美国牙学院口腔正畸专业研究生专科培养模式的探讨与启示

林斌，关为群

(福建医科大学附属协和医院 口腔科，福建 福州 350001)

1999年，国务院学位委员会发布《口腔医学专业学位试行办法》(学位〔1999〕36号)[1]，明确设立口腔医学专业学位。在相关政策指导下，我国研究生教学体制改革取得长足进步，许多院校已建立明确的正畸专业型研究生和学术型研究生分类培养模式。在新形势下，如何进一步完善正畸专业型研究生培养制度，培养满足我国口腔医疗事业需要的高端正畸专业人才，一直是口腔正畸临床教育改革的重要内容。受限于起步晚，与发达国家相比，我国正畸专业型研究生教育在培养定位认知，临床操作培养模式及考核体制等方面仍存在值得探讨的地方。美国早在一百年前就开始了专科医师教育的尝试并已形成了较为成熟完善的口腔医学教育体系，其研究生教育处世界领先水平[2]。虽然中美在教育体系上有不少差异，但仍有值得我们借鉴与学习的内容。目前，全美仅有67个被美国正畸医师协会(American Association of Orthodontists, AAO)授权可培养正畸专业人才的正畸专业培训点，其中可同时获得正畸专业硕士学位的培训点更少。正畸专业培训点授予标准的规范化使美国各大牙学院正畸专业研究生培养模式大同小异[3]。印第安纳大学牙学院(以下简称“印大”)建立于1879年，是美国交通枢纽中北部大州印第安纳州唯一能培养口腔正畸专业研究生的学校，其正畸专业为首批专业培训结束后可同时获得正畸专科医师资格证书和正畸专业硕士学位的院校之一，其正畸专业研究生培养模式在美国具有很强的代表性。笔者以印大为主要对象，通过调查研究、实地访学等方式对该校及美国正畸专业研究生教育做了深入研究，并与我国口腔正畸专业研究生培养模式进行比较分析，为探讨我国正畸专业型研究生教育的改革与实践提供依据。

一、美国印大正畸专业研究生培养模式

(一)概况

美国牙学院招生对象是接受过4年大学本科教育的学生，再经过4年口腔专业培训，授予口腔医学学士学位，相当于中国口腔医学学士3年住院医规培[4]。毕业生考取牙医执照后，成为全科口腔医生。若要成为正畸专科医生则需再报考正畸专科研究生，需通过相应专科考试后，同时获得硕士学位以及正畸学专科医师资格证书。而美国牙学院正畸专业型研究生定位于精英式培养，招生数量控制严格，以印大为例，每年大约可以收到几百名来自全美各地的报考申请，但只招收7名，学制为2年。

(二)培养目标和要求

有学者对美国12所牙学院口腔人才的培养目标和要求进行研究，结果发现总体基本一致[5]，即培养专业技术熟练，道德水平高、社会责任感强的高等人才。以印大口腔正畸专业型研究生培养为例，其培养目标和要求可概括为[6]：(1)能处理各种错(牙合)畸形的专业人才；(2)能对社会群体提供治疗服务的人才；(3)承担身为正畸专业医师所应承担的社会和专业责任；(4)成为在专业领域中能开拓创新的人才。

(三)课程体系

印大正畸专业研究生培养课程体系可以整理为“理论教学+临床实践+科研训练”[6]，2年课程设置围绕专业技术人才培养这一核心目标，各阶段培训目标明确：第一学年上学期，培训内容侧重于相关正畸基础知识与科研方法论的学习；第一学年下学期及第二学年，培训目标以临床实践及培养学生解决临床问题为主，课程内容以正畸临床实操、多学科联合治疗学、正颌正畸联合治疗学为重点，病例讨论、病例汇报、专题座谈和临床研讨会的要求明显增高。

(四)教学特点

1.配备兼具广度和深度的高水平师资队伍。(1)来自不同学术流派的教师。美国牙学院临床教师包括全职教师和兼职教师。全职教师每周固定时间在临床指导研究生，其余时间需要承担研究项目。兼职教师一般来自私人正畸专科，每周到校1～2天。教师均具有多年临床经验且来自不同学术流派。接触不同矫治理念和治疗模式，能激发学生思考同一类错(牙合)畸形如何采用不同矫治技术获得理想矫治效果，帮助研究生形成独立矫治思维。另外，兼职教师没有职称晋升、发表论文和临床创收的要求，能够专心于临床教学。(2)整合学校资源，联合相关专业教授授课。如普度大学-印第安纳大学联合校区的牙科力学实验室虽隶属普度大学机械工程系，但其在牙科生物力学方面有深入研究。学院聘请相关专业专家教授“正畸生物力学”及“正畸材料学”，使研究生能从多专业角度(如机械学角度)提升对正畸材料、正畸相关生物力学的理解。

