仝警安教授基于血水同治辨治视网膜静脉阻塞的治疗思路及经验探讨*

张 丽 程锦涵 杨倩倩 仝警安

陕西中医药大学中医系中医五官科学，陕西咸阳 712046

视网膜静脉阻塞(retinal vein obstruction，RVO)是因视网膜血管异常、血液成分改变或血流动力学异常因素引起静脉扩张迂曲，导致以沿静脉分布区域的视网膜出血、水肿和渗出为主要表现的眼底血管病。根据临床表现，本病可归属于中医学“视瞻昏渺”“络瘀暴盲”范畴，是导致中老年人视力下降的常见瞳神疾病[1]。《证治准绳》谓暴盲：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，倏然盲而不见也。”意为眼外观正常，平日素无其他眼病，一眼或双眼的视力突然下降，甚至盲无所见。研究[2]发现，RVO发病人数逐年递增，且视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)较视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)增长趋势大。本病多见于50岁以上伴有心血管疾病的中老年人[3]，发病较快，预后较差，部分患者常因反复出血加重致丧失可用视力，少数患者可出现视网膜新生血管形成以及继发性视网膜脱落[4]。仝教授以整体观念为指导，以血水同治为治则，通过网络药理学分析创立通脉增视饮治疗RVO，取得了较好的疗效。笔者有幸从师学习，收益甚多，现将导师治疗经验分享如下，以期为临床治疗提供一些新的思路。

1 病因病机

1.1 血瘀络阻则病生

RVO属于中医学“视瞻昏渺”“络瘀暴盲”范畴，又根据本病的转归结果不同，若引发了玻璃体出血则可归属于“血灌瞳神内障”范畴。本病为多因素致病，与肝脾肾密切相关[5]。“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”肝主疏泄，调畅气机，肝气通于目，肝脉上连目系，“目为肝之外候”，肝郁气结，失于条达，肝所藏之精不能上输于目，则目失所养，影响视觉。气滞血郁，血行不畅，瘀于脉内，溢于脉外。过食肥甘厚味，痰湿内生，湿为阴邪，易阻遏气机，经脉不通，水湿内停，血不行则为水，可见眼底组织水肿、渗出[6]。痰凝气滞，血脉瘀阻，血溢脉外则遮蔽神光。《银海指南》提出：“相火上浮，水不能制。”疾病日久，阴虚燥热之邪灼伤津液，津液亏损，水不涵木，肝阳上亢，气机逆乱，血不循经，溢于脉外，乃至眼底出血。津液在目内则为充养之液，津液不足，血行滞涩，目中脉络瘀阻，则目失润养。久病者因病情发展，瘀血阻滞络脉日久，可见毛细血管无灌注区、新生血管生成及继发性青光眼[4]。

1.2 血水并重是关键

仝教授认为RVO是典型的血瘀证，瘀阻目络是其发生的直接原因，“血瘀水停”为核心病机，且贯穿病程始终。“络脉瘀阻”一方面使视网膜微循环回流受阻，另一方面使其灌注障碍。仝教授认为阻塞只是静脉阻塞病理过程的始动因素，最终导致视网膜微循环的破坏，视网膜组织缺血缺氧，血-视网膜屏障破坏，多种细胞因子释放，视网膜血管通透性增加，管壁受损发生渗漏，渗漏液积于视网膜外丛状层出现囊样水肿。“血瘀水停”是本病核心病机，唐容川在《血证论》中记载：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”正是强调了病理上二者的相互影响。本病预后与阻滞状态能否及时有效地改善关系密切，应以“血水同治”为基本治则，早在《黄帝内经》中就有“留者攻之”“去宛陈莝”记载，对于水气病应祛除体内瘀滞。一些学者着重从建立侧支循环的角度来研究本病的循环代偿，而仝教授则认为静脉阻塞以后的循环代偿不全由侧支来实现，阻塞后的血管再通是重要的循环代偿途径[7]。

