以中医药为主治疗幼儿德尔塔变异株新冠肺炎的临证体会❋

谢 纬，陈 生，刘禹翔，陈志杰，刘亚峰，疏欣杨

(1.深圳市中医院，广东 深圳 518033；2.深圳市第三人民医院，广东 深圳 518112；3.中日友好医院，北京 100029)

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)目前已成为全球性重大公共卫生事件，通过积极防控和救治，在我国境内已得到有效控制[1]。2021年6月，笔者有幸参与新冠肺炎患者中医药救治工作。在诊治过程中，大部分病例经基因测序为印度德尔塔(delta)变异株[2]，该毒株具有传染性强、传播速度快、起病急、进展快、病程长、重症率高等特点[3]。现就1例幼儿新冠肺炎患者的中医治疗体会总结如下。

1 病例介绍

患儿许某，男，1岁，2021年6月16日20∶08因“发热并发现新型冠状病毒核酸阳性1 d”入院，患儿于2021年6月 9日从南非随其母亲乘坐CA868航班抵深，后闭环送酒店隔离观察，当时无不适症状，6月10日新型冠状病毒核酸阴性。6月15日患儿于酒店出现低热(具体体温不详)，新型冠状病毒核酸单基因阳性。询问患儿陪护人，诉其近期无咳嗽，无腹痛腹泻。拟诊“新型冠状病毒感染？”遂转送至留观病区隔离观察。患儿入院无发热咳嗽，无其他不适。既往体健，否认其他疾病史及家族病史，未接种新冠疫苗。流行病学史：中国籍，6月9日随其母亲从南非约翰内斯堡乘坐CA868航班6月10日抵深，其母6月15日已确诊为“新型冠状病毒感染”收住院治疗。

入院后6月16日查血常规白细胞 6.76×109/L，中性粒细胞 1.16×109/L，淋巴细胞 5.15×109/L，中性粒细胞百分比 17.2%，淋巴细胞百分比 76.2%，红细胞 4.72×1012/L，血红蛋白 135 g/L。肝肾功能未见明显异常。6月17日鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阳性，ORFlab基因(+，CT 32.33)/N基因(+，CT 33.84)，简单表示为O/N CT：32.33/33.84，确诊为新型冠状病毒感染(无症状)，转入隔离病区与其母同病房隔离治疗。转入后给予对症治疗，未予药物干预。

6月18日患儿再次出现发热，体温38.6 ℃，无咳嗽咳痰，纳食正常，无腹泻，给予布洛芬对症处理后热可退。考虑患儿年龄小，未使用其他药物治疗。6月18日胸部CT示双肺未见明显异常(见图1)。6月19日白天患儿又复发热，15时体温最高39.5 ℃，口服布洛芬后热可退，但夜间又复发热，体温最高38.6 ℃，经专家组讨论后考虑给予中药联合阿比多尔治疗。

6月20日一诊：患儿入院第5天，晨7时体温37.2 ℃，11时体温38.2 ℃，再予布洛芬口服，午后查看患儿，症见暂无发热，咳嗽，咳少量痰，纳一般，无咽痒痛，大小便正常，舌淡红，苔薄白微腻，脉滑(见图2)。6月20日鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阳性(O/N CT：22.19/23.34)。中医诊断湿毒疫病(暑湿闭肺证)，西医诊断新冠肺炎(轻型)。中药以“清暑化湿解毒、宣肺平喘”为法，以新加香薷饮合止嗽散加减：金银花5 g，连翘5 g，白扁豆5 g，厚朴5 g，荷叶5 g，滑石5 g，淡竹叶5 g，淡豆豉5 g，桔梗5 g，前胡5 g，牛蒡子5 g，山楂5 g，炙甘草5 g，3剂免煎剂，开水50 mL冲服(加入50%葡萄糖注射液20 mL兑入，使用一次性注射器抽取分次喂服)，每日2次，饭后30 min服，并给予阿比多尔5 mg，每日2次口服。

服药过程中由于患儿每次服用阿比多尔均出现呕吐，进食剂量非常少。刚开始服中药时也有呕吐现象，但呕吐量相对较少，也嘱患儿母亲“能喂尽喂”“服多少算多少”。经治疗患儿6月21日出现2次低热，未服退热药可自行退热。6月21日复查胸部CT示双肺病毒性肺炎表现(见图1)。