2.多样性的教学模式。第一，以自主学习为主的基础理论教学。基础理论学习以研究生讲解课程为主体，导师为主导，提高学生在学习中的主体地位，交互式教学，提高研究生参与感和学习积极性，培养研究生自主学习能力和问题意识。第二，在口腔多学科协作诊疗中教授交叉学科知识。每个月至少2次由系主任主持疑难病例多学科协作诊疗讨论会。各亚学科教授与研究生从各专业角度出发对病例进行分析讲解，提出治疗方案，讨论总结，按议定治疗计划完成多学科协作诊疗。将交叉学科学习内容融入多学科协作诊疗，打破子专业之间的界限，增强学科间联系，利于学生整体知识体系形成并培养其协作精神。第三，实用高效的临床实践教学，具体包括4部分。(1)严格保障临床实践时间，工作日研究生必须在门诊出诊学习，所有课程及其他学习活动均安排在业余时间，研究生学习安排时间紧凑。(2)制定阶段性培训计划，细化各阶段临床实践技能培训项目，并督促研究生按时完成。如要求研究生制作一定量相应矫治器作为考核标准以培养研究生的动手能力。(3)注重学科特征，设计教学内容。如头影测量课程应用性强，即要求学生熟练掌握Dolphin测量软件等现代3D数字化软件，并要求应用于临床工作。(4)诊疗工作中，以研究生独立操作为主，带教老师鼓励学生发现问题，并帮助学生解决问题，分享自己的经验。学生接触的病例病种由教学秘书分配，以确保每个学生能接触到足够病例数的各类病种。第四，以小组为单位的科学研究学习。以小组为单位，以科研能力培养为核心，以应用于临床为最终目的科研学习模式。具体方式即“设立专题—查阅文献—分析方法、数据以及统计学处理—提出改进方法—讨论并总结结果—反馈临床”，培养学生不盲从权威，求新思辨的能力。教师会对研究生的表现进行打分作为学科成绩的评价标准，促使每个研究生都认真准备。

3.合理的临床质量量化评分机制。印大明确指出正畸课程的成绩[6]由5个部分构成：正畸、口腔科与医学知识掌握情况、临床操作考核及诊疗能力、与患者沟通水平及时间管理、创新能力及科研技能和团队协作能力及职业道德。各项书面以及操作技能考试均有详细评分标准，甚至医患交流能力都有明确的量化标准。正畸研究生必须通过所有校内及美国正畸协会(American Board of Orthodontists，ABO)考试，才被授予学位以及正畸学专科医师资格证书[6]。

二、我国正畸专业研究生培养现状及存在的主要问题

2015年，教育部发布的《关于印发临床医学、口腔医学和中医硕士专业学位研究生指导性培养方案的通知》指出，口腔医学硕士专业学位研究生培养的基本要求是更好地培养能胜任口腔临床医疗工作、解决临床实际问题的高级口腔临床医师，以满足社会对口腔医学高层次应用人才的需求[7]。由于专业学位研究生培养与住院医师规范化培训(以下简称“住培”)有相似的培养目标，国家教育部和卫健委等6部门发布《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，明确医学硕士专业学位培养与住院医师规范化培训相结合的制度，即“并轨”[8]。由于我国正畸专业型研究生培养起步晚，加之“并轨”模式的实行，使研究生培养细节上仍存在亟待解决的问题。

(一)培养模式定位认知不明确

1.专业型研究生与学术型研究生的培养模式差别仍不够突出。虽然已建立正畸专业型研究生和学术型研究生分类培养模式，但在实际工作中仍存在部分导师将专业学位教育等同于学术学位教育，不赞同专业型研究生只要综述或临床报道即可毕业的标准，将专业学位教育等同于学术学位教育，培养模式无实质性差别[9-12]。

2.专业型研究生教育和住院医师规范化培训的差别认识不足。研究生的科研思维与能力的培养不容忽视，但在并轨培养模式下，容易出现认知不到位，学习目标偏差的情况。有院校调查发现，“并轨”培养模式下，45.28%的口腔临床专业学位硕士研究生对临床实践效果认知并未达到比较满意的水平[12]。另有研究表明，专业型研究生存在科研能力弱化问题，导致其难以在后续工作中独立承担科研任务[13]。由于导师及研究生对专业学位认知不到位，研究生学习目标出现偏差，其临床实践效果及科研思维难以达到预期目标。