2 辨证论治

2.1 病证结合，祛瘀利水

仝教授指出，脉络为气血运行之道，经气不利则气机阻滞不通，络脉瘀阻，血不循经，溢于脉外，形成瘀血、出血之证。瘀血阻络，经脉不利，影响水液输布及运行，津液内停，血水互结；病程日久，血溢脉外，血可化津，可见视网膜出血、水肿之证。本病为有形病理产物聚集眼底络脉，临证以活血化瘀、利水明目为治则，并拟通脉增视饮为基本方，其方药组成为葛根、三七、娑罗子、槐米。方中葛根为君，气味辛散，主诸痹，活气血，生津液。三七为臣，治疗一切血证，是活血化瘀的要药，止血不留瘀，化瘀不伤正。“气行则血行，气滞则血瘀。”即运血者，气也，血液运行离不开气的推动。《温病条辨》言：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”故在治疗上，行气活血相须为用，行气药率领活血药达眼底病所，故娑罗子为佐，理气行滞。槐米为使，是“凉血”要药，凉血止血。全方四味，共奏行气活血化瘀、利水明目之效。现代药理学研究显示，葛根素在改善微循环方面有显著效果，其是葛根的主要有效成分，可扩张视网膜小动脉，加快血流速度，增加血流量，使血小板聚集减少，从而抑制血栓形成，降低血液以及血浆的黏度，改善血脂情况[8]；三七可以抑制血小板聚集，促进纤溶，预防血栓形成，还可以降低视网膜血管通透性，其中三七皂苷可以提高缺血缺氧细胞的存活率，进一步改善视网膜微循环，起到活血通络的作用[9]；娑罗子有重要的消肿、抗炎作用，可强化血管、降低血管通透性，对于水肿渗出疗效较佳[10]；槐米总黄酮能抗氧化、抗炎、降低毛细血管通透性，其另一个有效成分槲皮素能有效对抗自由基，防止脂质过氧化反应[11]。

2.2 随症加减，通络明目

2.2.1 气滞血瘀型 气机郁结，阻滞不通，气滞血瘀证者，症见眼外观正常，一眼或双眼视力急剧下降，伴眼胀头痛，情志抑郁，胸闷胁胀，舌暗红，有瘀点瘀斑，脉弦或涩。治以活血行气、利水明目；方用通脉增视饮合柴胡疏肝散加减，由葛根、娑罗子、槐米各30 g，三七粉3 g，柴胡、赤芍、川芎、枳壳、陈皮、香附各12 g，炙甘草6 g组成。方中葛根行气活血生津；娑罗子、柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝行气解郁，促进血液运行，解除瘀滞；川芎、赤芍活血散瘀；三七粉、槐米重在治标，行止血之功；炙甘草调和诸药。

2.2.2 瘀结水停型 暴盲日久，血瘀不畅，水液停聚，痰瘀互结，症见视力下降或视物模糊，眼底水肿渗出明显，或可见头重眩晕，胸闷脘胀，舌苔腻伴有瘀点瘀斑，脉弦滑。《黄帝内经》中最早提出“津血同源”，血和津液皆由水谷精微所化生，血液不循常道，渗出脉外化为津液，则水湿内停。急则治其标，结合中医整体观念辨证施治，治以化痰祛瘀、利水明目，方用通脉增视饮合温胆汤加减，葛根、娑罗子、槐米各30 g，三七粉3 g，半夏、竹茹、炒枳实、陈皮、茯苓各12 g，炙甘草6 g。葛根、娑罗子、槐米、三七可行气活血、利水明目；半夏、竹茹、炒枳实、陈皮、茯苓可燥湿理气化痰；全方标本血水同治

