护理实习生经历横向暴力的质性研究

雷梦迪 潘兰霞

横向暴力(lateral violence)又称水平暴力，是指同一群体内的敌对行为[1]，具备重复性和持续性的特点，根据其表现形式可分为语言、身体、心理3个方面，通过显性或隐性的方式体现[2]。大量研究[3-6]表明，横向暴力普遍存在于护理实习生群体中，护理实习生作为护理领域的新生力量，遭受横向暴力不仅给他们带来严重的身心伤害，降低自我效能[7]，还会打击其职业积极性和职业神圣感，甚至产生转行意愿[8]，导致大量护理后备人才的流失，影响护理队伍的稳定。近年来，我国学者也开始关注护理横向暴力并开展一系列研究，但大多集中于现况调查且研究对象多为在职护士，对护理实习生的关注较少。因此，本研究采用质性研究方法，以护理实习生的真实感受为基础，深入探讨横向暴力在该群体中发生的影响因素，以寻找针对性措施减少横向暴力的发生，提高护理实习质量，稳定护理队伍。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，选取2019年7月-2020年2月在郑州市5所教学医院实习的护理实习生作为研究对象。纳入标准：(1)全日制护理专业学生，正在进行临床专业实习；(2)实习时间≥6个月；(3)意识清晰，无表达障碍。向符合入选条件的学生介绍本次研究，以自愿参加的原则邀请其进行个人访谈，研究对象均签署知情同意书。依据资料饱和原则[9]，最终访谈9名护理实习生，按字母顺序对其编号A-I，其中女性8名，男性1名，年龄20～25岁，均为本科生。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

采用质性研究中现象学研究方法，一对一进行半结构式深入访谈收集资料。根据研究目的查阅国内外相关文献、小组成员讨论后初步拟定访谈提纲，咨询2位护理教育专家意见并修改。选择2名符合纳入标准的实习生进行预访谈，预访者访谈结果不纳入正式访谈资料。根据预访谈结果适当调整， 形成最终访谈提纲：(1)你了解护理场所的横向暴力吗？(2)作为实习生，你在临床实习期间经历或者目睹过哪些横向暴力？(3)你认为横向暴力发生的原因有哪些？(4)你认为哪些措施可以有效缓解横向暴力的发生？访谈问题顺序可根据具体情况进行调整。访谈在安静、不受外界干扰的环境下进行。访谈前先向受访者解释本研究的目的、意义及内容，预计使用时间，征得其同意后对访谈内容进行录音并签署知情同意书。访谈过程中研究者注意及时记录受访者的表情及肢体动作等非语言信息，并将自己融入到受访者的情感和思想共振之中，共情的倾听，使受访者感到被尊重、关注和理解，更加真实的表达自身感受，同时研究者适当采用追问的访谈技巧，深度挖掘事情发展的根源及发展的过程[8]。每人访谈时间40～60 min。

1.2.2 资料分析

访谈资料的初步整理及分析与资料收集同时进行，便于随时确定资料是否饱和。访谈结束后24 h内将录音转录为文字资料，采用Colaizzi七步分析法[10]进行整理：(1)仔细阅读访谈资料；(2)摘录与本研究相关、有意义的信息；(3)将有意义的信息进行归纳提炼；(4)寻找其共同特征形成主题、主题群或范畴；(5)将主题联系到研究对象进行完整叙述；(6)陈述构成该现象的本质性结构；(7)将所得结果返回受访者处确认，保证内容客观真实。

2 结果

9名研究对象均遭受过横向暴力，多以受轻视、不被尊重、缺乏指导、被剥夺学习机会等隐性暴力为主，且大多同学习以为常。通过分析，提取护理实习生遭受横向暴力3个原因：自身因素、组织管理因素、职业因素。

2.1 自身因素

2.1.1 性格特征

横向暴力的发生与性格有关[11]，实习生性格软弱内向、不善交际、缺乏自信、做事不积极、态度不认真的更易遭受横向暴力，这与国外学者Glasø等[12]的研究结果一致。护生C：“我可能死板，干活慢又不会说话，大家都不是很喜欢我。”护生B：“我不擅长与患者相处，老师多数时间都会自己来，减少我的操作机会。”

2.1.2 专业能力

实习生通过在校系统的理论学习，基础知识掌握牢固，但实际操作能力欠缺，实习过程中很难被肯定。护生E：“刚下科室的时候啥都不会，老师让给患者测个体温，电子体温计都不会用，老师都很吃惊。”护生I：“护理技术不行，有时候帮不了老师反而添乱，也觉得非常不好意思。”