6月23日二诊：患儿入院第8天咳嗽明显，咳白痰，夜间咳甚，暂无发热，无咽痛鼻塞流涕，纳尚可，大便稀烂，每日3～4行，小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉细滑(见图2)。6月23日鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阳性(O/N CT：25.99/25)。中药治疗调整为和解少阳、宣肺止咳，佐以健脾燥湿止泻，方以三拗汤合小柴胡汤加减：蜜麻黄3 g，苦杏仁5 g，紫菀5 g，地龙5 g，北柴胡10 g，黄芩5 g，法半夏3 g，葛根15 g，白前 5 g，青蒿5 g，桔梗5 g，苍术10 g，蝉蜕5 g，生麦芽15 g，紫苏叶5 g，炙甘草5 g，3剂免煎剂，服法同上。

6月26日三诊：患儿入院第11天咳嗽明显减轻，气管有痰音，6月23日至今未再发热，无咽痛鼻塞流涕，大便稀烂，每日1～2行，无水样便，舌淡红，苔薄黄，脉细滑(见图2)。6月25日复查胸部CT右上肺病灶稍有缩小，部分变实(见图1)，6月26日鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阳性(O/N CT：31.15/28.26)。守原方去地龙、蝉蜕，加陈皮5 g、鱼腥草10 g，3剂免煎剂，服法同上。

6月30日四诊：患儿入院第15天咳嗽较少，气管仍觉有痰音，较前改善无发热，纳可，大小便正常，舌淡红，苔薄白，脉细滑(见图2)。患儿开始不愿服中药，需分次喂服。目前病情稳定，调整中药，加强益气固表之效：蜜麻黄3 g，苦杏仁5 g，太子参10 g，陈皮5 g，柴胡10 g，黄芩5 g，法半夏5 g，茯苓10 g，白前 5 g，青蒿10 g，桔梗10 g，黄芪10 g，蝉蜕5 g，生麦芽15 g，紫苏叶5 g，炙甘草5 g，3剂免煎剂，服法同上。患儿服上药过程中，气管痰音消失，但出现颜面起皮疹，无瘙痒，服药2剂后嘱其停药，停药后皮疹可改善，考虑过敏反应可能。7月2日复查胸部CT示双肺病毒性感染灶明显吸收好转(见图1)。停药后未再予药物干预，7月17日2次鼻咽拭子新型冠状病毒核酸阴性予以出院。

注：2021年6月18日双肺未见明显异常；2021年6月21日双肺病毒性肺炎表现；2021年6月25日右上肺病灶稍有缩小，部分变实；2021年7月2日双肺病毒性感染灶明显吸收好转；CT-计算机断层扫描

注：2021年6月20日，舌淡红，苔薄白微腻；2021年6月23日，舌淡红，苔薄黄；2021年6月26日，舌淡红，苔薄黄；2021年6月30日，舌淡红，苔薄白。

2 讨论

本例患者为境外输入病例，经基因测序考虑为德尔塔(delta)新冠变异株。患儿症状相对较轻，但仍出现“发热、咳嗽、咳痰、腹泻”等症状，胸部影像学逐渐出现肺炎表现，符合新冠肺炎轻型诊断。在治疗方面，由于患儿年龄小，无较好的药物治疗手段，早期经对症退热治疗仍反复发热，在此基础上通过专家组讨论，决定采用中西医结合治疗。治疗过程中，虽用阿比多尔抗病毒治疗，但由于药物剂型和口感原因，患儿食入即吐，疗效不能保证。在整个中医诊治过程中，结合平时治疗小儿咳嗽经验，采用中药兑入冰糖或葡萄糖改善口感的方法使患儿愿意服用中药，类似于小儿止咳糖浆之意，并采取“能喝尽喝”的原则。一诊患儿仍有发热，出现咳嗽，时值夏至前2 d(6月20日)，高温酷暑，患儿南非入境多日，考虑暑湿与湿毒兼夹发病，结合中医疫病病因特点与三因制宜理论[4]，并通过研究得知金银花拥有16个潜在的抗SARS-CoV-2活性成分[5]，故使用新加香薷饮和银翘散、六一散加减以清暑利湿，解表透邪。重用金银花为君药以清热解表透邪，因当天中药房无香薷，故改予荷叶清暑利湿，并加前胡降气化痰止咳，山楂开胃消食，经治疗患儿发热逐渐消退。二诊发热已退，出现明显咳嗽、咯痰、腹泻，胸部CT提示新发双肺肺炎表现，此时考虑暑湿外邪已去，但湿浊疫毒仍在，侵犯肺胃，肺气失宣故咳嗽咯痰，湿浊困遏脾胃故腹泻。方药调整为三拗汤合小柴胡汤宣肺化痰，和解少阳，调畅三焦气机，并佐以苍术葛根以燥湿止泻。三诊患者咳嗽明显减轻，但家人仍可听到患儿气管有痰音，故仍守原方加陈皮化痰健脾，鱼腥草清热化痰。四诊患者诸症改善，考虑疫病进入恢复阶段，虽无明显咳嗽咳痰，继守原方加太子参、黄芪益气固本。服药后期患儿诸症尽除，颜面起皮疹，停药后可缓解，不排除药疹，患儿不愿再服药故停药至出院。