2.2.3 阴虚阳亢型 RVO后期，阴虚火旺，灼伤津液，阴津亏耗，水不涵木，肝阳上亢。临证可伴有头晕耳鸣，潮热多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细。眼底可见视网膜静脉迂曲怒张，或有放射状、火焰状暗红色出血；眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)显示视网膜渗漏、充盈延迟。方选通脉增视饮合镇肝息风汤加减，葛根、娑罗子、槐米各30 g，三七粉3 g，怀牛膝、龙骨、牡蛎各30 g，玄参、天冬各15 g，川楝子、麦芽各10 g，甘草6 g。葛根、娑罗子、槐米、三七活血化瘀，行气通络；牛膝引血下行，滋养肝肾；龙骨、牡蛎重镇潜阳，使上逆之气血得降，肝阳得潜；玄参、天冬滋阴养血，津液充足，以治上亢之肝阳；川楝子、麦芽疏肝行气，肝气调达，肝阳自平；全方滋阴潜阳、利水明目。血液循行于常道，则出血自止，气血行，经络通，百脉荣而荣于目，故目能视[12]。

3 验案举隅

患者雷某，男，40岁。2021年10月16日首诊，以“左眼视物模糊1月余”为主诉。患者视力下降、视物变形，无眼红眼痛、无畏光流泪，伴有口干，情志不舒，时有胸闷，舌质暗红，苔白，脉弦涩。否认既往病史，否认家族遗传病史。眼科检查：右眼裸眼视力0.25，左眼裸眼视力0.1，右眼矫正视力1.2，左眼矫正视力0.5；双眼脸无红肿，无内、外翻；结膜无充血；双眼角膜透明；前房深度适中，Kp(-)，房闪(-)；虹膜纹理清晰；瞳孔直径约3 mm，对光反应可；晶状体混浊；右眼眼底可见视盘界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜未见明显出血、渗出：左眼眼底可见视网膜静脉迁曲，黄斑高度水肿，视网膜散在出血，呈火焰状；双眼眼压在正常范围之内。西医诊断：左眼视网膜静脉阻塞、左眼黄斑水肿、双眼屈光不正；中医诊断：左眼暴盲；证属气滞血瘀型。西医予以改善微循环、对症支持治疗；中医治以活血行气、利水明目。予以通脉增视饮合柴胡疏肝散加减，方药组成为葛根、娑罗子、槐米各30 g，三七粉3 g，生蒲黄、墨旱莲各12 g，柴胡15 g，赤芍、川芎、醋香附各12 g，炙甘草6 g。7剂，水煎取汁400 mL，每日1剂，早晚温服，2周为1个疗程。

2周后患者自觉视力较前好转，眼科检查：右眼裸眼视力0.25，左眼裸眼视力0.3；双眼脸无红肿，无内、外翻；结膜无充血；双眼角膜透明；前房深度适中，Kp(-)，房闪(-)；虹膜纹理清晰；瞳孔直径约3 mm，对光反应可；晶状体混浊；右眼眼底可见视盘界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜未见明显出血、渗出：左眼眼底可见视网膜静脉迁曲，黄斑水肿，视网膜散在出血，呈火焰状；右眼眼压7 mmHg，左眼眼压7 mmHg。嘱患者继续服用原方，巩固疗效，合适时间安排视网膜激光光凝术，定期门诊复查。

按语：患者情志不舒，肝郁气滞而血瘀，致目中脉络阻塞，眼内气血不得回流，瘀郁眼底，则见视力骤降，静脉迂曲、扩张；血不循经，泛溢络外，故视网膜上大量出血；舌质暗红、脉弦涩皆肝郁气滞血瘀之故；本病属中医眼科“暴盲”范畴，证属气滞血瘀。当以通脉增视饮合柴胡疏肝散加减治疗，活血行气、利水明目。通脉增视饮可行气活血、利水明目，柴胡疏肝散活血疏肝理气，二方相合为用，气行则血行，血行则血络通，津液输布有道，血水同治。导师认为“血瘀”贯穿病程始终，在此整体观念的基础上，辨证施治，随证加减，临床疗效较佳。

3 小结

仝教授认为，RVO属于典型的“血瘀证”，“血瘀水停”为核心病机，“血水同治”为基本治疗原则，“通脉增视饮”可作为治疗本病的基础方。在治疗上，他建议我们并不拘泥于中医治疗，应根据疾病的不同分型和主要临床特征采取中西医结合治疗，则往往可取得不错的临床疗效。