医学检验专业分子诊断实习带教方法探讨

蔡贞 李书芬 籍会彩 谢泷宽

分子诊断指应用分子生物学方法检测病原体或人体内生物大分子的结构、表达水平变化等而对疾病进行诊断的技术，是检验医学的重要亚专业之一，也是目前体外诊断领域发展最快速的子行业［1-2］。分子诊断从基因水平进行检测，在检测灵敏度和准确性具有明显优势，主要应用于感染性疾病、遗传性疾病、肿瘤、产前诊断以及个体化基因位点检测等领域［3］，已成为各大、中型医院检验科不可或缺的专业组之一。自2020年新冠疫情爆发以来，新冠病毒核酸检测不仅成为新型冠状病毒肺炎的重要确诊依据之一，也被用做新型冠状病毒感染的筛查手段［4-5］，这对各医疗机构的核酸检测能力提出了很高的要求和挑战。国务院联防联控办公室在正式下发《进一步推进新冠病毒核酸检测能力建设工作方案》中明确提出：二级以上综合医院、传染病专科医院、各级疾控机构以及县域内具备核酸检测能力的县级医院要充分利用现有资源，加快提升核酸检测能力，满足日常检测需要［6］。国家层面对于核酸检测的重视，使分子诊断行业遇上重大发展机遇，同时也要求有更多的检验人员具备从事核酸检测的能力。

虽然分子诊断学已成为医学检验本科专业开设的主干课程之一，但分析医学检验专业分子诊断实习既往情况存在以下几个特点：分子诊断实习时间安排较短，一般是2～3 周；实习大纲内容较少，不够细化，缺乏指导意义；实验室项目较多手工操作，专业性强，学生参与度差，故而短期的实习后学生很难胜任分子诊断的日常检测工作［7-8］。疫情引发的核酸检测需求对医学检验本科专业实习生的分子诊断实习带教提出了更高的要求。笔者所在单位为省临床基因扩增检验实验室示范基地，已为所在地区医疗机构培训了数批新冠病毒核酸检测技术人员。为进一步提高实习带教的教学质量，确保学生实习效果，本文在总结分子诊断实验室工作特点的基础上，结合新型冠状病毒核酸检测培训的经验，就医学检验专业分子诊断实习教学方法和带教体会进行了归纳和探讨。

1 设立总原则

总结多年的教学经验，带教组制定培训计划时确定了分子诊断实习“三个结合”的总原则，即：理论与实践相结合，培训与考核相结合，带教与自学相结合，并要求所有带教老师和实习生将三结合原则贯穿到实习教学的每一个环节。科学实践必须有理论知识做指导。有了足够的理论的知识，实践时就能够充分理解分子诊断实验室的工作原则和要求，把握操作步骤要点和注意事项；培训与考核相结合则是培训实施管理的重要环节，既可以了解学生对各个知识点的掌握程度，也可以评估带教老师的培训效果以促进持续改进；教学与自学相结合则是考虑到分子诊断学是体外诊断行业中细分技术最多，国内外技术差异最小，技术更新最快的子行业［9］，短短的实习时间无法涵盖行业中的全部细分技术，强调实习培训人员在掌握基本实验原则的基础上，加强自我学习能力和独立思考，拓展眼界，不断实现自我提升［10］。

2 注重岗前培训和理论教学

虽然分子诊断学已成为医学检验本科专业开设的主干课程之一，但理论授课时侧重的是基础理论知识、方法学原理、临床应用等领域［11］。而进入专业组实习则更重视检验方法的正确实施，确保检验结果的准确发放。对于进入检验科第一次接触分子诊断实际工作的实习生来说，细致而针对性强的实习前准备工作是保证达到实习目的，完成实习任务的关键。

和检验科其他亚专业相比，分子诊断实验室在实验室设计、管理制度上有很大的不同［12］。为此研究团队录制了系列音频PPT 教程，内容包括荧光定量PCR 的基本原理，分子诊断实验室的规范化管理，分子生物实验室的污染来源及防控，实验室设计及工作原则等等。系列培训教程均上传于科室共享文件夹，要求所有实习培训人员先行完成自学，自学完成通过理论考核方可获得实习入门卡，正式进入分子诊断实验室实习。这样实习培训人员就可以在实习前掌握一定的理论知识，能够较好的理解为什么会有这些设计和管理上的不同，并且通过实习期间的实践工作中得以融会贯通，而不是机械懵懂地记忆和执行。

3 细化实习纲要，制定培训记录表

为了更系统全面地在短暂的实习期间完成分子诊断实验室的学习，带教组根据本实验室目前的开展项目，带教老师的能力特点，人员岗位设置情况等细化了实习纲要并制定成培训记录表，在每位实习培训人员入组时即领取一份。实习纲要中枚举的知识点分为基础理论和技能要求以及进阶理论和技能要求两个部分，其中基础理论和技能要求部分涵盖的知识点为实习培训人员必须掌握的，而进阶理论和技能要求则视在本组实习的总时长和实习人员的自我要求而定。培训记录表要求实行轮转签名制，表中在每个知识点旁均列明本实验室哪几名工作人员为本知识点的培训老师以方便实习培训人员与带教老师的随时沟通；每完成一个知识点的学习需实习培训人员和本知识点实际讲解老师进行签名，并对完成情况简单描述，确保每个知识点实习情况的落实。培训结束后上交培训记录表由组长或教学负责人审核及归档。另外，在培训记录表还设有实习建议/意见栏，实习培训人员完成实习出组时可根据实习过程的体会对本实习纲要的安排、执行情况以及培训效果等提出意见或建议，以便对实习纲要和培训方式进行持续改进。

