合其中1条即可诊断：①骨关节表现伴掌跖脓疱；②骨关节表现伴严重型痤疮；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；④慢性多灶性复发性骨髓炎包括中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。此标准保留了第①和②条皮肤损害诊断权重外，突出了第③条特定部位骨肥厚的影像诊断证据，进一步淡化了有创操作。

皮肤损害常表现为面部、掌跖部或胸背部的痤疮和（或）脓疱病。骨关节损害常表现为锁骨、胸骨、第一肋软骨、颈胸腰椎体和四肢长骨干骺端等部位慢性复发性多灶性骨髓炎和弥漫性骨质硬化肥厚表现，或胸锁关节、胸骨柄体关节、骶髂关节和四肢关节滑膜炎性改变。前上胸壁的骨关节损害，具有相对典型的发病部位。本研究结果显示，皮肤损害和骨关节损害在出现时间上存在三种关联：皮肤损害的出现可早于、晚于或同时与骨关节损害出现。当然，也有不少骨关节损害的患者就诊时无皮肤损害表现，部分患者随访出现迟发性皮肤损害，因此，患者就诊时皮肤病变并不是诊断SAPHO综合征的必需条件。骨关节病变而无皮肤异常并不能排除SAPHO综合征的可能性[11]，这值得临床尤其是皮肤科和骨科医生重视。

无论从SAPHO综合征诊断标准、国内外文献病例报道还是本研究结果中都能看出：特征性的皮肤损害对SAPHO综合征具有诊断提示性，但在皮肤科较为常见的痤疮和脓疱病极少同时伴有骨关节的损害，发生掌跖脓疱病的患者中具有骨骼损害的概率为10%～33%[17]；同时也并非所有SAPHO综合征患者就诊时都具有皮肤损害，没有皮肤损害时会增大诊断的难度和误诊率。因此，我们建议在实际临床诊断中，根据有无合并皮肤病变，将SAPHO综合征分为两种类型：①典型SAPHO综合征：指骨关节受累的同时伴有皮肤病变，包括皮肤病变的出现早于骨关节病变和二者同时出现，对应2012年Nguyen M T等提出4点诊断标准中的第①和②条；②非典型SAPHO综合征：指骨关节受累的同时未合并有皮肤病变，包括皮肤病变的出现晚于骨关节病变者，对应2012年Nguyen M T等提出4点诊断标准中的第③和④条无皮肤损害时。这种临床分型的意义在于指导临床及时诊断，患者以骨关节疼痛就诊时，骨科医生要注意询问或体格检查有无脓疱病和痤疮皮肤损害。若骨关节患者以前发生过皮肤损害或现在正患有皮肤损害，则需考虑典型SAPHO综合征；若骨关节患者以前和现在没有皮肤损害，但骨关节症状部位在上胸部，出现特定的骨关节病变影像学表现时也应考虑到非典型SAPHO综合征，结合临床化验以及必要的组织活检加以鉴别诊断，同时在治疗随访中观察有无延迟出现的皮肤损害。