(二)临床实践时间不足

正畸患者治疗周期长，理论知识与临床实践的整合需要更长的临床实践时间。美国培养模式中要求正畸专业研究生在正畸专科训练24～36个月。我国正畸专业型研究生临床实践时间相对较短，具体表现在：(1)在“并轨”模式下，正畸专业型研究生必须按住培规定完成33个月临床科室轮转，虽然保证了口腔全科临床能力的提高，但对其在正畸专科的实践时间未做明确规定且明显达不到对正畸专业医师的训练要求，这一现象具有普遍性[14]。(2)现行医师晋升制度仍有“重科研、轻临床”倾向，部分学术任务较重的导师为了完成自己的课题任务，让专业型研究生花费过多的时间在实验室进行科研[15-16]，压缩了临床实践时间。

(三)临床操作技能培养模式不合理

不同于美国正畸专业研究生在牙学院正畸科接受多导师临床指导，福建医科大学专业型研究生多在各附属医院口腔科或者正畸科跟随单一导师学习正畸专业知识。这种模式存在以下劣势：第一，导师个人观点和治疗倾向不利于研究生学习广度的延伸；第二，导师工作地点分散，集中授课困难；第三，单一导师精力有限。(1)有研究认为，导师带教同时，还要心系课题、论文和工作量，用于教学时间不足10%[17]。(2)研究生接诊病例随机性大，易出现诊疗病种局限性。(3)各附属医院门诊病患多，研究生单一病例的诊疗时间有限，规范化操作执行监管容易出现问题。

(四)质量监督与考核体系不合理

目前我国尚无从国家或省级层面针对正畸专业型研究生正畸专业质量评估考试。正畸专业型研究生仅需参加为取得《医师资格证书》《住院医师规范化培训合格证书》而举办的国家或省级考试，和住培医师无区别。正畸专科临床技能考试主要由所在院校组织进行[15-16]，考核专家都是“熟面孔”且考核要求与住培医师也无差别，无法满足对正畸专业医师的考核要求。此外，各院校间的考核标准与规范并不统一也无法对正畸专业型研究生综合能力进行全面客观评价，从而导致研究生的培养质量参差不齐。

三、启示与借鉴

从美国印大正畸专业研究生培养模式可以看出，我国对口腔正畸专业的人才培养需要从以下几个方面进行优化。

(一)明确认识正畸专业型人才的培养目标

1.专业型培养目标应向临床实践倾斜。明确专业学位培养是以培养特定专业和岗位的应用型高级人才为目标[18]。从政策上淡化专业型学位教育的学术性，避免“唯论文”，使研究生导师和管理人员明确专业学位高级口腔医学人才培养重点应放在临床能力培养上[11]。

2.应区别于单纯的住培医师培养。“并轨”培养模式有效节约教育资源和培养临床医生的时间成本，是专业型研究生培养的趋势，但“并轨”不是简单的统一，专业型研究生教育和住院医师规范化培训在教育性质、临床训练时长及具体培养方向上是不同的[19]。正畸专业型研究生毕业可同时拿到住培证、执业医师证、硕士学历证书和学位证书，这也决定了其培养应区别于单纯的住培医师。

(二)保证足够的临床实践时间

口腔正畸专业无论在国内还是国外的口腔医学教育中，都被视为毕业后教育，主要针对研究生和进修生[20]，而非本科生。正畸患者疗程常见为2～3年，其专业特殊性决定正畸专业型研究生需要更长的临床实践时间。但“并轨”培养模式下，参照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》[21]要求，住培医师需完成33个月临床科室轮转，其中正畸专业轮转及时间要求仅为1个月。虽然各校对正畸专业型研究生在正畸专科培训时间可在规定范围内做出相应调整，但相较于美国模式的至少24个月，研究生专科实践时间显然无法满足正畸临床工作对专业人才的要求。鉴于正畸专业特殊性，笔者认为有必要延长专业型研究生在正畸专科轮转时间，甚至适当延长学制以保障其毕业后能成为合格的专业型正畸人才。

(三)深化教学研究，丰富教学形式

借鉴印大的教学理念与模式，形成以“学生为中心，导师为引导”的学习模式，注重研究生独立性、创造性与实践性的培养。

1.根据各学科不同特点，采取更多样化教学模式。以往研究表明，鼓励以实际案例为中心，应用不同的教学模式如PBL、CBL可获得良好教学效果[22-23]。

2.鼓励多学科整合教学。将相关学科知识与具有代表性的病案相融合，整合相关知识，帮助学生形成系统的多学科知识体系。

3.以团队为基础的文献学习。定期召开团队例会，尤其个别地方性院校，正畸专业型研究生数量有限且分散，可通过多导师联合形成学习团队。学习中，导师仍以“导”为主，引导学生追踪专业及相关专业最新知识，了解多种学术观点，培养学生学以致用的能力。