4 加强基础技能操作培训，强调操作细节

4.1 移液器的正确使用

相比较多已实现检测自动化的检验项目，分子诊断学实验还有较多的手工环节，移液器是最常使用到的实验器具。移液器的使用虽然简单，但对于分子诊断实验而言，第一要防止不当使用移液器，如控制不当将试剂或样本吸入移液器空腔，或液体溅出试管等等，都可能造成操作环节中的标本间交叉污染；其次分子诊断实验敏感性高，必须保证微量加样的准确性。所以所有实习培训人员入组后第一个基础技能操作培训就是学会移液器的正确使用，并可通过复孔或多孔加样进行扩增后观察结果偏差来测试移液器微量加样的准确性。

4.2 注重理论与操作相结合，加强对操作细节的理解

分子诊断学实验细分技术虽然较多，如荧光定量PCR、等温核酸扩增技术、基因芯片技术、测序技术等等，但几乎所有技术都包括核酸提取和核酸扩增环节。如何高质量地从待测样本中提取纯化核酸是影响到实验结果的关键步骤，也是培训中强调的重点培训基础技能操作之一。去年的新冠疫情促进了分子诊断行业的快速发展，很多实验室直接购置了半自动或全自动核酸提取仪进行核酸提取，但对于尚未接触过分子诊断实验的实习人员来说，使用仪器完成核酸提取无助于对核酸提取工作原理的理解，一旦实验结果不理想也无法进行失败原因的分析和查找。笔者实验室还有部分项目保留了手工核酸提取。在实习培训人员完成核酸提取原理的理论学习后，让他们参与手工核酸提取过程对于加深对操作细节的理解是非常有益的，更便于留意操作过程中的需注意的细节，如：裂解步骤必须确保试剂与样本的充分混匀并作用一定的时间；震荡时不可过度剧烈震荡以免造成DNA 断裂；加试剂时注意不要造成样本间交叉污染；使用低温无水乙醇完成核酸纯化等等。

4.3 强调实验前后细节，培养良好的实验习惯

由于分子诊断实验的特性，“防控污染”是每一个分子诊断实验室的工作人员必须强化的概念。从分子诊断实验室的分区、压差设计、单一工作流向、各物品专区专用的工作制度以及强调注重操作细节等等都是围绕这一理念进行的。除了上述措施，实验前后的准备和清洁工作也是不可忽视的。实验前要各工作区应对所需试剂耗材进行充分准备，避免实验中因缺乏物品频繁出入实验区。实验后则必须强调及时按照实验室清洁消毒操作规程清理废液缸，使用过的吸头等，尤其注意试验后使用物品（移液器、试管架等）及仪器的清洁保养，实验台面和地面含氯消毒液擦拭，生物安全柜及实验室空气紫外照射等。养成良好的试验习惯，预防实验室出现扩增前后阳性样本形成的气溶胶对实验室污染。

5 注重过程考核，理论知识与技能考核并重

在日常实习过程中，带教老师可以时时进行过程考核，观察实习培训人员是否能够在工作状态下自然遵循“人员单一流向”“各区物品专用”等分子诊断实验室工作中的关键原则。必要时设置一定的“陷阱”以测试实习培训人员是否真正理解并将防污染意识贯彻到每一个操作步骤。

6 注意典型案例积累，日益丰富培训素材

除了入组前理论培训教材，带教老师还将常用知识点制作成了系列PPT 培训教材。对于一些关键操作，尽量增加图片或录制短视频文件，不断完善打造立体化素材。作为检验医师规范化培训基地，本室带教老师均有较好的带教意识，平日注意典型或特殊案例的积累，并定期整理为培训素材。结合具体案例的分析讲解对实习培训人员掌握结果分析、实验环节差错分析等较理论讲授可以起到事半功倍的效果［13-14］。此外对于一些分子诊断前沿技术，实习培训人员也可通过参与或回顾实验室定期进行的小讲课，文献汇报等形式进行学习，加深对分子诊断技术的理解。

7 加强生物安全培训，增强自我防护意识

本次新型冠状病毒疫情的出现凸显了生物安全培训的重要性。医务人员均已知晓正确穿戴防护物品，强调手卫生，做好自我防护，加强实验室环境消杀等的重要性。实际上在非疫情时期生物安全也同样重要，检验人员必须在头脑中牢固树立生物安全意识。分子诊断实验室大多开展较多感染性疾病诊断项目，如结核、真菌、呼吸道病毒等病原体的核酸检测，在进行样本处理时都需要时刻注意对实验人员自身和实验室环境的保护，包括生物安全柜的合理应用，适宜防护物品的穿戴，安全操作，感染性垃圾的正确处理，实验室及时清洁和消杀等［15］。

8 展望

综上，结合分子诊断实验室工作特点和过往实习生带教及新型冠状病毒核酸检测批量学员培训的经验，本文对分子诊断实习教学进行了归纳和探讨。重点是细化实习纲要，强化落实；在实际培训工作中注重理论联系实践，强调操作细节；引用案例分析，教考结合。根据实习培训人员反馈，虽然培训实习时间较短，但学员们对分子诊断实验室工作的重要原则有了较为全面和深刻的理解，可以很快胜任分子诊断的日常检测工作，更重要的是具备了自主分析和解决工作中遇到问题的能力。