3 临证体会

3.1 结合小儿生理病理特点，坚持辨证论治

《温病条辨·解儿难》言：小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触”[6]，提出儿童为易感人群。《景岳全书·小儿则》又指出：“盖小儿之病非外感风寒，则内伤饮食，以至惊风吐泻及寒热疳痫之类不过数种，且脏器清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤，积痼痴顽者之比。[7]”小儿为纯阳之体，生机蓬勃，脏气清灵，多无痼疾，发病后恢复能力较强，易趋康复，这也体现在本次小儿感染新冠病毒后病情相对较轻，容易康复。本例病例诊治过程中强调中医辨证施治，早期结合季节及地域特点，施以清暑化湿、宣肺透邪解毒；中期以和解少阳，宣肺化痰止咳；后期以扶正固本，健脾益气化痰。治疗过程中始终顾护患儿脾胃，并坚持解毒抗疫原则，佐以青蒿、牛蒡子、苍术、连翘等化湿解毒。

3.2 改善中药口感，解决儿童服药困难问题

患儿年龄小，服药存在困难，包括中西药。前期使用阿比多尔，由于不是儿童剂型，患儿入口即吐，影响药效。故如何改善中药口感，使患儿能配合接受口服中药是本次治疗的重点问题。结合笔者多年治疗儿童呼吸系统疾病经验，由于儿童对西药及中成药糖浆剂型比较容易接受，故中药汤剂也可采取糖浆做法，通过加入冰糖、葡萄糖或白砂糖，改善中药苦味，使患儿愿意服用，并做到“能喝尽喝、喝多少算多少”，从而解决患儿服药困难问题，保证中药用量。

3.3 重视宣肺化痰，采取趴睡体位及拍背促进排痰

儿童尤其是婴幼儿，气管、支气管排痰功能尚未成熟，且无主动咳嗽排痰意识，不利于疾病治疗。在本次疫情中，所有患者均采取俯卧位排痰策略，“应趴尽趴”，而该患儿喜欢趴睡，故嘱其尽量多采用趴睡体位，并嘱患儿母亲加强拍背排痰。然而患儿仍难以和成人一样咳出痰液，故中药宣肺化痰作用显得尤为重要，以蜜麻黄、苦杏仁、紫苏叶、桔梗开宣肺气，化痰止咳，结合寒热虚实，佐以鱼腥草、黄芩清热化痰，苍术、陈皮、山楂健脾燥湿化痰，治疗后有效改善了患者的咳嗽咯痰症状，并促进其肺部炎症吸收。

3.4 全程顾护患儿脾胃

万密斋[8]在《育婴家秘·五脏证治总论》中指出，小儿"脾常不足，肾常虚"。由于小儿处于生长发育阶段，脾胃运化功能尚未健旺，饮食稍增则易出现运化失常，故脾常不足。纵观新冠肺炎整个发病过程，由于感受湿毒疫气多表现为湿邪特点，全程均可出现纳差、便溏、腹泻等湿邪困脾表现，由于小儿脾常不足，感受湿邪，脾先受困，脾阳不振，运化无权，水湿不化，“湿盛则濡泄”，故多见腹泻；而湿邪困遏三焦脾胃则易出现纳差、便溏表现。疾病早、中期适当腹泻及稀烂便，有助于湿浊邪毒从三焦、大肠而解。疾病后期，患者仍出现反复腹泻、纳差、疲乏等，此为胃气衰败表现，应重视顾护脾胃及避免过度使用抗病毒药物攻伐。因此，在新冠肺炎治疗时应结合小儿“脾常不足”“湿邪碍脾”等特点，重视“有胃气则生，无胃气则死”，治疗应避免使用过度攻伐药物，应全程辨证使用燥湿健脾、健脾开胃、醒脾理气、健脾益气等药物。

综上，新冠肺炎是目前危害人类健康的主要传染病，德尔塔株是新冠病毒其中的一个变异株，也是目前造成国内疫情多地陆续暴发的主要毒株。对于婴幼儿，由于年龄小，解决服药问题是关键；中医药早期干预，全程干预，能有效改善发热、咳嗽、咯痰、腹泻症状，有效促进肺部炎症吸收。治疗上始终坚持中医辨证论治，重视宣肺化痰原则，全程顾护患儿脾胃尤为重要。