2.2 组织管理因素

2.2.1 带教老师素质

临床实习是护生向护理专职人员过渡的可塑阶段，在这个过程中，带教老师的一言一行都将关系到实习生的实习效果，影响其以后的工作能力和工作态度。然而，在临床工作中，部分带教老师存在重临床轻教学现象。护生D：“我要考研，空闲时间就看书，但老师就说护理考研没什么用，反正将来都是干护士，还给我举一些反面的例子。”其次，部分带教老师带教意识较弱，没有正确认识自身双重角色定位，表现出缺乏责任心的行为和态度，常独立完成护理操作，而没有让实习生共同参与，使实习生不能有效地感受临床工作，影响其专业知识技能的掌握。护生H：“一些护理操作自己没做过，老师也不给我讲就自己干了，跟着她我觉得自己挺多余的。”护生I：“老师总是让我帮她取快递、送材料什么的，我也不好意思拒绝。”此外，临床带教老师因繁忙、紧张的工作状态，对实习生缺少关注与信任，无法顾及其心理感受，导致实习生感觉缺乏尊重和归属感。护生A：“老师都记不住我名字，每次叫我都是同学或者乖。”护生F：“给一个患者做皮下注射，后来从别的同学那里才知道那个患者是乙肝阳性，老师都没给我说过。”护生B：“医疗垃圾分错了，老师第一反应就认为是我们实习生干的，挺委屈的，好像只要有错都是我们干的。”在实习过程中，实习生难免会犯错误，然而对待错误，部分带教老师当众批评指责，打击实习生自尊心。护生G：“做错了事，老师直接在病房说，以后在患者面前都抬不起头了。”

2.2.2 实习管理制度

医院实习管理制度不完善，缺乏对实习生权益保护。护生D：“学校和医院没交接好，对国家规定假期的安排都不一样。”护生E：“中午休息的地方都没有，都是去门诊大厅坐一中午。”此外，由于临床护理工作繁忙、护士缺编，在实习教学过程中容易出现教学计划不落实、师生间缺乏沟通等现象，护生F：“排班没有固定的老师，一星期上5天班，换4个老师，和老师交流特别少，互相都不知道叫什么名字。”护生B：“科室给实习生排了一个跑外勤的班，每天都是送血、送尿、取药、取片的，在那个科室什么也没学到。”

2.2.3 组织氛围

氛围是组织成员的一种主观知觉，是组织内部环境的风格和特性[13]。科室氛围与管理者风格、组织文化和工作环境等方面密切相关，科室气氛的好坏对护士的情感交流、工作投入、组织绩效等均有影响。护生A：“老师们之间不和谐，有时会因为一点小事就吵架，整个科室不融洽，我在那里浑身都不舒服。”护生C：“老师们的职责分工都不明确，我们也不清楚自己的工作内容，老师还说我们干活不积极。”

2.3 职业因素

护理行业是一个超负荷，高压力、高风险的行业。巨大的工作压力，常使实习生在实习中被老师作为减轻自身劳动负荷的人力使用，因为实习生无法单独执业，所以常被安排做一些非治疗性护理工作，使实习生感到无法体现自身价值，缺少指导，被剥夺学习机会，彼此之间产生不满和摩擦。护生I：“和我老师一起搭班的一个年轻护士总是指使我干一些事情，态度还不好、不尊重我，完全把我当成个跑腿的。”护生G：“有的操作自己没干过，就想跟着老师去看看，老师也不让，就让呆在护士站看着其他患者。”护生A：“每天都是铺床换液体，满腔热情全消磨没了。”大多数实习生认为在护理行业中一直存在论资排辈现象。护士B：“资历老的护士指使实习生、年轻护士，谁让我们是实习生呢，大家都是这样已经习惯了。”

3 讨论

实习生作为护理职业的接班人，临床实习是其将理论与实践结合的重要环节，是形成专业自我概念的重要时期，在此阶段遭受横向暴力严重影响其实习效果及护理队伍的稳定。学校及医院应高度关注这一问题，努力维护实习生的合法权益，减少横向暴力的发生。

3.1 个人层面

3.1.1 提升自我能力

临床实习是学生向护士角色转换的过渡阶段，学生从学校步入临床，面临着许多问题，此阶段能否良好适应，与今后的临床实习密切相关。实习生应深入了解护理学科的发展历程，客观理性地看待护理专业，认识到临床工作的复杂性，做好心理准备，树立正确的职业观，尽快进入护士角色，适应临床工作。在实习工作中保持乐观积极的心态，尊重老师、配合老师，努力提高自身素质，加强自主学习能力、沟通能力等，避免误会的产生。

3.1.2 科学应对横向暴力

实习生应树立横向暴力防范意识，加强对横向暴力的识别、评价、控制。明确自身的权力和义务，当其受到威胁时通过合理途径维护自身的权益。遭遇横向暴力后正确看待，理性处理，学会自我疏导或向他人寻求帮助，使内心感受得以倾诉，尽量降低此现象对自身的不良影响，切勿消极处理。