4.建立学术交流平台，实现教学资源共享。美国没有通用的正畸研究生教材，共同读物为美国正畸协会网络发布的正畸经典文献和指定参考书，实时更新。我国可效仿建立全国专业型研究生正畸网络学习系统，各院校整合资源，带头院校应对专长领域进行维护更新，实现教学资源共享，在一定程度上缩小各院校间教学水平的差距。

(四)优化临床技能培训方式，加强实践教学

1.建立导师团队负责制。借鉴印大多导师负责体系，专业型研究生入科后可建立以导师为中心，多位具有丰富临床经验的带教教师组成的指导团队，开展临床指导工作。导师团队负责制，有利于研究生接触多元化知识，弱化导师由于自己学术倾向对学生的影响，减轻单一导师的带教压力，对学生整体综合素质的提高有重大意义。

2.严格执行入科前培训，强调临床操作规范化。研究生进入临床前应有严格的岗前培训。明确门诊病历书写规范、四手操作、无菌观念，口腔正畸专业各项临床技能要求与准则。明确研究生使用何种矫治器，采用何种治疗方式，如何操作，实现程序化、阶段化和步骤化。

3.制定阶段性临床培养方案。进一步细化正畸专业型研究生培养大纲具体内容。在临床实践必修学时、各阶段基础理论书面考核项目、临床考核项目和毕业标准等方面应有更具体的阶段性要求。从细节上优化临床操作技能培养模式，使研究生培养更合理有效。可借鉴印大模式，适当控制研究生日均处理病例量，使学生有充足时间按照诊疗标准各个步骤规范操作并对诊疗过程的各个环节进行反思，精益求精；配备专职管理人员，在保证质量的前提下，充分利用我国病例来源丰富的优势，有针对性地安排研究生接诊多种类的临床病例，尤其是有一定难度的病例，综合提高其诊疗水平；加强学生实操训练，敢于放手让其操作但又不是完全放任，有效帮助学生解决临床困惑，积攒临床经验；培养档案的建立不能流于形式，培养计划应确切落实以确保培养质量。

(五)注重科研训练，培养创新型人才

针对专业型研究生出现科研能力弱化问题，应明确科研能力培养是专业型研究生教育区别于单纯住培教育的主要特点，科研能力培养与专业型研究生以临床实践为主的培养目标并不矛盾。区别于学术性研究侧重对前人的超越和对未知领域的开拓，通过实验研究做出具有理论学术价值的创新性成果，专业型研究则侧重于将现有理论和规律运用于实践，并使其创造出新价值[9]。因此，可效仿印大模式，导师引导专业型研究生尽量选取与临床实践较为紧密的课题，在科研能力训练中培养独立创造性，开发学生在临床实践中发现问题并综合运用所学理论以科研方法解决问题的能力。

(六)建立多元化质量监督与考核体系

美国专业教育评估机构包括非官方性的地区性或全国性鉴定组织和机构、学术团体、其他相关学术组织和学术团体[24]。而正畸专业研究生培养是以获得ABO认证的正畸专科执照为终点的，学位的授予与ABO认证执照绑定，保证了专科医师培养的高标准与高质量。针对我国尚无口腔正畸专科医师资格考试，可根据我国国情，建立由上级管理部门、社会和学校共同组成的多元化质量监督与考核体系。管理部门层面应做好顶层设计，全面统筹指导，完善专科医生认证考试制度；学校基地层面应发挥职能，完善细化考核内容，实现质量培养规范化。考核重点落于检验研究生是否具有较强的临床分析、思辨能力及实践操作能力。通过多元化质量监督与考核体系，不仅有利于评估各院校间研究生教育的规范与水平，也有利于管理部门全面掌握各院校运作情况，及时调控，保证我国正畸专业型研究生的培养质量。

综上所述，虽然各国国情不同，在口腔正畸专业型研究生培养模式上很难也没有必要追求完全一致，但以临床素质培养为核心应成为共识。因此，学习先进教学方法和理念，加大口腔正畸专业临床实践教学比重，挖掘多样化教学方法，进一步完善培训体系，才能为培养兼具临床胜任力和社会责任感的高层次应用型正畸临床医生提供有力支撑。