3.2 组织管理层面

3.2.1 制定横向暴力处理制度

组织管理层面的有效干预是预防横向暴力的最有效手段。医院应本着对学生、学校、社会负责的态度管理实习生，高度重视此现象，成立安全防范小组，建立横向暴力报告登记制度，形成一个有据可依，有章可循的处理模式[14]。相关部门开展横向暴力教育培训，包括事件的预防、报告及处理流程，教会实习生正确评估和识别横向暴力，面对横向暴力不退缩、不回避，采取积极有效的行动维护自己的合法权益，提高应对横向暴力的能力。同时加强宣传横向暴力的危害，提高公众认知度，尽可能防患于未然。

3.2.2 合理安排实习内容

本次研究发现实习生求知欲非常强，学习积极性较高。对学习内容的需求侧重于专科操作、护理病历书写、病房管理、药物知识、护理科研等。因此，医院应加强对实习生的培养，建立统一的教学标准，避免“重临床，轻教学”，根据科室特点制定详细的带教计划，采取“一对一”带教模式。明确实习生在临床过程中要学习的内容，尽量让实习生参与到护理查房、健康宣教、健康指导等工作中，给予实习生更多的机会进行有效的实践，使实习生感到被重视以便于在临床工作中实现自我价值。

3.2.3 提升带教质量

临床教学是课堂的深化和延续，培养高质量的护理人才是带教老师的责任。带教老师既是教育者也是引导者，老师的一言一行、举手投足都在影响着学生，带教老师较高的专业素质和自身素质是提高带教质量的基本保证。医院应加强临床带教老师带教技巧的培训，强化带教老师临床教学的责任意识和教学能力，培养老师在临床工作中结合情景随时向实习生讲解的意识，给实习生提供独立处理问题的机会、锻炼其评判性思维能力，逐步引导实习生树立正确的职业态度和职业素养。定期举行带教老师培训会，经验交流会，设置带教考核制度，按期对带教工作进行考核，将考核情况纳入职称晋升、年终评奖等内容中，对表现好的老师加以奖励。

带教老师也应明确带教职责和实习生的实习目标，以严谨负责的教学态度采取有效的教学行为，避免成为施暴者。在实习初期，充分考虑实习生的知识和技能掌握情况，以传授为主；掌握基本操作后，放手不放眼，充分发挥实习生的主体地位；实习生表现优秀时，应不吝惜赞美，激发他们自身最大的潜能；医院、科室举办的业务讲座，在有条件的情况下，鼓励实习生参加，为其提供学习机会，调动学习积极性，以便于更快适应临床工作。此外，增加与实习生的有效沟通，拉近两者之间距离，了解实习生心理需求，关注其身心健康，避免实习生感觉到被忽略、被边缘化。

3.2.4 构建和谐工作氛围

研究[15]发现，科室的工作氛围、管理者态度是滋生横向暴力的重要原因之一。积极的人际氛围和良好的团队精神是临床环境最重要的特征，各科室应营造良好的人文环境，提高护士素质，引导积极的个人行为。护理团队可以定期开展小讲课、品管圈等团体活动调动实习生积极性，增进师生感情。此外，管理者应以身作则，形成正性领导风格，避免成为横向暴力的实施者。同时，管理者也应提高识别和处理横向暴力的能力，做到横向暴力零容忍。

3.3 学校层面

学校应建立以学生为主体的课堂教学模式，加强专业教育，针对性的将护理专业情感渗透到教学实践中，培养学生对护理专业的归属感。可以请临床老师向学生讲述护理工作的两面性，科学引导学生对护理专业的恰当认知，促使其形成积极的职业态度和正确的职业价值观，进而促进实习期的角色适应。注重培养学生人际沟通能力、应急处置能力、人文关怀能力，提升人文素质、学习心理学知识，增强学生抗压能力。此外，建议学校开设横向暴力课程，培养学生在进入临床实习时正确应对横向暴力。护理教育者可尝试在课程教学中融入横向暴力教育，使用情境模拟法、PBL教学法[16]、角色演练法等[17]，向学生展示何为横向暴力，如何识别及应对横向暴力，打破默不作声的常规[18]；同时促使学生在学习过程进行反思，检讨自己的态度和行为，修正自己的有意或无意的无礼行为。

4 结论

护理横向暴力已经成为众所周知的国际现象[19]，西方国家对此已进行了大量研究，积累了丰富的实证成果。然而我国对该领域的研究起步较晚，且多集中于定量研究。本研究采用质性研究方法，从护理实习生视角出发探讨了横向暴力发生的影响因素，但本研究的对象均为护理本科实习生，未来可扩大人群到专科、研究生，以寻找更具针对性的应对措施，改善护理实习环境，加强护理队伍建设，促进护理职业的健康发展。